出院归档病历质控表(病案室样表)
某医院病案归档情况分析
某医院病案归档情况分析李少玲【摘要】目的对2016年出院病案归档情况进行回顾性分析,探索加强病案归档管理的措施.方法从我院电子病历系统中导出2016年43个病区85735份出院病案的签收数据,运用EXCEL对出院数据进行对比统计,并用SPSS对我院归档情况进行统计分析.结果全年出院病案的3个工作日归档率为74.94％,7个工作日归档率为91.93％.自2016年7月采取改进措施后,病案归档情况明显改善,下半年3个、7个工作日归档率分别为81.35％,94.23％.结论提高病案及时归档率的措施关键是医院病案管理制度的完善及落实,以及医院管理层、各临床科室对病案管理的重视程度.【期刊名称】《中国医院统计》【年(卷),期】2018(025)001【总页数】3页(P62-64)【关键词】病案归档;迟归;措施【作者】李少玲【作者单位】516000 惠州市中心人民医院【正文语种】中文病案的需求范围随着社会的发展、法制的完善以及人们法律意识的增强进一步扩大，不仅是预防、医疗、教学、科研、学术交流和医院管理的重要资料，也是处理医疗纠纷、医疗保险、伤残和司法鉴定等的重要依据[1]。
病案若不能及时归档将影响病案的查阅、借阅、鉴定、编目、统计、考核，甚至对医疗质量管理和学科建设造成严重影响[2]。
因此，提高病案归档率不仅是医院等级评审的需要，更是提高医院科学管理水平的重要决策[3]。
我院是一家大型综合医院，每月归档病案约7000份左右，病案回归不及时一直是病案室的工作难点，2016年7月实施新的病历回收制度以来，病案及时归档率明显提高，各科室迟交病历数显著减少，在病案管理工作中取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 资料来源从我院电子病历系统导出2016年各科室出院病历的归档数据。
我院自2013年开始使用首页条码对病历进行示踪管理，文中所有原始数据均来自医院信息系统，数据客观，真实，可靠。
1.2 方法1.2.1 标准：三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)4.27.2.6条，保持病案的可获得性。
医院病历质量控制制度
病历质量控制制度
一、建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，明确各级质控组织和职能。
二、明确病案质量控制内容及标准，建立合理的质探针流程。
三、建立全院四级病历质量管理体系：
1、一级质控——各病区成立病历质控小组，小组成员应具备主治医生或主管护师以上资质，科主任任组长，负责本科室病历质量全面管理。
2、二级质控——病案室指定相关专业人员，负责对运行病历、归档病历督查。
3、三级质控——由病案管理委员会成员组成专家组，每季度对归档病历进行抽查。
4、四级质控——质控科（医务科）负责对病历质量管理各环节的监督执行、绩效考核及公示奖惩。
四、病案室对各病区？%的运行病历进行实时监控；对全部出院病历（全部死亡病历）进行100%的终末质控，并将考核结果报告质控科汇总。
五、对病历检查中发现的问题，及时登记、催补、反馈给相关科室和责任人，限时整改。
六、凡新分配来院工作的医师、进修医师、实习医师、研究生必须进行上岗前病案质量教育及病历书写的岗前培训工作。
七、明确检查标准的法律依据
1、卫生部《病历书写基本规范》
2、江本省《病历书写基本规范（试行）》实施细则
3、《南昌市第九医院住院病历书写质量评估标准》
4、江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）
5、《医疗机构病历管理规定》
6、《中华人民共和国执业医师法》
7、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》。
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
出院病历排序规范
出院病历排序规范一、前言出院病历排序规范是医疗机构病历管理的重要组成部分，关系到医疗质量、病案保存及信息利用。
为加强出院病历的管理，确保病历的完整性、连续性和可追溯性，特制定本规范。
本规范适用于医疗机构内所有出院病历的保存、整理及归档工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的原始性和可读性。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存的方式。
纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗的专用病案室内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全。
3. 保存期限：根据国家相关规定，出院病历的保存期限不得少于30年。
医疗机构应定期对过期病历进行审查，经批准后可进行销毁。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者出院时间顺序进行排序，确保病案室内的病历排列整齐、有序。
（2）病历应采用专用病案袋进行封装，并在病案袋上标注患者姓名、住院号、出院日期等信息。
（3）医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，定期对病历保存情况进行检查，确保病历安全。
5. 病历遗失处理：若发生病历遗失，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定及时采取补救措施，防止不良后果。
同时，对责任人进行严肃处理，追究相应责任。
