重视护士给药环节加强对肿瘤患者的药学监护

ｗｗｗ．ｚｇｙｓ．０唱药学与・临床脂黄酮和查耳酮类补骨脂查耳酮、异补骨脂查耳酮、单萜烯酚衍生物补骨脂酚；尚含有树脂、脂肪油等。该药物制剂补骨脂注射液是按部颁标准采用醇提法制备而成。主要有效成分比较复杂。副作用为用约后偶见头晕、血ＪＫ升高。动物实验表明，其查耳酮（补骨脂乙素）ｎｆ扩张动物冠状ＩＩｆＬ管，还能加强动物心收缩力，对心肌氧消耗量增加小明娃，两例巾，补骨脂注射液一次２ｍｌ。卡介菌多糖核酸注射液一次１ｍｌ。分别肌肉注射，均为常规剂萤用药。首次用药后，不良反应症状明显。卡介菌多糖核酸注射液（ＢＣＧｐｏｌｙｓａｃｃｈａｒ／ｄｅａｎｄｎｕｃｌｅｉｃａｃｉｄｉｎｊｅｔｉｏｎ）是卡介苗菌体热酚乙醇提取物灭菌生理盐水溶液，其主要成分为多糖核酸等多种具有免疫活性的物质。此药未见其他小良反应。两例患者用药后，矩时间Ⅱ｝Ｊ出现心悸、头晕、精神兴奋症状，继而发现偏头痛，周身Ｈ：虚汗或｜ｌｆ；现恶心、呕吐现象。建议应用补骨脂注射液宜单独使用，不宜与其他注射剂同时使用。此２例同时应用卡介菌多糖核酸汴射液，但例２在第１次注射后第４大单独注射卡介菌多糖核酸注射液１叫，并末出现任何不良反应，故考虑此２例发生头晕、头痛、心悸、寒战、呕吐等不良反应是补骨脂注射液所致。

参考文献１江苏新医学院．中药大辞典［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社．１９８６．１１７７－１１７９（２００９—１０－２６收稿）

重视护士给药环节加强对肿瘤患者的药学监护罗恒李玉平刘明忠（同济大学附属上海市肺科医院药剂科上海２００４３３）

摘要目的：介绍药师在护士给药环节中开展药学监护的工作经验，以便交流。方法：结合护士在配药前核时、配药以及给药等环节中存在的具体问题，探讨如何通过培训和制备口袋备忘卡等方式协助护士为肿瘤患者合理给药。结果：药师主动参与护士给药环节的药学服务，促进了临床安全用药，提升了自身的职业地位。结论：临床药师要充分发挥药学专业优势，努力寻找工作切入点，主动融八临床治疗团队中。关键词临床药师；药学监护；备忘卡中图分类号：Ｒ９７文献标识码：Ａ文章编号：１００８－０４９Ｘ（２０１０）０３－０４１８－０３

给药环节是药物进入患者体内的最后关口，把好这一关口可以在一定程度上减少不良事件的发生。抗肿瘤药物的毒性大，安全范围窄，安全用药更为重要，住院肿瘤患者的给药过程主要由护上完成。笔者结合实际ｒ作中发现的问题分次对肿瘤科护十进行ｒ培训，并为』￡制备了口袋备忘卡，在加强肿瘤患者的药学监护中取得了一定成效，简单介绍如下。１培训内容

