2019年度护理不良事件汇总PowerPoint 演示文稿
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护理不良事件分析汇总ppt
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
姿；或许，你因为疏懒而放纵了自己，那么，请你立即
严格自律，抓住
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 机会，分秒必争，相信你也能成为一飞冲天的雄鹰；或
许，你因为自卑看轻了自己，那么，请记住，每一朵花
01 都有开放的权利！就从现在抓起，就从基础抓起，增强
自信，提高效率，相信成功就在不远处。"月考之后作 文900字 ;第一次月考，已尘埃落定，一切似乎又归于平淡，但 教室的灯光却更加耀眼，它驱走了黎明前的黑暗，你们 用行动拉开了希望的大幕；匆忙的脚步依然清脆，它打
护理不良事件
YOULOG HERE
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
姿；或许，你因为疏懒而放纵了自己，那么，请你立即
严格自律，抓住
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 机会，分秒必争，相信你也能成为一飞冲天的雄鹰；或
许，你因为自卑看轻了自己，那么，请记住，每一朵花
01 都有开放的权利！就从现在抓起，就从基础抓起，增强
自信，提高效率，相信成功就在不远处。"月考之后作 文900字 ;第一次月考，已尘埃落定，一切似乎又归于平淡，但 教室的灯光却更加耀眼，它驱走了黎明前的黑暗，你们 用行动拉开了希望的大幕；匆忙的脚步依然清脆，它打
护理不良事件
YOULOG HERE
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
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主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
护理不良事件分析PPT
分类
定义与分类
发生率
不同国家和地区，以及不同医疗机构，护理不良事件的发生率存在差异。但总体来说，护理不良事件在医疗领域中是一个较为普遍的问题。
影响
护理不良事件的发生会对患者造成身体、心理和经济上的影响，增加医疗成本，并对医疗机构和医护人员声誉造成负面影响。
发生率与影响
1
分析目的
2
3
通过对护理不良事件进行分析，了解事件发生的原因和机制，为预防类似事件再次发生提供依据。
报告撰写
分析实施与报告撰写
改进措施制定
根据分析报告，制定具体的改进措施，包括优化流程、培训员工、提高团队合作等。
跟进
对改进措施的执行情况进行定期检查5
分析案例展示与分享
患者因气管插管、导尿管等管道插入导致感染。
案例一：导管相关感染分析
感染发生
此类事件发生后，需要对导管进行检查，判断问题原因，及时采取相应措施进行处理。同时需要加强导管的维护和患者的教育。
导管相关问题
03
分析方法和工具
根本原因分析（RCA）
收集相关医疗记录和报告，确定不良事件的发生情况。
确定不良事件
组织小组
收集信息
分析原因
组建一个由多学科组成的专门小组，包括医护人员、质量管理人员等。
对收集的数据进行清洗、整理，提取出有效数据。
数据收集和整理
团队组建
组建跨学科的分析团队，包括护理、医疗、信息、质量改进等方面的人员。
培训
为团队成员提供培训，确保他们了解分析不良事件的方法和工具。
分析团队组建与培训
运用相关工具对不良事件进行分析，找出事件发生的原因、影响因素和潜在风险。
分析实施
撰写详细的分析报告，总结事件发生的原因、影响因素和潜在风险，并提出改进建议。
定义与分类
发生率
不同国家和地区，以及不同医疗机构，护理不良事件的发生率存在差异。但总体来说，护理不良事件在医疗领域中是一个较为普遍的问题。
影响
护理不良事件的发生会对患者造成身体、心理和经济上的影响，增加医疗成本，并对医疗机构和医护人员声誉造成负面影响。
发生率与影响
1
分析目的
2
3
通过对护理不良事件进行分析，了解事件发生的原因和机制，为预防类似事件再次发生提供依据。
报告撰写
分析实施与报告撰写
改进措施制定
根据分析报告，制定具体的改进措施，包括优化流程、培训员工、提高团队合作等。
跟进
对改进措施的执行情况进行定期检查5
分析案例展示与分享
患者因气管插管、导尿管等管道插入导致感染。
案例一：导管相关感染分析
感染发生
此类事件发生后，需要对导管进行检查，判断问题原因，及时采取相应措施进行处理。同时需要加强导管的维护和患者的教育。
导管相关问题
03
分析方法和工具
根本原因分析（RCA）
收集相关医疗记录和报告，确定不良事件的发生情况。
确定不良事件
组织小组
收集信息
分析原因
组建一个由多学科组成的专门小组，包括医护人员、质量管理人员等。
对收集的数据进行清洗、整理，提取出有效数据。
数据收集和整理
团队组建
组建跨学科的分析团队，包括护理、医疗、信息、质量改进等方面的人员。
培训
