2018年某医院医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案1
医疗机构如何落实和监督十八项医疗核心制度的执行
医疗机构如何落实和监督十八项医疗核心制度的执行在医疗领域，为了保障患者的权益，提高医疗服务的质量和安全性，各级医疗机构必须严格落实和监督执行十八项医疗核心制度。
本文将就医疗机构如何落实和监督这些核心制度的有效执行进行探讨。
一、医院管理制度医院管理制度的完善对于医疗机构的正常运转至关重要。
医疗机构应建立健全内部管理制度，包括人事、财务、采购等方面的规范。
在人事管理方面，医院应明确责任分工，确保每个岗位的职能明确，人员配置合理。
同时，医院还应设立监察部门，加强对各项制度的监督检查，确保执行制度的严密性。
二、医疗质量管理制度医疗质量管理是医疗机构执行核心制度的重要方面。
医疗机构应建立健全治安保卫制度，确保医院内部与外部环境的安全。
医疗机构还应积极引进外部医疗专家，开展医院内部质量评估，不断改进医疗服务质量。
医疗机构还应建立不良事件报告制度，及时报告和处理医疗事故，保障患者权益。
三、医疗费用管理制度医疗费用管理是医疗机构落实十八项医疗核心制度的重要内容。
医疗机构应建立健全医疗费用管理制度，确保医院内部医疗费用的合理性和透明度。
医院应对医疗费用进行分类管理，提高药品和检查费用的收费准确性。
医务人员要严格执行医疗收费政策，不得以索贿等方式牟取私利。
四、医疗技术标准化管理制度医疗技术标准化管理是医疗机构执行核心制度的基础。
医疗机构应建立健全医疗技术标准化管理制度，确保医疗技术操作规范、安全有效。
医院要制定并完善各项医疗技术操作规范和流程，确保医务人员遵循规范操作，减少医疗事故的发生。
五、药品管理制度药品管理是医疗机构落实核心制度的重要环节。
医疗机构应加强药品采购和存储管理，确保药品质量安全，防止假冒伪劣药品的流入。
医务人员要严格执行用药规范，遵循合理用药原则，同时加强药品的临床监测和疗效评估。
六、患者隐私保护制度患者隐私保护是医疗机构落实核心制度的重要内容。
医疗机构应建立健全患者隐私保护制度，确保患者个人信息的安全。
医疗质量安全核心制度要点范文(三篇)
医疗质量安全核心制度要点范文医疗质量安全是医疗机构及医务人员应当重视和关注的重要问题，为此，建立健全医疗质量安全核心制度是非常必要的。
下面是医疗质量安全核心制度的要点范本。
一、医疗质量安全目标制度1.确立医疗质量安全目标：明确医疗质量安全是医疗机构的首要任务，确保患者生命、健康安全，提高医疗服务质量水平。
2.制定医疗质量安全指标：根据国家相关法律法规和行业标准要求，制订医疗质量安全指标，对医疗质量进行全面、准确的评估和监控。
3.监测医疗质量安全风险：建立医疗质量安全风险监测体系，及时发现和处理医疗事故隐患，防止重大医疗质量安全事件的发生。
二、医疗质量安全管理制度1.建立完善的质量管理体系：建立医院质量管理委员会，明确质量管理的职责和权限，制定相关规章制度，推动医疗质量安全管理的落实。
2.加强医疗质量安全培训：建立医务人员持续教育制度，加强医疗质量安全相关知识的培训，提高医务人员的专业素质和医疗质量安全意识。
3.规范医疗流程和操作规程：制定医疗质量安全相关的工作程序和操作规程，明确医务人员工作职责和操作要求，确保医疗过程的标准化和统一性。
三、医疗质量安全责任制度1.医院领导职责：医院领导要高度重视医疗质量安全工作，确立医疗质量安全是医院的最高责任和义务，推动医疗质量安全工作的全面落实。
2.医疗质量安全责任落实：建立明确的医疗质量安全责任制度，明确医疗机构和医务人员的医疗质量安全责任，加强责任落实和考核。
3.建立医疗质量安全监督机制：建立医疗质量安全监督机制，加强对医疗机构的监督和检查，及时发现和纠正医疗质量安全问题。
四、医疗质量安全信息管理制度1.医疗质量安全信息收集：建立医疗质量安全信息的收集和报告制度，及时了解医疗质量安全的情况，为改进医疗质量提供依据。
2.医疗质量安全信息分析：对收集到的医疗质量安全信息进行分析和评估，发现问题和不良趋势，提出改进建议，为医务人员提供指导。
3.医疗质量安全信息反馈：根据医疗质量安全信息，及时向医务人员反馈医疗质量情况，倡导医务人员共同改进医疗质量。
医疗质量安全核心制度实施细则(试行)
医疗质量安全核心制度实施细则（试行）医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
为进一步提高全省医疗质量管理水平，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》，结合医疗机构质量安全工作实际，对18项医疗质量安全核心制度进行进一步细化和规范，制定本实施细则。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
（三）首诊负责制度实施细则1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查，作出初步诊断和处理，并做好病历记录。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗同时，及时邀请上级医师或相关科室医师会诊。
3.诊断为非本科疾患，应及时邀请相关科室会诊，同意接收后，及时转入其他科室诊疗。
4.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，不得以任何理由拒绝对患者救治，延误抢救时机。
