太平附加意外伤害医疗保险2009条款

太平附加意外伤害医疗保险2009条款

（2010年1月呈报中国保险监督管理委员会备案）

特别提示

感谢您选择了太平人寿保险有限公司。

为了方便您更好地理解保险条款，我们提供了以下常用的基本名词释义。

基本名词释义：

投保人:是指与保险公司订立保险合同的人，按照保险合同负有支付保险费的义务。在本附加合同中以“您”代称。

被保险人:在人身保险合同中是指人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。

投保人也可以为自己投保，成为被保险人。

受益人:是指人身保险合同中，由被保险人或者投保人指定的，享有保险金请求权的人。

您应当特别注意的事项：

在部分情况下，我们不承担保险责任................................第五条 本产品适用补偿原则，请您留意....................................第六条 解除保险合同会给您造成一定的损失，请您慎重决策................第十三条

此外，在您阅读本条款正文之前，请先浏览一下目录，以便对条款结构有一个大致的了解。本条款中的每一部分都关乎到您的切身利益，请务必逐条仔细阅读并

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．．．．．．．．．．关注注释内容

第1页，共7页

目录

第一部分您（投保人）与我们（太平人寿保险有限公司）的合同 (3)

第一条保险合同的构成 (3)

第二条投保范围 (3)

第二部分我们提供哪些保障利益 (3)

第三条基本保险金额 (3)

第四条保险责任 (3)

第五条责任免除 (3)

第六条补偿性原则对保险责任的限制 (4)

第七条保险合同成立与生效 (4)

第三部分如何交纳保险费 (5)

第八条保险费的交纳 (5)

第九条续保 (5)

第四部分如何申请保险金 (5)

第十条受益人 (5)

第十一条诉讼时效 (5)

第十二条保险金申请 (5)

第五部分您还享有哪些权益 (6)

第十三条您解除合同的手续及风险 (6)

第六部分您必须了解的其它事项 (6)

第十四条保险合同的终止 (6)

附表一：现金价值表 (7)

附表二：太平附加意外伤害医疗保险2009费率表 (7)

太平附加意外伤害医疗保险2009，第2页，共7页

第一部分 您（投保人）与我们（太平人寿保险有限公司）的合同

第一条 保险合同的构成

本附加合同依您的申请，可附加于我们提供的主合同之上，经我们审核同意，并在保险单或批注中列明后生效。

主合同的条款中与本附加合同相关的部分均为本附加合同的构成部分。如果主合同与本附加合同的条款内容互有冲突，则以本附加合同为准。

第二条 投保范围

本附加合同接受的被保险人的投保年龄为18周岁1至60周岁。

第二部分 我们提供哪些保障利益

第三条 基本保险金额

本附加合同的基本保险金额由您和我们约定，并在保险单或批注上列明，如果该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。

第四条 保险责任

意外伤害医药费保险金

在本附加合同保险期间2内且本附加合同有效，如果被保险人因遭受意外伤害事故3，且自事故发生之日起180天内经医院4进行必要治疗，我们按已支出的、必须且合理的实际医药费用5给付意外伤害医药费保险金。

如果被保险人在申请该次意外伤害医药费保险金之前已经通过社会医疗保险6取得针对该次意外伤害医药费的补偿，我们对该次意外伤害医药费的已支出的、必须且合理的实际费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按100%进行给付。

如果被保险人在申请该次意外伤害医药费保险金之前没有通过社会医疗保险取得针对该次意外伤害医药费的补偿，我们对该次意外伤害医药费的已支出的、必须且合理的实际费用按80%进行给付。

同一意外事故的最高医药费给付，最高以本附加合同的基本保险金额为限。

本项责任适用“补偿性原则对保险责任的限制”的规定。

第五条 责任免除

因下列情形之一导致被保险人接受医院治疗的，我们不承担保险责任，但本附加合同仍然有效。

一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

1周岁：指按照身份证、户口簿、护照、军人证等有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄。

2保险期间：指保险合同期间，自本附加合同生效日起至合同约定终止时止，并在保险单上载明。

3意外伤害事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

4医院：国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院，但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供24小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。

5实际医药费用：给付范围包括：手术费、住院费、药费、检查费、治疗费、诊疗费、化验费、护理费等在医院内支出的费用。除合同另有规定外，按当地现行公费医疗或社会医疗保险标准执行。

6社会医疗保险：各省市城镇职工基本医疗保险办法和各省市城镇职工地方附加医疗保险办法规定的医疗保险，包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。其中各省市城镇职工基本医疗保险办法是指各省市人民政府令发布的为保障职工基本医疗需求制定的管理办法。

二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、在任何情况下自伤或自虐；从事或参与恐怖主义

活动、邪教组织活动；

三、被保险人在任何情况下自杀；

四、被保险人醉酒7或主动吸食或注射毒品8，未遵医嘱使用处方药物9或未按照说明书所示的内容使用非处方

药物；

五、被保险人酒后驾驶10，无合法有效驾驶证驾驶11，或驾驶无有效行驶证12的机动车；

六、被保险人因精神错乱或失常、流产或分娩、猝死13；医疗事故；

七、细菌或病毒感染（但因意外伤害致有伤口，且伤口发生感染者除外）；

八、被保险人从事或参与潜水14、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、跳伞、攀岩运动15、探险活动16、武术比赛17、

摔跤比赛、特技表演18、赛马、赛车、各种车辆表演、车辆竞赛或练习、驾驶卡丁车等等高风险运动；

九、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病19；

十、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

十一、 核爆炸、核辐射或核污染；

十二、牙齿修复、牙齿整形或视力矫正；

十三、一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗；

十四、美容手术、整形手术，或先天性疾病、先天性畸形。

第六条 补偿性原则对保险责任的限制

如果被保险人按政府的规定取得补偿，或从任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，我们仅对实际住院费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按第四条所述方式承担给付责任。

第七条 保险合同成立与生效

您提出保险申请、我们同意承保，本附加合同成立。

7醉酒：指血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100ml。

8毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

9处方药物：是指必须凭执业医师处方才可调配、购买和使用的药品。

10酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

11无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

12无有效行驶证：指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

13猝死：指6小时内非外因意外、突然发生的死亡。

14潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

15攀岩运动：指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等的运动。

16探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去性命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

17武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

18特技表演：指从事马术、杂技、驯兽、飞车等特殊技能的表演。

19感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。