女性生殖道恶性肿瘤的筛查主要内容

女性生殖道恶性肿瘤的筛查主要内容
女性生殖道恶性肿瘤主要有子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、子宫肉瘤、
滋养细胞肿瘤、外阴癌。目前可筛查的主要是子宫颈癌和子宫内膜癌。

宫颈癌筛查是女性恶性肿瘤筛查的重点，至今已经历了半个多世纪，
目前已达成熟的阶段。

女性生殖道常见症状有出血、排液、包块、下腹痛。这些症状有不同的疾
病和不同的表现，比如炎症、内分泌的改变和肿瘤等。但每一种疾病的表
现，是有共同点的。

在妇产科，可筛查疾病的共同特点：被筛查的疾病是危害健康的重大
疾病；疾病具有临床症状发生前阶段；很好的了解该疾病的自然史；有公
认的筛查实验；筛查实验被实验者所接受；在临床症状发生前进行诊断和
治疗，其结局由于症状出现后的诊疗；发病率/死亡率的减少超过筛查假阳
性结果所造成的损害；在可接受的风险范围内筛查实验能够使患者获益。

女性生殖道恶性肿瘤主要有子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、子宫肉
瘤、滋养细胞肿瘤、外阴癌。目前可筛查的主要是子宫颈癌和子宫内膜癌。

子宫颈癌筛查的可行性
子宫颈癌是危害女性健康的重大疾病，具有临床症状发生前阶段——
CIN。已经很好的了解该疾病的自然史——从HPV感染至CIN发展到宫
颈癌需较长时间。有公认的筛查经验，筛查实验为大家所接受。在临床症
状发生前进行诊断和治疗，其结局优于症状出现后的诊疗。在日本有一个
40多万人进行宫颈癌筛查的资料，结果显示，筛查出来的患者就诊后治疗
的癌症，五年生存率明显高于没有进行过筛查，而是患者出现症状后到医
院进行检查和治疗的癌症。

子宫颈癌三阶梯的筛查：HPV+细胞学→初筛
阴道镜→助诊
组织学→确诊（金标准）。
需要注意的是，筛查并不是诊断，筛查是在正常人群中发现可能异常
的人群。单纯宫颈癌细胞学的筛查，准确率大概70%。

近些年，关于HPV是宫颈癌发病原因的理论已经得到证实，所以现
在在筛查中，HPV和细胞学同时进行筛查，效果会好很多。

阴道镜检查的指征有，宫颈涂片细胞学异常。临床异常症状，包括接
触性出血，排液等，或宫颈肉眼观或触诊异常。随访、追踪治疗效果。外
阴、阴道疾患、特定人群等。HPV16、18型分型检测如果阳性，应该直
接进行阴道镜的检测，因为这两型HPV病毒型，对于宫颈的侵袭力是比
较强的，比较容易造成宫颈癌。

阴道镜检查有以下注意事项：阴道检查是助诊断，非确诊的检查方式。
是否满意得看全转换区。活检取材应在醋白试验和碘试验阳性区。取材应
足够深，多单取材。不满意的阴道镜检查，鳞柱交界看不见，可发生在创
伤、感染或萎缩情况下，影响充分评估阴道镜。这种情况要行宫颈管搔刮
ECC。

阴道镜检查有也局限性，因为不能看到宫颈管内的病变及间质有无浸
润。每个人对阴道镜图像的理解、评价存在主观性，影响活检部位的选择
和处理病人。需要培养有素的操作医师来做阴道镜的检查，不能用于门诊
常规检查和普查。

经过半个多世纪的努力人类对宫颈癌的认识大大提高，懂得了宫颈癌
是感染性的癌症，90%以上宫颈癌前是炎症，但是少数情况下可能与此没
有关系。有60-70% 的细胞学准确性筛查，已经使宫颈的浸润癌下降了
90%。对CIN的认识使大多数女性保留了生育功能。HPV疫苗的出现为
防治肿瘤成为可能。HPV16.18型疫苗，可以把致病性最强两种亚型肿瘤
控制住，但是高危亚型中还有其他型。随着科技的发展，技术的进步，HPV
分流技术的出现，将会对CIN2、3的治疗起到非常好的分流作用。比如
说现在E6、E7的基因检测，二者是致癌基因，如果年轻女性二者为阴性，
则不用考虑做手术。L1蛋白表现的局部免疫功能的情况，若是L1蛋白阳
性，也不需要考虑手术。随着技术的进步，我们将来宫颈癌尤其是CIN高
等级病变的分流问题，将得到解决。

子宫内膜癌的筛查
内膜癌已成为危害女性健康的重大疾病，疾病具有临床症状发生前阶
段——EIN。而且人们已经很好的了解该疾病的自然史，已具有很好的筛
查条件：取材器、子宫内膜细胞学诊断系统。筛查方法已经逐渐为大家所
接受。

我国子宫内膜癌的流行病学特征有以下这些表现：
我国最早发生内膜癌的年龄是15岁，40岁后发病率上升较快，在
65-70岁达到发病高峰。95%的病人发生在45岁以后。

我国近年来子宫内膜癌发病率在逐渐上升，虽然09年有下降，但是
近期仍然是处于上升趋势。内膜癌的死亡率略有上升。我国内膜癌的发病
情况，在零几年的时候出现了很高的高峰，近年来逐渐下降，内膜癌的死
亡率也是在逐渐上升。
根据2012年北京市统计的女性高发肿瘤情况来看，前三位分别是乳
腺癌、肺癌、结直肠癌，排第四位的是子宫体癌即子宫内膜癌。2013年
的统计，子宫内膜癌后退一位，取代其的是甲状腺癌。位列前几位的癌症
与环境的污染和内分泌的紊乱等都是有关系的。由此可见，在发达地区，
内膜癌的发病情况是非常高的，上海也是如此，在女性生殖道恶性肿瘤中，
内膜癌是第一高发。