5.涉及多科室的危重患者，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，首诊科室、首诊医师和相关科室必须严格执行急危重症患者抢救制度，协同抢救，并做好病历记录。
6.首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前原则上不得转院。
危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
如因医院床位、设备和技术条件限制需转院治疗者，应由主治医师及以上人员亲自查看患者，决定是否可以转院。
医疗质量安全18项核心制度
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度.根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共 18 项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度(一)定义指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或者由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
(二)基本要求1。
明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体.2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3。
首诊医师应当做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4。
非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或者其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度(一)定义指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度.(二)基本要求1。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或者副主任医师-主治医师—住院医师.2。
遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3。
医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限.4。
医疗机构应当严格明确查房周期.工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次.术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。
5。
医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程.6。
开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度(一)定义会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或者本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或者提供诊疗服务的活动.规范会诊行为的制度称为会诊制度。
(二)基本要求1。
按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊.机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
医疗安全18项核心制度(2018年度)
医疗安全十八项核心制度目录（1)首诊医师负责制度.（2）三级医师查房制度。
（3)疑难病例讨论制度。
（4)会诊制度。
(5）急危重患者抢救制度。
(6)手术分级分类管理制度。
（7）术前讨论制度。
（8）死亡病例讨论制度。
(9）查对制度.(10）病历书写与管理制度。
（11)值班与交接班制度.（12)分级护理制度。
(13)新技术和新项目准入制度.(14)危急值报告制度.（15)抗菌药物分级管理制度。
(16）手术安全核查制度。
（17）临床用血审核制度。
（18)信息安全管理制度.一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责.二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救.如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊.危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝.二、三级医师查房制度查房实行正（副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。
危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录,一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料,作好充分准备,以提高查房质量。