１．１配药前的准备工作１．１．１核对药品药品凋剂或医嘱错误在实际工作中时有发生，如果在给药之前能结合患者的情况钊。对性进行核对，将有助于发现错误。如氨磷汀（天地达）和香菇多糖（天地欣）都是肿瘤科常用药物，而且外观非常相似，Ｉｊｉ『者为放化疗时的细胞保护剂，如果患者当天不进行放化疗，但药物中有天地达，就要及时核对医嘱。实际工作中常见的错误主要出现在以卜．几种情况：①药品外观相似，如鸦胆子油和榄香烯乳；②通用名和商品名都相同，但规格不问，如吉四他滨有０．２和１．０两个规格；③商品名相似通用名相同，如泰素和特素，删是紫杉醇汴射液，仅仅生产厂家不问；④通用名相同商晶名小同，如日达仙和基泰，都是胸腺肽ｅｔｌ；⑤通用名相似，丰要是同类药物之间，如多柔比星、表柔比星和吡柔比星；⑥商品名相似通用名不同，如多西他赛（艾素）、伊市替康（艾力）和奥沙利铂（艾恒）。前面儿种情况主要出现在调剂错误中，后面两种情况也可以Ｈｊ现在医嘱错误中，而且发通讯作者：罗恒Ｔｅｌ：（０２１）６５１１５００６－３０８０Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｕｏｈ９７８＠ｙａｈｏｏ．ｃｎ乎穸？现这类医嘱错误难度大，需要核对人员熟悉每个药物的特点和常用配伍原则。１．１．２核对溶媒溶媒选择不当会导致溶解不佳、药物变性等现象，甚至导致疗效下降或产牛毒性反应等不良后果。如依托泊苷与葡萄糖注射液（（焉）混合会产生细微沉淀，须用０．９％氯化钠汴射液（ＮＳ）溶解；培美曲塞二钠，与含钙的溶液配伍后容易形成钙盐从而导致溶解度降低。常见的配伍禁忌多数都能为医生所掌握，但有两种情况容易混淆：同类药物的溶媒会明显不同，如砖铂和奥沙利铂町用５％ＧＳ，奈达铂却因不能和ｐＨ５以下的液体配伍，须使用ＮＳ为溶媒：同一药物不同剂型溶媒也町能不Ｉ川，如紫杉醇注射液可用ＮＳ或５％ＧＳ，而紫杉醇脂质体（力朴素）只能用５％ＧＳ溶解和稀释，否则脂质体会发生聚集。还有一种情况护士操作时容易忽视：有些药物溶解和稀释需采用不同的液体，如多两他赛汴射液直接用ＮＳ或５％ＧＳ稀释可能｜Ｌｆ｛现浑浊或沉淀，须加入定量争用溶媒使粘稠的液体溶解后再进一步稀释。药物溶媒的选择还包括溶媒量的确定，很多药物的说明书ｌ：对药物的溶解浓度和终浓度都有详细的规定，如古西他滨浓度大于４０ｍｇ・ｍｌ“可能会出现溶解不全，紫杉醇终浓度应为０．３～１．２ｍｇ・ｍｌ～。但也名ｆ药物并没有具体的规定，遇到这种情况药师ｎ，以根据药物性质和给药时长确定，如伊立替康说明书上强凋注射时间ｄｅ少于３０ｒａｉｎ不超过９０ｍｉｎ，对于没有化疗泵的患者，用２５０ｍｌ液体相对比较容易控制；氨磷汀要在１５ｍｉｎ内注射完，但注射速度太快义可引起低

