护理查房-副本

护理查房-副本第一篇：护理查房 - 副本护理查房定义：脑梗死（cerebral infarction,CI）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑梗死等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或转化。

（一）脑血栓形成脑血栓形成（cerebral thrombsis，CT）是脑血管疾病中最常见的一种。

指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语。

【病因】1．脑动脉粥样硬化脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，它多与主动脉弓、冠状动脉、肾动脉及其他外周动脉粥样硬化同时发生。

高血压常与脑动脉硬化并存、两者相互影响，使病变加重。

高脂血症、糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。

2.脑动脉炎如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎。

3.胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。

4.颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。

【临床表现】1.本病好发于中老年人，多见于50～60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病；年轻发病者以各种原因的脑动脉炎为多见；男性稍多于女性。

2.通常病人可有某些未引起注意的前驱症状，如头晕、头痛等；部分病人发病前未曾有TIA史。

3.多数病人在安静休息时发病，不少病人在睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。

病情多在几小时或几天内发展达到高峰，也可为症状进行性加重或波动。

多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度的意识障碍，持续时间较短。

神性经系统体征主要决定于脑血管闭塞的部位及梗死的范围，常见为局灶性神经功能缺损的表现如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。

4.临床分型根据梗死的部位不同可分为前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死；根据起病形式可分为以下几种：（1）可逆性缺血性神经功能缺失：此型病人的症状和体征持续时间超过24h，但在1～3周内完全恢复，不留任何后遗症。

可能是缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧枝循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等。

（2）完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。

（3）进展型：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6h至数日。

临床症状因血栓形成部位不同而出现相应动脉支配区的神经功能障碍。

可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。

（4）缓慢进展型：病人症状在起病2周以后仍逐渐发展。

多见于颈内动脉颅外段血栓形成，但颅内动脉逆行性血栓形成亦可见。

多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。

此型病例应与颅内肿瘤、硬膜下血肿相鉴别。

【实验室及其他检查】•血液检查血常规、血糖、血脂、血液流变学、凝血功能。

•影像学检查CT检查：是最常见的检查，发病当天多无改变，但可除外脑出血，24h以后脑梗死区出现低密度灶。

脑干和小脑梗死CT多显示不佳。

MRI检查：可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。

TCD：对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助，还可用于溶栓监测。

放射性核素检查可显示有无脑局部的血流灌注异常。

DSA：脑血管造影可显示血栓形成的部位、程度及侧枝循环，但不作为脑梗死的常规检查。

【治疗要点】在一般治疗的基础上，酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施。

通常按病程可分为急性期（1～2周）、恢复期（2周～6个月）和后遗症期（6个月以后），重点是急性期的分型治疗。

1.急性期治疗•早期溶栓：脑血栓形成发生后，尽快恢复脑缺血区的血液供应是急性期的主要治疗原则。

早期溶栓是指发病后6h内采取溶栓治疗使血管再通，可减轻脑水肿，缩小梗死灶，恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带。

常用的溶栓药物有：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶、蚓激酶。

•调整血压：脑血栓形成病人急性期的血压应维持在发病前平时稍高的水平，除非血压过高（收缩压大于220mmHg）一般不使用降压药物，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗死加重。

血压过低，应补液或给予适当的药物如多巴胺、间羟胺等以升高血压。

•防治脑水肿：（当梗死范围大或发病急骤时可引起脑水肿。

脑水肿进一步影响脑梗死后缺血半暗带的血液供应，加剧脑组织缺血、缺氧，导致脑组织坏死，应尽早防治。

若病人意识障碍加重，出现颅内压增高症状，应行降低颅内压治疗。

）常用20%甘露醇125～250ml快速静滴，2～4次/天，连用7～10天。

大面积梗死时治疗时间可适当延长，并可使用激素如地塞米松每天10～20mg加入甘露醇中静滴，持续3～5天，最长7天。

甘露醇和地塞米松还有清除自由基的作用。

防治脑水肿还可使用呋塞米、10%复方甘油以及清蛋白等。

•抗凝治疗适用于进展型脑梗死病人，出血性梗死或有高血压者均禁用抗凝治疗。

•脑保护治疗：包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、钙通道阻滞剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂等。

目前推荐早期（2h）应用头部或全身亚低温治疗。

药物可用胞二磷胆碱、纳洛酮、依达拉奉等。

•中药治疗：丹参、川嗪、葛根素、银杏叶制剂等可降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血液黏度。

其他：血管扩张剂、高压氧舱治疗、抗血小板聚集治疗、外科治疗、血管内介入治疗等。

2.恢复期治疗：恢复期治疗的主要目的是促进神经功能恢复。

（二）脑栓塞脑栓塞（cerebral embolism）是由各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。