医疗核心制度督查质控方案
医疗核心制度督查质控方案一、督查目的通过定期对医疗核心制度的执行情况进行督查，确保医院医疗质量与安全，提高医疗服务水平，保障患者就医权益。
二、督查内容1. 核心制度落实情况：包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度等核心制度的执行情况。
2. 医疗文书书写规范：重点检查病历书写是否规范、及时、完整，处方书写是否符合要求等。
3. 医疗流程执行情况：检查医疗流程是否合理、规范，包括门诊流程、急诊流程、住院流程等。
4. 医疗安全防范措施：检查医院感染控制、医疗废物处理等安全防范措施是否得当。
5. 医疗质量持续改进：对医疗质量数据进行分析，针对存在问题提出改进措施并监督实施。
三、督查方法1. 现场督查：组织专家组进行现场督查，包括对医疗现场的实地考察、与医护人员交流了解情况等。
2. 抽查病历：随机抽取一定数量的病历进行查阅，评估医疗质量水平。
3. 调查问卷：针对医护人员和患者发放调查问卷，了解核心制度执行情况和满意度。
4. 数据分析：对医疗质量数据进行定期收集、整理、分析和反馈，发现存在的问题并采取改进措施。
四、督查时间与频次1. 每季度进行一次全面的医疗核心制度督查。
2. 根据实际情况不定期进行专项督查或抽查。
3. 在特殊情况下，如重大医疗事件或接到投诉举报时，进行专项调查。
五、督查结果处理与反馈1. 将督查结果及时反馈给相关科室和医护人员，针对存在的问题提出整改意见。
2. 对违反医疗核心制度的科室或个人进行相应处理，视情节轻重给予警告、罚款、暂停执业等处罚。
3. 将督查结果与科室绩效和医护人员个人考核挂钩，促进医疗质量的持续改进。
4. 对督查过程中发现的优秀做法和经验进行总结推广，促进全院医疗质量的共同提升。
十八项医疗质量安全核心制度要点解读与落实
临床医生
医技人员
护理人员
行政人员
后期人员
医院
25Biblioteka 1、首诊负责制度要点的要点：医疗活动连续性 医疗活动要体现公益性和社会责任性
患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构 内所有医务人员的行为，并在医疗记录上可追溯
只要有医师接诊，其医疗服务--相对于患者而言，必须是连续的主要表现在： （1）对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同（或监护）或/及 陪同转运，并积极抢救，不受其是否括号等限制； （2）对于普通患者，应当有医疗记录来体现在患者身上实施的医疗行为是连 续的
认可了当前存在的多种临床运行的医疗团队的合规性
31
2、三级查房制度
明确医师的医疗行为权限
➢ 医疗行为决策权限包括但不限于诊疗方案的制定与确认（动脑） ➢ 医疗行为实施权限包括但不限于处方权、特殊药品处方权、会诊权、手术
（含介入、内镜下手术）、麻醉等高风险操作的实施权等（动手）
➢ 门诊和急诊医师：其应该具备有门诊、急诊流程中诊疗的决策权和实施权 ➢ 住院病区的医师：患者诊疗的决策权和实施权往往是分离的
十八项医疗质量安全核心 制度要点解读与落实
1
2
01
核心制度要点的要点
02
如何落实核心制度思考
3
医疗质量安全核心制度定义 医疗机构及其医务人员 在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度
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18项医疗质量安全核心制度涉及范围
2018年最新修订十八项医疗质量安全核心制度
一、首诊负责制度（一）目的保证诊疗工作及时性、连续性、有效性、安全性，提高医疗质量。
（二）适用范围全院各临床科室、执业医师。
（三）定义首诊负责制度：是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
∙（四）基本要求∙、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
∙、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
∙、首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
∙、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
∙（五）内容、原则（ ）首诊医师不得以任何理由拒绝诊治就诊者。
（ ）首诊医师在处理患者，特别是急、危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
（ ）首诊医师下班前，应与接班医师交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
、门诊：（ ）接诊：首诊医师对门诊患者进行病情评估，完成门诊病历。
（ ）诊断明确的患者：按照诊疗常规及进治疗。
（ ）诊断尚不明确的患者：请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后给予进一步治疗或及时转有关科室治疗。
（ ）诊断为非本科疾病患者：与患者沟通，转诊至对应科室就诊。
（ ）涉及多学科疾病的患者：申请全院多学科会诊，具体参见《全院多学科会诊制度》。
（ ）转诊患者：按照《转院、转诊制度》转诊。