万方数据中国药师２０１０年第１３卷第３期ＣｈｉｎａＰｈａ舯ａｃｉｓｔ２０１０，Ｖ０１．１３Ｎｏ．３

血压，为了便于控制给药速度，建议用１００ｍｌ的液体。这些情况约师一定要结合护上的实际操作过程恰当建议。１．１．３核对患者信息核对患者信息不仅町以发现一些不适合给药和极少数情况下因医生疏忽错ＪＦ医嘱的情况，还可以对一此特殊情况采取针对性的准备措施。如吉西他滨、紫杉醇等药物有放射增敏作用，放疗后至少ｌ周，最好４周后／ｌ‘可以使用；培美曲塞二钠使用前７ｄ起要预防性使用叶酸和ＶｉｔＢｍ如果发现患者尚未使用或使用量不足时，可以推迟化疗；与化疗间隔小足２４ｈ的患者医嘱巾要求注射粒细胞集落刺激因子（Ｇ—ＣＳＦ）者，要及时与医生联系确认，避免不必要的损失；对于过敏体质的患者如必须使用紫杉醇注射液ｎ，以采用分剂量配制的办法，先给小剂昔，如果患者无严重的不良反应再补足剩余的药物。机体影响药物的闶素非常多，核对者要能根据陕嘱药物的特点针对性进行核对。１．１．４确定给药顺序已经证实许多化疗方案呈顺序依赖性，即同样的药物组合按不同顺序给药，ｎｒ有不同疗效。氨甲蝶呤与氟尿嘧啶合用，应该先给氨甲蝶呤４～６ｈ后冉给氟尿嘧啶，若顺序相反疗效明显降低；先给予顺铂之后再使用紫杉醇比相反顺序给药的骨髓抑制更为严重；治疗开始时静脉尚未拐ｉ伤，结构稳定，耐受刺激能力强，应先给组织刺激性强的药物。需要注意的是，同一药物在小同的给药方案中给药顺序会有所不同，如多西他赛与顺铂联用时宜先用多西他赛，与蒽环类合用时应先用蒽环类…。另外一些辅助药物与化疗药物之间也有一定的顺序和时限要求，如氨磷汀要在化疗前３０ｍｉｎ内使用才有效。１．１．５确定给药时辰时辰药理学的研究结果提示，同一药物相同剂馈给约时辰不Ｉ司，作用也不同，这些差异与生物节律有密切关系。肿瘤细胞１０时生长最旺盛，第二牛长高峰在２２—２３时，ｆｆｉｉ正常细胞在１６时牛长最快，阒此理论上ｌＯ时或２２～２３时进行化疗对肿瘤细胞的杀伤力最高，而对正常细胞的损伤最低。另外抗肿瘤药物的代谢动力学特点、毒性和抗肿瘤活性以及人体耐受性也有一定节律性∞Ｊ，确定药物给药时辰时要综合考虑，力争把药物安排在对正常细胞毒性最小而疗效最佳的时间段内使用，如氟尿嘧啶代谢限速酶的活性从午夜到早上１０点之间较其他ｎＣｆ日Ｊ增加４０％，而此时进入Ｓ期的骨髓、小肠、皮肤及几腔黏膜细胞处于低谷，在此时间段给药人体的耐受性最佳¨１；还原型谷胱甘肽能逆转铂类药物的细胞毒性，其分泌高峰期在下午，宜采用１６时为高峰和中间点的连续１２ｈ正弦曲线形式给药ＭＪ。目前研究已经发现有３０多种抗肿瘤药物的作用随ｔ－ｔ周期节律改变，并且已经有利用时辰化疗治疗大肠癌、非小细胞肺癌、胃癌、以及妇科肿瘤等获益的经验”１。药师应在相关研究基础上结合循ｉｉｔ医学的结果恰当建议于临床。１．１．６确定保存条件末配制药物的保存条件，说明书上都已注明，但需要注意的是相同药物生产厂家不同，保存条件也有所不问，如同是胸腺肽ｄｌ，迈普新仅要求阴凉处保存，日达仙和基泰则明确要求２～８ｏＣ避光保存；同一药物不同剂型保存条件也不同，如紫杉醇注射液２５ｑｃ以下避光，而紫杉醇脂质体需２～８ｏＣ避光。化疗药物宜现配现用，但是临床Ｈ丸行起来往往有一定的困难，尤其是对有静配中心的医院。在这种情况Ｆ，至少要保证部分性质不稳定的药物。如氮芥溶解后５～８ｍｉｎ即氧化失效，应在输液穿刺成功后配药；多柔比星、依托泊苷等需溶解后立即使用，柔红霉素、丝裂霉素等溶解后１ｈ内输完，这些药物要确保现配现用。对于容许配制后适当保存的药物，如做不到现配现用的话要严格把握保存时间和保存条件，如吉西他滨稀释后室温可保存２４ｈ，但冷藏易结晶析ｆｆ；。１．１．７确定给药装置选择适宜的输液装置有时候也非常重要，如通过带有小超过０．２２Ｉｘｍ过滤膜的输液器滴注可以减少紫杉醇的过敏反应。强刺激性药物静脉输注时加用化疗专用的精密过滤输液器（其滤孔径为３ｕ肌）旧Ｊ，能明显减少静脉炎等小良反应的发生率。，所有药物郁应该避免阳光直射，但如顺铂、卡铂、羟茸树碱等须严格避光的药物输注时应保证输液瓶避光并使用避光皮条。１．２药物的配制药物的理化性质和制剂学特点常对药物的溶解方法和过程有特殊的要求。如铂类制剂配制过程不能接触含铝的针头或器皿；多柔比星速溶针剂，瓶内为负压，操作时要格外小心，不能剧烈振摇和倒转小瓶，以免形成气雾伤及配制人员；而紫杉醇脂质体（力朴素）充分溶解却需要振荡器振摇；多两他赛注射液为粘稠液体，配制前要先放置５ｒａｉｎ以减少其粘壁，然后加入定量（２０ｍｇ／１．５ｍｉ）的专用溶媒，反复缓慢倒置混合４５ｓ以上，过分振摇会产生大量泡沫或分层现象，溶解后窒温放置５ｍｉｎ，确认澄明后再进一步稀释。提醒注意：同是多两他赛，艾素、泰索帝每个规格所配备的溶媒量是正好的，须伞部加入，而斯曲帝２０ｍｇ配备的溶媒为６ｍｌ，

只能加１．５ＩＩｌｌ。需要强调的是由于“死容积”的预处理、缓冲容量以及溶解度等问题，初步溶解时一定要按照说明Ｉ：的定量关系执ｉｊ。１．３给药过程

１．３．１给药的方法和时长化疗药物输注的时间影响因素很多，护十常习惯性调节一个速度，这给安全有效用药带来很大的隐患。为ｒ降低给药部位反应和静脉炎的发生率，对强刺激性如长春碱类应溶丁少鼍溶媒短时间（１０—１５ｒａｉｎ）内给药，而且给药ｆｊ｛『预通皿管确保无渗漏，给药后要继续冲洗局部Ｊ『Ｉ【管，并尽量选用中心静脉或大静脉，尤其是近期已经接受过化疗的患者；氨磷汀注射过程町以出现低血压，需采用卧伉给药；依托泊骨快速注射叮导致血压骤降、喉头痉挛等严重的不良反应，注射时间要大于３０ｍｉｎ。从疗效考虑对于性质不稳定的药物要快速汴射；对于性质相对稳定的药物要结合其作用性质和药物代谢动力学特点来制订给药时长，如抗代谢药物尤其是半衰期短的药物，具有时间依赖性，需缓慢静滴４～８ｈ以上。氟尿嘧啶半衰期仅１０～２０ｍｉｎ，推荐滴注时Ｉ’甘Ｊ大于６～８ｈ，或２４ｈ维持。有时候制剂因素也影响注射时『日Ｊ，紫杉醇注射液使朋了特殊的溶媒，力朴素采用ｒ脂质体包裹，这螳剂型要严格控制滴速，二者滴注时间郁宜在３—５ｈ。需要提醒注意的是同类药物的输注时『日Ｊ也町能相差较大：长春新碱宜溶于少量溶媒快速滴注，长春地辛需缓慢静滴６～１２ｈ。