【病因】脑栓塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明性三大类。

心源性为脑栓塞中最常见的原因。

【临床表现】1.任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年为多，冠心病及大动脉病变引起者以中老年居多。

2.通常发病无明显诱因，安静活动时均可发病，以活动中发病多见。

起病急骤是本病的主要特征。

在数秒钟或很短的时间内症状发展至高峰。

3.常见的临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍场较轻且很快恢复。

严重者可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。

【治疗要点】包括脑部病变及引起栓塞的原发病两方面的治疗。

1．脑部病变所致闹栓塞的治疗与脑血栓形成相同。

严重病变应积极脱水，降颅压处理，必要时可行开颅去骨片减压术。

2．原发病的治疗主要在于消除栓子的来源，防止脑栓塞复发。

（心脏疾病的手术治疗，细菌性心内膜炎的抗生素治疗；减压病行高压氧舱治疗；脂肪栓的处理可用扩容剂、血管扩张剂、5%碳酸氢钠注射液；对于气栓的处理应采取头低、左侧卧位；感染性的栓子栓塞需选用有效足量的抗感染药物治疗。

）3．抗凝治疗能预防新的血栓形成，或防止栓塞部位的继发性血栓扩散，促使血栓溶解。

临床病例李方友男73岁患者因突发口角歪斜，右上下肢无力，反应迟钝24小时入院，入院T36.8℃ P 78次/分 R 18次/分Bp 130/70mmHg 瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，神志清楚，意识内容无异常，部分运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，咽反射存在，右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌张力增高，理解力正常，定向力正常，记忆力、计算力不同程度下降。

右侧肢体呈偏瘫步态痛温觉减退。

心电图示窦性心律过缓，胸片示主动脉结突出，颅脑CT示双侧基底节区、侧脑室旁片状低密度灶。

【护理诊断/问题】•躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关•语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关•焦虑、抑郁与脑部病变导致偏瘫、失语或担心预后有关•有失用综合征的危险与偏瘫所致长期卧床所致有关•知识缺乏缺乏疾病预防和保健知识【护理目标】病人能适应卧床或生活能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。

能配合进行语言和肢体功能的康复训练，语言表达能力、躯体活动能力逐渐恢复正常。

能描叙可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施，掌握相关的自我护理知识，不发生受伤、压疮及各种感染。

【护理措施及依据】躯体活动障碍1）生活护理、安全护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。

鼓励病人摄入充足的水分和均衡的饮食，养成定期排便的习惯，注意口腔卫生，协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足病人基本生活需求。

病人要防止跌倒，确保安全。

嘱患者穿防滑软像胶底鞋，上厕所要有人陪同，地面保持平整干燥，防湿、防滑。

2)用药护理：脑血栓病人常联合应用溶栓、抗凝、血管扩张剂及脑代谢活化剂等治疗，护士应耐心解释各类药物的作用、不良反应及使用注意事项，指导病人遵医嘱正确用药。

语言沟通障碍沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医务人员或家属表达自己的需要，可借助表情、手势等提供简单而有效的双向沟通方式。

协助病人进行床旁训练，遵循由少到多、由易到难、由简单到复杂的原则，培养患者兴趣，循序渐进地进行训练。

心理护理病人由于沟通障碍，肢体功能恢复的时间过程很长，速度较慢，日常生活依赖他人照顾等原因，病人发生焦虑和抑郁，而焦虑和抑郁阻碍了病人的有效恢复，从而严重影响病人的生活质量，因此应重视对精神情绪变化的监控，提高对抑郁、焦虑状态的认识，及时发现病人的心理问题，进行针对性心理治疗，多与病人沟通，解除病人思想顾虑，稳定情绪，增强战胜疾病的信心。

【评价】病人能够适应生活依赖他人照顾的状态和接受医务人员的护理，能采取改变后的沟通方式进行有效沟通，情绪稳定，生活需要得到满足，舒适感增强。

能按计划坚持进行语言和肢体功能的康复训练，日常生活活动能力逐渐增强。

病人和照顾着能叙述引起外伤、压疮、肢体失用的主要原因，掌握相关的自我护理措施，未发生各种并发症。

【健康指导】疾病知识和康复指导应指导病人和家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。

鼓励病人树立信心，克服急于求成心理，循序渐进，坚持锻炼。

家属应关心体贴病人，给予精神支持和生活照顾，但要避免养成病人的依赖心理，鼓励和督促病人坚持锻炼，增强自我照顾能力。

合理饮食指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多食新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡，戒烟、限酒。

日常生活指导改变不良生活方式，适当运动，合理休息和娱乐，日常生活不要依赖家人，尽量做力所能及的家务等。

2）病人起床、坐起或低头系鞋带等体位变换时动作宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长，平日外出时有人陪伴，防止跌倒。