（ ）危重患者：首诊医师必须先抢救患者，病情允许后陪同转送至急诊抢救室或上级医院。
（ ）交接：对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或转院治疗、首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其他医务人员做好病人的护送及交接手续。
、留院观察（ ）接诊：对新留观患者，首诊医师完成留观评估并完成留观病历文书书写，制定诊疗计划。
（ ）诊断明确的患者：积极办理出观手续转相应科室或上级医院治疗。
2018年最新修订十八项医疗质量安全核心制度
一、首诊负责制度（一）目的保证诊疗工作及时性、连续性、有效性、安全性，提高医疗质量。
（二）适用范围全院各临床科室、执业医师.（三）定义首诊负责制度：是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（四)基本要求1、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3、首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯.4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
（五)内容1、原则（1）首诊医师不得以任何理由拒绝诊治就诊者。
(2)首诊医师在处理患者，特别是急、危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
（3）首诊医师下班前，应与接班医师交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
2、门诊：（1）接诊：首诊医师对门诊患者进行病情评估，完成门诊病历。
（2)诊断明确的患者：按照诊疗常规及进治疗。
(3）诊断尚不明确的患者：请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后给予进一步治疗或及时转有关科室治疗。
（4）诊断为非本科疾病患者:与患者沟通,转诊至对应科室就诊。
（5）涉及多学科疾病的患者：申请全院多学科会诊，具体参见《全院多学科会诊制度》。
（6）转诊患者：按照《转院、转诊制度》转诊。
（7）危重患者:首诊医师必须先抢救患者，病情允许后陪同转送至急诊抢救室或上级医院。
（8）交接:对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或转院治疗、首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其他医务人员做好病人的护送及交接手续。
3、留院观察（1）接诊：对新留观患者，首诊医师完成留观评估并完成留观病历文书书写,制定诊疗计划。
（2)诊断明确的患者：积极办理出观手续转相应科室或上级医院治疗.（3)诊断尚未明确的患者：在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
十八项医疗核心制度推动医疗质量安全责任制落实
十八项医疗核心制度推动医疗质量安全责任制落实医疗质量和安全是关乎人民健康的重要议题。
为了保障人民的健康权益，我国不断加强医疗监管，推动医疗质量安全责任制的落实。
近年来，我国积极推行了十八项医疗核心制度，进一步加强了医疗质量和安全管理。
本文将从不同角度对这些核心制度进行介绍，并探讨其对医疗质量和安全的促进作用。
第一，医疗机构管理制度的完善。
医疗机构是医疗质量和安全的第一责任主体，其管理水平直接关系到患者的诊疗效果和体验。
为了加强医疗机构管理，我国出台了《医疗机构管理办法》，明确了医疗机构的法定职责和管理要求。
这一制度的出台，使医疗机构的管理更加规范化，从而提升了医疗质量和安全水平。
第二，医疗人员准入制度的建立。
医疗人员是医疗质量和安全的直接责任者，他们的专业水平和行为规范直接影响到患者的治愈率和生命安全。
为了保证医疗人员的质量，我国建立了医疗人员准入制度，即通过医师资格考试和执业注册，对医疗从业人员进行资格审核和信息登记，确保医疗人员的专业素质和行业道德。
第三，药品和医疗器械管理制度的改革。
药品和医疗器械是医疗活动的重要组成部分，良好的管理制度对于保证医疗质量和安全至关重要。
我国通过制定和完善一系列药品和医疗器械管理法规，加强了对药品和医疗器械的研发、生产、流通、使用全过程的监管。
这些改革措施提升了药品和医疗器械的质量和安全水平，有效保障了患者的用药和医疗安全。
第四，医疗质量评价和监测体系的建设。
医疗质量评价和监测是医疗质量和安全监管的重要手段，它可以及时了解医疗活动的质量状况，发现并纠正隐患。
我国建立了全国医疗质量安全管理体系，建立了医疗质量与安全管理信息平台，开展了医疗质量评价和监测工作。
这些工作为医疗质量和安全监管提供了有力的数据支持和科学依据。
第五，医疗纠纷解决机制的健全。
医疗纠纷是医疗活动中不可避免的问题，如何高效解决医疗纠纷，保护患者的合法权益，是医疗质量和安全管理的重要内容。
我国建立了医疗纠纷多元化解机制，通过调解、仲裁等方式解决医疗纠纷，维护了医疗秩序和患者权益。
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医院**
年医疗质量安全核心制度落实年活动实施
方案2018
