工伤申请书4篇
无劳动合同工伤仲裁申请书范文(通用5篇)
无劳动合同工伤仲裁申请书范文第1篇申请人：被申请人：法定代表人：_____请求：1、请求撤销被申请人于_______年_____月______日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同；2、请求裁决被申请人补发从_______年______月______日起至裁决生效之日止的工资（按______万元/月计算）和经济补偿金（按照工资的25%计算）；3、请求裁决被申请人支付从_______年_____月至_______年_____月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计_______万元（按_______万元/月计算，共_______个月工资）。
事实与理由：被申请人于_______年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至_______年___ ___月_____日，被申请人未能按照《_劳动法》（以下简称“_____”)的规定与申请人签订书面的.劳动合同。
根据_____第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为_______万元，故被申请人应当为此另行支付______万元的二倍工资。
_______年______月______日，被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第条和_____第39条第2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从_ ________年8月25日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。
_______区劳动人事争议_____院申请人（签字）：__________日期：_____________无劳动合同工伤仲裁申请书范文第2篇申请人：________________住___________________电话：_____________被申请人：_____________住所地：_____________法定代表人：______________请求事项：_________________1、要求依法解除劳动合同关系并支付经济补偿金(1个月工资)共计人民币元;2、要求被申请人立即支付申请人拖欠工资共计人民币1550元，并赔偿25%的`赔偿金即人民币元;3、要求被申请人补交20__年3月至劳动合同解除之日止的养老保险、医疗保险、工伤保险等社会保险费用;4、要求被申请人支付申请人工作期间的加班工资共计人民币元。
崴脚工伤申请书模板范文
崴脚工伤申请书尊敬的工伤保险部门：我是XXX公司的员工XXX，工号XXX，因在工作中不幸崴脚受伤，特此向贵部门申请认定为工伤。
一、事故经过事故发生于XXXX年XX月XX日，当时我正在公司车间进行日常工作。
由于地面不平，我在行走过程中不慎崴脚，导致脚踝关节受伤。
事故发生后，我立即被送往附近医院进行治疗。
二、医疗情况经过医生的诊断，我患有脚踝关节扭伤，需要接受治疗。
自事故发生以来，我一直在接受治疗，但伤势尚未完全恢复。
在此期间，我共计花费医疗费用XXX元，其中包括门诊费、检查费、药品费等。
三、工伤认定申请根据《工伤保险条例》第十四条之规定，我认为我的受伤符合工伤认定条件，特向贵部门申请认定为工伤。
具体理由如下：1. 事故发生在工作时间和工作场所内，我正在履行工作职责。
2. 事故直接源于工作原因，即地面不平导致我崴脚受伤。
3. 受伤后，我已及时就医并接受治疗，医疗费用共计XXX元。
四、工伤待遇请求根据《工伤保险条例》的相关规定，我请求贵部门在认定为工伤的基础上，给予我相应的工伤待遇，包括：1. 支付我的医疗费用，共计XXX元。
2. 给予我停工留薪期工资，按照我受伤前个月的平均工资计算。
3. 一次性伤残补助金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金等，根据伤残等级确定具体金额。
五、证明材料为了支持我的申请，我特此提供以下证明材料：1. 事故发生时的现场照片和视频。
2. 医院出具的诊断证明和病历资料。
3. 医疗费用发票和清单。
4. 我与公司之间的劳动合同或事实劳动关系证明。
5. 其他与事故有关的证明材料。
六、承诺和保证我郑重承诺，我所提供的信息和材料均真实、完整、准确，并无任何虚假陈述。
同时，我保证在工伤认定过程中，积极配合贵部门的工作，如实陈述事故经过和伤情情况。
特此申请！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
工伤鉴定个人申请书(6篇)
工伤鉴定个人申请书（6篇）工伤鉴定个人申请书（精选6篇）工伤鉴定个人申请书篇1工伤伤残鉴定申请书范文劳动能力鉴定委员会：本人是 (用工单位)的员工，身份证号码：。
于_ 年 _ 月_日因工负伤。