为团队成员提供培训，确保他们了解分析不良事件的方法和工具。
分析团队组建与培训
运用相关工具对不良事件进行分析，找出事件发生的原因、影响因素和潜在风险。
分析实施
撰写详细的分析报告，总结事件发生的原因、影响因素和潜在风险，并提出改进建议。
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
建立不良事件报告系统，鼓励护理 人员主动上报不良事件。
风险评估与预警
风险评估
对收集到的不良事件数据进行整 理和分析，评估潜在风险。
预警机制
根据风险评估结果，及时发布预 警信息，提醒相关人员注意。
预防措施
针对评估出的风险点，制定并落 实相应的预防措施。
效果评价与反馈
效果评价
定期对不良事件监测与评估工作进行评价，分析工作成效。
护理不良事件报告及 管理制度
汇报人：xxx
2024-02-19
目录
Contents
• 引言 • 护理不良事件概述 • 护理不良事件报告制度 • 护理不良事件管理制度 • 护理不良事件案例分析 • 护理不良事件监测与评估
01 引言
目的和背景
01
02
03
提高护理质量
通过对不良事件的报告和 管理，及时发现和解决护 理过程中存在的问题，从 而提高护理质量。
后果
患者需重新插入导尿管，增加了痛苦 和感染风险。
原因分析
导尿管固定不牢固；患者翻身时未注 意保护导尿管；护理人员宣教不到位 。
06 护理不良事件监测与评估
监测方法与指标
监测方法
采用日常巡查、定期抽查、专项 检查等多种方式进行监测。
监测指标
包括护理差错发生率、患者满意度 、护理质量评分等。
数据收集
THANKS
05 护理不良事件案例分析
案例一：跌倒/坠床事件
患者信息
老年男性，因脑梗死后 遗症导致行动不便。
事件发生经过
患者在床边活动时，未 抓住扶手，突然失去平
衡跌倒在地。
后果
患者头部受伤，出现轻 度脑震荡，需留院观察
。
原因分析
风险评估与预警
风险评估
对收集到的不良事件数据进行整 理和分析，评估潜在风险。
预警机制
根据风险评估结果，及时发布预 警信息，提醒相关人员注意。
预防措施
针对评估出的风险点，制定并落 实相应的预防措施。
效果评价与反馈
效果评价
定期对不良事件监测与评估工作进行评价，分析工作成效。
护理不良事件报告及 管理制度
汇报人：xxx
2024-02-19
目录
Contents
• 引言 • 护理不良事件概述 • 护理不良事件报告制度 • 护理不良事件管理制度 • 护理不良事件案例分析 • 护理不良事件监测与评估
01 引言
目的和背景
01
02
03
提高护理质量
通过对不良事件的报告和 管理，及时发现和解决护 理过程中存在的问题，从 而提高护理质量。
后果
患者需重新插入导尿管，增加了痛苦 和感染风险。
原因分析
导尿管固定不牢固；患者翻身时未注 意保护导尿管；护理人员宣教不到位 。
06 护理不良事件监测与评估
监测方法与指标
监测方法
采用日常巡查、定期抽查、专项 检查等多种方式进行监测。
监测指标
包括护理差错发生率、患者满意度 、护理质量评分等。
数据收集
THANKS
05 护理不良事件案例分析
案例一：跌倒/坠床事件
患者信息
老年男性，因脑梗死后 遗症导致行动不便。
事件发生经过
患者在床边活动时，未 抓住扶手，突然失去平
衡跌倒在地。
后果
患者头部受伤，出现轻 度脑震荡，需留院观察
。
原因分析
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件ppt课件
添加标题
护理不良事件原 因：包括但不限 于医护人员的失 职行为、技术水 平不足、教育培 训不足、系统因
素等。
添加标题
护理不良事件处 理：一旦发生护 理不良事件，应 立即采取应急处 理措施，并报告 上级医生或护士 长，及时记录并 完善相关报告和
记录。
添加标题
护理不良事件预 防：应加强医护 人员的培训和教 育，提高其责任 心和技术水平， 完善医院管理制 度和流程，加强 患者安全防护措
添加 标题
赔偿与道歉：医院对于护理不良事件进行合 理赔偿和真诚道歉，可以获得患者和家属的 谅解，减轻负面影响，恢复医院形象。
添加 标题
内部管理：加强医院内部管理，提高护理人 员的专业素养和工作质量，可以减少护理不 良事件的发生，维护医与患者 或家属沟通不 畅，导致不良
事件发生。
培训不足：护 理人员缺乏必 要的技能和知 识，导致不良
事件发生。
设备问题：医 疗设备故障或 使用不当，导 致不良事件发
生。
预防策略
建立安全文化：组织安全培训，提高员工安全意识
遵守操作规程：严格执行护理操作规程，避免因操作不当导致的护理不良事件
加强沟通与协作：医护人员之间要保持良好的沟通与协作，确保患者得到及时、正 确的治疗和护理
定期检查与维护：定期检查医疗设备和药品，确保其处于良好状态，避免因设备和 药品问题导致的护理不良事件
关注患者安全：为患者提供安全的环境和设施，如设置扶手、护栏等，预防患者跌 倒、摔伤等意外事件的发生
具体措施
实施改进：落实改进措施并跟踪效果
反馈与总结：反馈给相关人员并总结经验 教训
处理技巧
认真分析：仔细了 解事件的经过，找 出问题的关键。
及时处理：根据分 析结果，采取适当 的处理措施，如纠 正错误、调整护理 计划等。