子宫内膜癌的高危因素：内膜癌的高危人群不断扩大，与高血压、肥
胖、糖尿病等都是有关系的。另外还与年龄有关，尤其是在绝经前后。除
此以外绝经后女性寿命延长，以及缺乏对无症状人群的筛查，使其发病率
呈上升趋势。其他高危因素还有遗传因素，接触毒物，放射等，都是有意
义的。

北大医院通过十年的研究，确定了筛查方案，及筛查对象。确定在经
济发达的地区，从40岁以上的女性开始进行筛查。因为内膜癌的发病在
45岁以上，但是前几年会是处于EIN即癌前病变状态，所以主张在发达
地区40岁以后开始筛查。但是在农村主张45岁以后开始筛查，甚至贫困
地区可以不筛查。绝大多是患者早期并无症状，5%发生于40岁以下女性，
这样的做法可以很好的掌握95%40-50岁以上年龄女性的筛查情况。从社
会经济学效益来讲这种做法也是非常好的。

对比子宫颈癌和子宫内膜癌年龄组的发病率来看，子宫内膜癌发病在
相对集中的年龄阶段，所以子宫内膜癌的筛查非常有意义的地方就在于要
比宫颈癌是筛查的社会经济学效益要好很多。
子宫内膜癌的筛查有多种手段，在细胞学筛查之前有阴道B超检查、
分段诊刮后病理确诊、宫腔镜等。但是筛查是手段要注意在能够筛查的场
合方便实施，所以我们提出ECT细胞学的检查，具有简单易操作、痛苦小、
方便、经济快捷、安全性高等优点，容易被患者及被筛查对象所接受。

对比诊刮、活检、阴道超声、宫腔镜和ECT，盲目的诊刮和活检，通
过国内外文献统计和报道，准确率只有60%左右。阴道超声敏感性非常好，
但是准确率特别低。宫腔镜下的活检目前认为还是诊断的金标准。ECT的
优点上述已经提到，其准确性可以达到88.2%。

子宫内膜癌筛查策略
筛查对象：经济发达地区40岁以上女性开始进行筛查。在经济欠发
达和农村，45岁以上女性开始进行筛查。对40岁以上无症状人群进行筛
查，具有更好的社会经济学效益。

筛查存在发生子宫内膜癌的高危因素人群：
内源性雌激素增加：PCOS，无排卵性功血，功能性卵巢肿瘤；
外源性雌激素增加：乳癌术后三苯氧胺治疗，使用乙烯雌酚的女性；
糖尿病：II型糖尿病；
肥胖：体重指数（BMI）≥25；
高血压：与肥胖、糖尿病形成恶性循环；
遗传因素：一级亲属癌症，HNPCC;
其他：毒物放射性接触史，吸烟史。
筛查症状：异常阴道流血或阴道排液。绝经后阴道流血或是阴道排液，长
期不规则阴道出血。与子宫肌瘤相比较，子宫肌瘤出血是量多，有来有止，
而内膜癌出血是淋漓出血，有来无止。B超检查提示子宫内膜增厚。绝经
前女性内膜增厚≥20mm，绝经后女性内膜增厚＞4mm，而且B超显示有
血流存在，要考虑可能存在异常问题，一定要进行筛查或是直接过宫腔镜
下诊刮。

子宫内膜癌三阶梯检查方法
细胞学涂片：40岁以上肥胖女性，高危人群，有症状人群的筛查，内膜病
变患者术后随访。
宫腔镜检查：帮助有效取材，帮助诊刮，助诊。
分段诊刮：采集组织标本，获得病理学证据，确诊。
细胞学取样主张直接取样，取材过程：消毒阴道上1/3和宫颈，将
细胞采集器在外套保护下缓缓送入宫底，回缩外套管，暴露采集环。顺时
针方向转动10周，回纳采集环，退出宫颈。读片有两种方法，一种是传
统的巴氏涂片，另外一种是液基细胞。

子宫内膜细胞学诊断标准，分级评价，分为以下四级：
未见上皮内病变和恶性细胞：增殖期、分泌期、萎缩期、使用药物改变。
良性病变：子宫内膜炎，子宫内膜息肉，子宫内膜增殖症。
非典型子宫内膜细胞：
子宫内膜癌：子宫内膜样腺癌，浆液性腺癌，粘液性腺癌，透明细胞癌。
注意上述后两型是需要刮宫的。
随着子宫内膜细胞学取材技术的进步，宫内膜病变细胞学诊断标准的
建立以及人们对于宫内膜癌早期检测重要性的逐步认识，细胞学将成为筛
查宫内膜癌以及癌前病变的首先方法，将为降低其发病率和死亡率做出贡
献。
卵巢癌筛查的展望：卵巢癌筛查目前还没很好很满意的筛查方法，不
推荐进行CA125联合阴道超声的卵巢癌筛查，二者联合筛查是否能降低
卵巢癌的死亡率需等待实验的最后结果。HE4的出现给人以希望，但目的
还没有达到，更多的人需要为之努力奋斗。

21世纪攻克癌症的策略之一是在无症状人群中进行筛查一发现癌前
病变和早期症状，从而达到早期诊断、早期治疗的目的。