经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：_ 年 _ 月 _ 日单位意见：工伤鉴定个人申请书篇2申请人：张__，____师事务所律师_______广场C区九层电话：0571—______传真：0571—____申请事项：作为吴某某故意伤害一案的辩护人，申请人对公诉方提出的，某某市公安局物证鉴定室法医人检（_________）068号《法医学活体检验鉴定书》有异议，特此申请重新鉴定事实与理由：某某市公安局物证鉴定室法医人检068号《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明，被检人宗某某"左额面部至左颈项部（左耳廓前）见—18__15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。
其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。
《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是："面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。
"申请人认为，（__________）068号《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限"；而"颈部活动受限"与重伤标准规定的`"颈部活动严重障碍"是不能划等号的，两者程度的差距是明确的；同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。
因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。
工伤待遇个人申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[单位名称]领导：您好！我谨以此书向您提出工伤待遇申请。
我在[工作单位名称]工作期间，于[具体日期]不幸遭受工伤，现将具体情况及申请事项汇报如下，恳请领导审批。
一、工伤发生经过1. 工作单位：[工作单位名称]2. 工作岗位：[具体工作岗位]3. 工伤发生日期：[具体日期]4. 工伤发生地点：[具体地点]5. 工伤原因：[简要描述工伤原因，如：操作机器时发生意外、高空作业坠落等]6. 工伤后果：[简要描述工伤后果，如：肢体残疾、面部毁容、内脏损伤等]二、工伤认定情况1. 事发后，我立即向单位报告了工伤情况，并按照规定填写了《工伤认定申请表》。
2. 单位在收到申请后，及时向当地社会保险行政部门提出了工伤认定申请。
3. 经当地社会保险行政部门调查核实，认定我遭受的[具体伤害]符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。
三、申请事项1. 请求单位按照《工伤保险条例》的规定，承担以下工伤待遇：（1）工伤医疗待遇：包括医疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费等；（2）伤残待遇：包括一次性伤残补助金、伤残津贴等；（3）辅助器具费用：包括配置辅助器具的费用；（4）停工留薪期工资；（5）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。
2. 请求单位协助我进行工伤鉴定，并根据鉴定结果确定伤残等级，以便我更好地享受相应的待遇。
3. 请求单位在治疗期间给予我必要的关心和帮助，确保我得到及时、有效的治疗。
四、个人承诺1. 我在此次工伤事故中，无故意或重大过失行为，愿意承担相应的责任。
2. 我将积极配合单位进行工伤认定、伤残鉴定等相关工作，确保工伤待遇的顺利落实。
3. 我将珍惜此次工伤待遇，合理使用各项费用，努力改善生活条件。
五、附件1. 《工伤认定申请表》2. 《工伤认定决定书》3. 《病历资料》4. 《伤残鉴定结论》5. 其他相关证明材料综上所述，鉴于我在工作期间遭受工伤，且经认定符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件，特向贵单位提出工伤待遇申请。
申请工伤劳动仲裁申请书8篇
申请工伤劳动仲裁申请书8篇（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如工作总结、工作报告、工作计划、心得体会、讲话致辞、教育教学、书信文档、述职报告、作文大全、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor.I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of practical materials for everyone, such as work summaries, work reports, work plans, reflections, speeches, education and teaching, letter documents, job reports, essay summaries, and other materials. If you want to learn about different data formats and writing methods, please stay tuned!申请工伤劳动仲裁申请书8篇申请书的写作都是要将自己的申请理由表达充分的，上班族在写申请书的时候肯定要注意逻辑严谨，以下是本店铺精心为您推荐的申请工伤劳动仲裁申请书8篇，供大家参考。
工伤认定申请书(通用6篇)
