低蛋白营养不良病历模板

低蛋白营养不良病历模板

一、概述

蛋白质营养不良(malnutrition)是由于缺乏蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于＜3岁婴幼儿；除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。临床上分为以能量供应不足为主的消瘦型，以蛋白质供应不足为主的水肿型，介于两者之间的消瘦-水肿型。

引起蛋白质营养不良的主要原因如下：①长期摄入不足：小儿处于不断生长发育的阶段，对营养素的需要相对较多，摄入量不足常见母乳不足而未及时添加其他乳品；奶粉配制过稀；突然停奶而未及时添加辅食；长期以淀粉类食品（粥、奶糕）为主；不良的饮食习惯如偏食、挑食、吃零食过多或早餐过于简单；学校午餐摄入不足等。②消化吸收障碍：消化系统解剖或功能上的异常如裂唇、裂腭、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合症等均可影响食物的消化。③需要量增多：急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）后的恢复期、双胎早产、生长发育快速阶段等均可因需要量增多而造成相对缺乏。④消耗量过大：糖尿病、大量蛋白尿、急性发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗量增多。上述因素的单独作用或共同组合均可引起蛋白质-热能营养不良。

二、临床表现

营养不良的临床表现是多样化的，并随蛋白质和能量缺乏的比例、程度、原因、时间、其他营养素缺乏的性质和程度、病人的年龄、有无并发症和并发症等而变化。

1.蛋白质营养不良综合征:一般少见，主要见于经济落后国家和地区的儿童，有蛋白质缺乏史。断奶后以木薯等食物为主，主要表现为淡漠、嗜睡、厌食、行动迟缓。面部、四肢、会阴皮肤干燥，有色素沉着、角化过度、鱼鳞状。头发稀疏、干燥、无光泽、易碎、易断。体温低，低血压，体重轻，有时体重正常，心动过缓，肝肿大，胸水，腹水，四肢消瘦，水肿，轻度贫血，还伴有维生素缺乏。

2.消瘦:特征性表现不多。患者冷漠、嗜睡、低体温、低血压、心动过缓的程度比蛋白质营养不良综合征轻。食欲差，体重低，肌肉消耗明显，体重减轻，但无水肿。皮肤干燥，弹性差，没有皮炎。头发纤细，干燥无光泽。腹壁薄，无肝肿大；可能有轻度贫血。

3.继发性营养不良:这种类型在临床上比较常见，临床表现各异，很大程度上与原发病有关。轻度病例只能表现为儿童生长发育障碍，成人体重较轻。较重的是面部和四肢皮下脂肪减少。显著的骨骼肌消耗，尤其是骨间肌肉和臀部肌肉的消耗是显而易见的。皮肤干燥、松弛、细毛、易褶皱。如果血浆蛋白很低，会引起水肿。此外，还有原发病本身的临床表现。

4.并发症:可能有低血糖、低体温、昏迷、严重的细菌或寄生虫感染。

三、医技检查

1.血、尿常规检查：红细胞比积减少，轻至中度贫血，多为正常细胞色素型。白细胞计数可减少。淋巴细胞绝对数常低于1.2×109/l，反映t淋巴细胞功能低下。尿比重偏低。浓缩能力降低。有饥饿性酮症时尿酮实验阳性。

2、生化检验：血清必需氨基酸和非必需氨基酸度常降低。以色氨酸、胱氨基等浓度降低为著。血浆蛋白和白蛋白水平降

低，血清蛋粉酶和碱性磷酸酶水平降低。血清转铁蛋白降低，如同时有缺铁，则可正常或轻度升高。其他血清运转蛋白包括前白蛋白、维生素a结合蛋白降低。血糖和血脂偏低。常规肝功能实验多属正常。血尿素氮和尿素氮降低，24小时尿肌酐（mg）/身高（cm）比值降低，这在不发热的病人是衡量蛋白缺乏的一项敏感的指标，成人男、女性正常值分别为10.5和5.8。常有水、电解质平衡失调。尤其低钾血症、低磷酸盐血症、高氯血症代谢性酸中毒。消瘦症的实验室异常较蛋白质营养不良综合征为少。

3、其他检查：心电图显示窦性心动过缓、低电压等改变。超声心动图显示心脏缩小和低输出量。脑电图显示低电压和慢活动等改变。x检查可见心脏缩小。骨质疏松等改变。

四、诊断依据

1.原发性营养不良有食物总热量不足或(和)长期摄入蛋白质的病史，但无消化不良、分解代谢加快、蛋白质的合成障碍、蛋白质丢失过多、进食障碍等慢性病史。

2.消瘦、疲劳、工作能力下降、四肢沉重无力、怕冷、腹胀、腹泻、消化不良、头晕、易激动、注意力不集中、记忆力减退、阳痿、闭经等。

3.较重的蛋白质缺乏症有水肿，水肿于夜间久卧后以眼眶及颜面部为显；行走及直立后以足背及踝部为显，呈压陷性；水肿严重者可伴漏出性腹水及胸水；皮下脂肪消耗、皮肤干燥、脱屑；头发干枯、少光泽、易脱落。心率减慢、心音低钝、血压偏低；体重降至理想体重的80%以下。

4.血浆总蛋白低于50g/l，白蛋白低于25g/l；轻度正细胞正色素性贫血或大细胞性贫血；24小时尿肌酐(mg)/身高(cm)值，男性降至l0.5以下，女性降至

5.8以下。

符合第1、2、3、4项条件者，可确诊。

五、容易误诊的疾病

应与心、肾、肝、胃肠疾病相鉴别。蛋白质营养不良的皮肤变化应与糙皮病相鉴别，后者的皮肤变化是对称的，且主要发生在暴露部位。

六、治疗原则

保证主要营养治疗和并发症及原发病的治疗。

1.纠正水、电解质平衡时常：如有水、电解质紊乱存在，应首先纠正。临床上一些病人并非死与饥饿而是死与治疗室的并发症和电解质紊乱。对严重pem病人用常规方法判断有无失水常很苦难，可根据口干、唇、舌干燥，低血压。肢冷等加以考虑。液体的补充应保证病人有足够的尿量，儿童至少每24h 200ml，成人500ml。轻至中度的代谢性酸中毒可经饮食或水电解质补充后得以纠正。世界卫生组织推荐口服补盐溶液，每升含氯化钠3.5g，枸橼酸钠

2.9g（或碳酸氢纳2.5g）、氯化钾1.5g、葡萄糖20g（或蔗糖40g）。频繁呕吐或腹胀者应静脉输液，密切监护病人，根据病情、化验结果调整液体组成，输液量合速度。

2.营养治疗：向病人提供足够营养素，应缓慢进行。开始总热量宜给予每日每公斤实际体重125.5kj（30kcal），蛋白质摄入量每日每公斤实际体重0.8g。稳定后总热量逐步增至每日每公斤实际体重167.4～209.2kj（40～50kcal），如合并感染发热，可酌情增加；蛋白质可增至每日每公斤实际体重

1.5～

2.0g，其中至少1/3为动物蛋白。随体力恢复，逐渐增加活动量，注意避免发生或加重腹胀、腹泻、甚至肠穿孔或诱发心力衰竭。应同时给与各种脂肪溶性和水溶性维生素。电解