为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，
保障患
者安全，按照省卫生计生委《关于印发全省医疗质量
安全核心
制度落实年活动方案的通知》及市卫计委《全市医疗
质量安全
核心制度落实年活动实施方案》的要求，结合我院实
际，特制
定本方案。
一、工作目标
通过组织开展医疗质量安全核心制度落实年活动，
进一步
提升全院质量安全意识，健全组织管理体系，落实监
督管理责
任，消除医疗风险、安全隐患，规范服务行为，有效
保障医院
质量及患者安全。
二、组织领导
为使核心制度落实年活动顺利进展，取得实效，我
院特成
立核心制度落实年活动领导小组，具体负责核心制度
落实年活
动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。
组 长：
副组长：
: 员 组
任办公室主任。**，**领导小组下设办公室，办公
室设在
三、主要活动内容
梳理、完善十八项医疗质量安全核心制度汇编成册)
一(
以《医疗质量管理办法》规定的十八项医疗质量安
全核心
制度为依据，对我院的核心制度进行梳理、修订，并
将《医疗
质量管理办法》、十八项医疗质量核心制度及患者十
大安全目
汇编成册；下发至各科室，人手一本。)版(2018标
组织开展培训学习、考核)二(
通过院周会对医疗质量管理办法、十八项医疗质量
安全核
版）进行全院性培训、解2018心制度、患者十大安
全目标（
读，管理手册下发后，各临床科室制定培训计划，依
据计划定
期培训，组织全员性分类、分层考试、考核。
督导检查，将考核结果纳入综合目标管理)三(
每月对医疗质量安全及核心制度落实情况，对是否
遵守临
床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路
径等有关
要求开展诊疗工作，能否做到合理检查、合理用药等
多方面进
行考核，将考核结果并纳入综合目标管理，与绩效
挂钩。
组织开展病历点评活动)四(
(定期组织规范化病例集中点评)疑难(病历评选、死
亡)优秀
和核心制度执行观摩活动等集中督查点评活动，以此
为契机，
以优秀科室为榜样，促进大家积极学习，在以后的工
作中发现
不足、改正缺陷，推进核心制度落实年活动有效开
展。
进一步推进质量管理工具的培训与使用)五(
推进品管圈的培训与使用，利用这一管理工具解决
医疗安
全核心制度执行过程中发现的问题，提升医院品质，
为患者提
供更大安全、更高质量的医疗服务。
三、实施步骤
) 月5年2018月—4年(2018制度修订、动员部署阶
段)一(
年版《医疗质量管理办法》的要2016根据国家卫计
委1.
求，以及相关法律、法规、规范、行业标准和规定，
结合医院
实际，全面梳理医疗质量安全核心制度，认真组织讨
论，重新
修订、建立完善的我院医疗质量安全核心制度。
召开启动会议，有效动员部署，广泛宣传，统一思
想，2.
全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。
)二() 月-11月6年(2018培训学习、自查整改阶段
通过全院培训、科室自学等多种形式组织全体医务
人员1.
培训学习《医疗质量管理办法》、医疗质量安全核心
制度等内
容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。
对医疗、医技人员的医疗质量安全核心制度掌握情
况2.
进行全员性考试，做到医疗质量安全核心制度知识掌
握率
。100%
以行政查房、每月质控督导、季度领导小组抽查等
形式3.
对依法执业、质量安全管理、医疗技术管理、院感管
理、医疗
不良事件报告处置为重点内容进行督导。医师对“三)
安全(质量
基三严”内容采取自学形式，每月定期组织三基三严
考试，并
落实考核。针对存在的薄弱环节，逐一进行分析，查
找原因，
有针对性地制定整改措施，形成自查和整改报告，建
立台账，
由质管办实行销号管理，并纳入综合目标管理。
病例集中点评、)疑难(病历评选、死亡)优秀(组织规
范化5.
核心制度执行观摩活动。
推动管理工具的有效使用，质管办负责对品管圈培
训与6.
使用，为医疗质量安全核心制度的落实提供工具支
持。
) 月12年(2018督导提高、总结评估阶段)三(
督查考核实行常态化、标准化管理，对考核情况定
期进行
管理，建立医疗质PDCA总结，有分析和持续改进
措施，实行
量安全核心制度全面落实的长效机制。
开展核心制度落实年活动是加强医疗管理，提升医
疗质
量，切实维护广大人民群众健康权益的一项重要工
作，全院上
下要强化基础，注重实效，注重查找医疗隐患和薄
弱环节，并
逐一评析，落实整改措施，确保核心制度和落到实
处，持续改
进医疗质量。
医疗质量安全核心制度落实年活动计划表 附件
医疗质量安全核心制度落实年活动计划表
责任科室 活动内容 日期
质管办 梳理、修订十八项医疗质量安全核心制度 月3年2018
全院培训《医疗质量管理办法》、十八项医疗质量
质管办 月4年2018
2018安全核心制度、患者十大安全目标（ 版）
质管办 下发《医疗质量与安全管理手册》 月5年2018
月6年2018 科室自行培训学习《医疗质量与安全管理手册》
各科室
质管办 对《医疗质量与安全管理手册》进行全员性考核1.
病历评选)优秀(规范化2. 月-7月6年2018 医务科
护理部 病例集中点评)疑难(死亡3.
领导小组对医疗质量安全核心制度执行情况，科室进行自
2018 月-11月6年
质管办查、每周一次行政查房进行重点督查、职能科室每