6. 病历移交：患者出院时，责任医生应将整理好的病历移交给病案室，病案室工作人员需对病历进行审核、登记，确保病历齐全、完整。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。
（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者病情、诊疗经过及治疗效果。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
（4）病历中涉及的时间、日期等应采用公历表示，精确到分钟。
2. 书写要求：（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、转归等内容。
（2）入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应分别书写，不得混淆。
加强住院病历归档管理的通知
关于进一步加强住院病历归档管理的通知为深入贯彻国家卫健委《医疗机构病历管理规定》精神，并严格遵循《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》的相关要求，结合我院实际情况，特制定本通知，旨在进一步加强住院病历的归档管理，确保病案数据的及时性和准确性，提升医疗质量与安全有效性，切实维护患者权益。
一、归档病历时限性要求（一）归档时间标准1. 明确时限：出院病历必须在患者出院后的72小时内，由科室整理完毕后，病案室人员统一收取后归档。
具体计算方式为病案首页标注的出院日期加72小时。
死亡病历为7天（应完成死亡病历讨论并填写有关死亡资料）。
（二）归档流程优化1. 科室质控及归档率：主管医师应在患者出院后立即着手整理病历，经科室病历质控人员检查无误后，交由科主任审核后签字确认。
住院病历应在3个工作日内达到90%归档率，7个工作日内实现100%归档率。
2. 落实责任：对于未能在规定时间内完成归档的病历，将依据医院相关规定，与当月医疗质量绩效考核紧密挂钩，责罚至科室及个人。
即病历归档每推迟一个工作日，扣科室医疗质量绩效考核分0.5分，扣责任医师50元。
（三）病历完整性与修改规定1. 完整性确保：病案室管理人员在收取归档病历时，需与各临床科室认真核对，确保病历内容完整无误，不得对已归档病历进行任何形式的修改。
2. 分类录入与整理：病案室应负责疾病编码、手术名称的分类录入，并按规定顺序整理装订病历，确保上架存档的规范性。
3. 检验检查报告管理：各科室需在收到住院患者的检验、检查报告单后24小时内归入病历中。
对于已归档但滞留在科室的报告单，应及时交由病案室统一归入患者病历。
三、病历归档前注意事项1. 完善病历内容：病人出院结算完成后，住院医师需尽快完善病历，包括护理记录、上级医师及科主任审签等，确保病历内容完整无误。
2. 质控与排序：科主任初审评定后，由科护士长或指定护士负责病历的排序整理工作，查缺补漏，并按规定排放在病历交接指定地点。
归档病历质量分析报告
归档病历质量分析报告作者：谢红美杜和玉赵姗项呈喜来源：《特别健康·下半月》2013年第12期【关键词】归档病历；病历质量；分析报告【中图分类号】R712 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0018-01病案管理学认为：归档病历应保持病历的完整性及正确性。
病历的完整性包括保持病历不缺少相关医疗护理文件；医疗护理文件均有相关人员签字（包括医师、护士、患者）。
医疗护理文件的正确性是指书写内容客观、真实。
但由于某些客观原因使归档病历缺少某些医疗护理文件的情况时有发生；也常常出现医疗护理文件在归档时仍然缺少医师或护士或患者签字；也时有医疗护理文件记录的正确性不够。
医疗护理文件是患者在住院期间的记录，保持归档病历的完整性及正确性是医学研究的需要；是患者能够及时查阅病历的客观依据；是患者进行医保结算的依据；是医师对再次入院的患者进行病情分析和治疗的依据。
目前，由于患者在就医过程中的自我保护意识及法律知识的不断增强，而使医疗纠纷次数明显增多，归档病历的完整性及正确性就成为院方和患者产生纠纷时患者或者院方进行举证的法律依据。
因此，保持归档病历的完整性和正确性就显得特别重要。
1 归档病历检查内容 2013年三季度我院患者出院总人数为2953，病案室主任抽查归档病历共66份，病案室质检员检查归档病历共2593份。
病案室主任主要检查归档病历的内涵质量。
病案室质检员检查如下内容：首页是否有漏填写项目，是否缺少出院记录、入院记录、病程记录、术前小结、手术同意书、麻醉知情同意书、麻醉前记录单、麻醉计划单、麻醉记录、麻醉后监护记录单、麻醉后随访记录单、麻醉总结、手术安全核查表、待产记录、手术风险评估单、麻醉、手术记录、产时记录、手术护理记录单、术后病程记录、会诊单、医患沟通记录、医患双向承诺书、临床路径同意书、护理记录单、病理报告单、器械检查单、常规化验报告单、特殊化验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、住院病历质量评定标准等医疗护理文件。
住院病历归档管理制度
漯河万安医院出院病历归档制度为进一步加强病案质量管理，密切配合医保报销工作，依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神,根据我院实际情况，制定本制度。
一、我院暂实行病历归档阶段管理1、结合我院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理.即1—25日出院病历7日内归档;26—31日出院病历3日内归档。
2、出院日期以病案首页填写为准（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月10日前）.提倡提前归档。
