超声引导下PICC置管术的临床应用

超声引导下PICC置管术的临床应用
PICC（经外周中心静脉穿刺置管）的应用，为患者提供了一条安全、有效的静脉治疗通路。因其操作简单、安全，保留时间长等优点，大大减轻了中长期输液治疗病人反复静脉穿刺带来的痛苦，因而在临床上被广泛使用。我科室自2004年开展PICC以来，为无数肿瘤患者解决了此类问题。但是，由于PICC对肘部血管的要求相对较高，不少患者由于血管条件极差，如老年患者、晚期恶性肿瘤患者、长期使用血管刺激性药物的患者，使得常规PICC穿刺无法实施。因此，我科室在2011年6月起开展了B超声引导下PICC置管的方法，取得了较好效果。现将结果报告如下。
2方法
2.1评估血管：系止血带，嘱患者握拳，在拟穿刺侧上臂探测血管。用超声探测血管壁距体表距离、有无动脉伴行、确定穿刺位置后标记穿臂外展90°，从预穿刺点沿静脉走向测量至右侧胸锁关节再向下至第三肋间隙，为置管的长度。
2.3置管方法
2.3.1建立无菌区，打开PICC穿刺包，戴无菌手套，助手将患者手臂抬起，铺一块治疗巾于患者手臂下，以穿刺点为中心消毒，75%酒精清洁皮肤3遍，碘伏消毒3遍，顺时针、逆时针交替进行，范围为整个上臂皮肤。铺无菌治疗巾和孔巾，穿无菌手术衣，更换无粉手套，无菌方式打开微插管鞘穿刺套件（穿刺针2个、导引钢丝、血管扩张器和导入鞘组件、破皮器）及导针器套件（无菌耦合剂、无菌探头罩、无菌小巾、导针架），将所需物品准备好，1支20ml注射器抽吸生理盐水备用，1支50ml注射器抽吸100u/ml肝素钠盐水备用,将以上物品按使用顺序摆放整齐。
2.4置管后护理
2.4.1记录置管情况：记录患者信息、留置导管位置、静脉名称、导管置入长度及外露长度。
2.4.2健康教育置管后针眼压迫至不出血为止。嘱患者置管24h后肢体正常活动，鼓励做握拳运动，避免剧烈活动和提拉重物。指导患者正确穿脱衣物及洗漱方法，防止将导管拽出及浸湿。
2.4.3局部换药置管后24h内更换敷贴一次，以后每周更换一次，如分泌物过多或敷贴松开或潮湿，要随时更换。换药时为避免脱出导管，顺导管方向自下而上掀开敷贴，用75%酒精、碘伏按顺时针、逆时针、顺时针消毒穿刺部位消毒范围10cm×15cm。待干后妥善固定。
3结果
31例患者均选择贵要静脉。所有患者均置管成功，其中六例见回血后送导丝受阻，经调整方向等措施无效后拔出重新穿刺成功。置管成功率100%。本组严格无菌操作，正确维护，宣教到位，均完成治疗计划，遵医嘱拔管。
4讨论
近年来超声引导下PICC置管术在临床上应用日益广泛，与传统的PICC置管技术相比较，有以下优点①在穿刺前可以对血管进行选择与评估，使传统的盲穿变为可视下置管，使穿刺成功率有明显的提高。尤其对于外周浅静脉不可视且触摸不到的患者，可以大大提高穿刺成功率。②可以根据超声提示的血管管径大小及血管皮下深度选择不同型号的导针器，直接进行PICC穿刺，避免了因为血管原因的反复穿刺，使穿剌更准确，从而节约了穿刺时间。③利用血管超声机对血管的走形、是否有分岔、静脉瓣等做出直观的判断与评估。避免了置管过程中导管在静脉夹角或血管分岔较细处不能通过，反复送管损伤血管内膜。且通过评估避开了神经及动脉，提高了置管的安全性。④在置管过程中，超声能实时观察导管的位置，并引导操作者及时、直观地纠正导管异位。⑤由于改良赛丁格穿刺法的应用，将穿剌部位由肘下移至肘上，避免了因肢体活动对导管的摩擦和牵拉，减少了机械性静脉炎或血栓，降低了感染的发生。⑥我院为肿瘤专科医院，接受治疗的患者大多随着化疗次数、置管次数的增加导致双臂肘部都没有可触摸或可视的血管，使得传统PICC越来越困难。而超声引导下PICC则解决了这个难题。同锁骨下静脉穿刺相比，超声引导下PICC不仅具有传统PICC的所有优点，而且避免了气胸、血胸、空气栓塞等的发生，是创伤最小、并发症最少的置管方法。同时在患者舒适感及满意度方面都有所提高，从而也提升了护士的工作效率及护理服务满意度。
1资料及方法
1.1一般资料：共开展31例。本组病例中,男5例,女26例;年龄45-70岁,其中需静脉化疗8例,肠外营养支持5例,需要术后静脉治疗18例。31例患者两侧肘部血管均无条件实施常规PICC置管。
1.2仪器和材料：采用美国BARD公司生产的SiteRite 5型超声仪，探头频率为6～12 MHz。导管选择美国巴德公司生产的PICC导管，全长60cm，型号4Fr，外径1.2 mm，内径0.8 mm；微插管鞘穿刺套件,导针器套件。
2.4.4正确冲管与封管输液前消毒接头两遍，每遍摩擦10s，然后用不小于l0m的注射器抽吸生理盐水10～20ml冲管，输液完毕先用生理盐水10～20ml冲管，凝血功能正常者用2ml肝素盐水正压封管，冲管方式为脉冲式，凝血功能差者只用生理盐水正压封管。输注乳剂、血液制品后要用生理盐水20ml脉冲冲管，输注胃肠外营养液每4～6h用生理盐水20ml冲管一次。本组无管道堵塞现象。
1.3物品准备：PICC穿刺包，各种消毒用物、软尺、透明贴膜、胶布、20ml注射器、50m注射器、100u/ml肝素钠盐水、耦合剂等。
1.4患者准备：①知情同意：详细说明置管目的，解释需超声引导置管的原因，让患者充分理解置管的重要性，详细说明置管可能出现的并发症。②排空大小便，体位舒适，精神放松。③血液循环差者局部热敷穿刺处血管，能进食者喝热饮，以促进血液循环，提高穿刺成功率。
2.3.3助手无菌方式打开PICC导管套件，透明贴膜，肝素钠盐水预冲导管、正压接头备用。
2.3.4将扩皮器尖端置于穿刺点，钝边在左，锐边在右，钝边紧贴导丝刀尖根据患者胖瘦扩皮。将血管扩张器和导入鞘组件旋至导入鞘的两翼靠近穿刺点时，轻轻推入感觉无阻力可判断导入鞘已进入血管，分离扩张器和导入鞘，右手将扩张器和导丝一同撤出。左手食指和中指按压上端静脉止血。右手将PICC导管送至适宜长度抽吸确定回血后撤出支撑导丝，剪管，再次抽回血后接紧连接器，最后常规固定。
2.3.2助手将B超探头涂无菌耦合剂并协助操作者套无菌探头罩，扎止血带。操作者持B超探头行横断面扫描，在拟穿刺侧上臂寻找最粗静脉。移动探头将横断面静脉置于中心标记线中点位置，根据深度选择导针架，并将穿刺针放入其中。再次定位后，左手固定探头，右手穿刺。B超界面显示进入血管后，见回血后撤去B超探头及导针架，送导引钢丝15cm，拔出穿刺针，纱布覆盖。若导丝送入有阻力，切忌强行送入，以免损伤血管内膜。