3、死亡病历七日内归档(必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。
4、评价指标包括:我院暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。
7天归档率需达到100%，与绩效挂钩。
5、正常出院病历,科主任、主治医师、护士长及时对病历进行签审。
科主任、护士长外出，可委托相应水平的医护人员代为签审。
二、病历归档前的注意事项1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，交科主任初审评定.2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。
完成后由专人送病案室移交归档。
或每科以科主任（亦可委托一名医生)为主，统一负责交送。
移交时做好登记和双签字.3、病历归档前的质量管理由科室(病区主任)负责，重点控制以下几个环节：①完整性及排列顺序。
按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。
②检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字.③保证各种检查报告单收集的完整。
医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对,无遗漏。
④保证护理记录文书的完整。
4、病历收送实行签收制度，要逐份核对登记，当面签收.在归档病历登记本上逐个登记，登记内容包括:患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、接收人、上缴人.5、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损等问题有权拒收,由科室完善后当日送交病案室，归档时间按规定执行.病案归档采取收、送结合的方式.6、每周二和周五为病案室人员固定下收日,时间为下午3—5点。
患者出院结算及病例归档流程
1、患者出院日
①：经治医生当天交班前将病案首页及出院诊断书整理完，交办公室护士;
②：办公室护士依据出院诊断书将患者点出院后，把病案首页及出院诊断书送至住院结算;
③：通知患者结算
2、医生将病历其他文件整理完，交办公室护士，护士质控完毕，上交病案室（出院病历要求三日规档）;
3、病案室质控人员取回病案首页及诊断书，与疗区护士上交病历复合后归档（以患者出院时间及疗区护士上交病历时间为依据，超出患者出院时间三天为上交病历，视为归档不及时）
诊首病
断页历
书出三院日日内Fra bibliotek送通整
住知理
院患病
结者历
算三人归档
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诊断书
病历归档制度
病历归档制度
一、所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。
遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。
二、部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病
历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。
三、死亡患者病历要求七日内归档。
四、病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。
五、各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，并签字确认。
病历归档时间以收取站内病历时间为准。
六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。
主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。
七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按一份病历迟交一天
扣罚20元的规定执行。
病历质量监控管理制度
新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改.门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。
病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。
不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任.主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。
科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。
抢救病人必须记录时间（到时、分)。
首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成.病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记,病情变化随时记录。
不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹.4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。