工伤认定申请书（通用6篇）（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如总结报告、心得体会、策划方案、合同协议、条据文书、竞聘演讲、心得体会、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays, such as summary reports, insights, planning plans, contract agreements, documentary evidence, competitive speeches, insights, teaching materials, complete essays, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!工伤认定申请书（通用6篇）在现在的社会生活中申请书与我们的关系越来越密切，申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。
工伤保险申请书9篇
工伤保险申请书9篇第1篇示例：尊敬的工伤保险管理部门：我是一名在职员工，因在工作中不慎受伤，需要申请工伤保险赔偿。
在此，我诚恳申请您的帮助和支持，希望能够得到合理的赔偿，以帮助我度过伤痛和康复阶段。
以下是我的工伤保险申请书，希望能够得到您的审查和批准。
我在公司工作期间遵守公司规章制度，认真完成工作任务，积极参与公司的生产经营活动。
遗憾的是，今年的某个时间段，我在工作中不慎受伤，导致了身体的不适和工作能力的下降。
在医院的诊断和治疗过程中，医生确认了我的伤情，并认定为工伤。
接下来，我需要说明受伤的情况和医疗处理的过程。
当时，我在工作中因机器故障导致了手部受伤，伤势较为严重，需要及时的治疗和休养。
我第一时间向公司领导和相关部门报告了受伤情况，得到了公司的关心和支持。
随后，我被送往当地的医院进行了紧急救治，并接受了专业的诊断和手术治疗。
目前，我正在按照医生的建议进行康复治疗，恢复期间需要一定的休养和心理疏导。
针对我的工伤情况，公司和我的家人都给予了我很大的关心和帮助，医疗费用和康复期间的生活费用依然是一个不小的负担。
我急需工伤保险的赔偿金来帮助我支付相关的费用，并保障我在康复期间的基本生活需要。
我希望能够得到您的理解和支持，尽快审批我的工伤保险申请，给予我合理的赔偿。
这笔赔偿金将直接用于支付我的医疗费用、康复治疗和生活开支，帮助我顺利度过伤痛的阶段，重返工作岗位。
我也会积极配合公司和相关部门的康复安排，尽快恢复健康，重新投入工作中。
本人在此诚恳申请工伤保险的赔偿，如果需要提供相关的证明材料或协助调查，我也会积极配合并及时提供。
感谢您的审阅和抽出宝贵的时间，期待尽快得到您的答复。
谢谢！此致敬礼（申请人签名）第2篇示例：工伤保险是指在工作中受到意外伤害或因工作引发的疾病而造成的伤害，按照国家规定可以获得一定的赔偿或者医疗补偿。
在这种情况下，申请工伤保险是非常重要的。
下面是一份关于工伤保险申请书的范文，供大家参考：尊敬的工伤保险部门：我是某某公司的员工，我的员工编号是XXX。
工伤伤残鉴定申请书(10篇)
工伤伤残鉴定申请书（10篇）工伤伤残鉴定申请书（精选10篇）工伤伤残鉴定申请书篇1申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。
申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。
在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。
为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致__市港北区人民法院申请人：年月日工伤伤残鉴定申请书篇2__市人力资源和社会保障局：本人，男，汉族，19__年__月__日出生;身份证号码为;家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组，联系电话。
本人于20__年__月__日16:30左右，在北京地铁六号线03标项目部工作过程中，本人..(受伤经过)。
事故发生后，项目部第一时间将本人送进北京莲花池康复医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。
现已出院，正在进行恢复锻炼。
现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢!此致敬礼申请人：年月日工伤伤残鉴定申请书篇3劳动能力鉴定委员会：本人是 -_(用工单位)的员工，身份证号码： -。
于_ 年 _ 月_日因工负伤。
经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：-__ 年 _ 月 _ 日单位意见：-_单位盖章：_ 年 _ 月 _ 日工伤伤残鉴定申请书篇4申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话，工伤伤残鉴定申请书。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
仲裁申请书 (工伤)6篇
仲裁申请书（工伤）6篇第1篇示例：尊敬的仲裁委员会：我是某公司的一名员工，在此向仲裁委员会提交《工伤仲裁申请书》，申请仲裁某公司的工伤赔偿事项。
事情发生在某月某日，当时我正在公司生产车间的工作岗位上，由于工作环境存在安全隐患，我不慎受伤。
事故发生后，我及时向企业报告，并得到了紧急医疗救助。
经过医院的诊断治疗，确认我的伤情为工伤，需要进行一定的康复治疗和休养。
公司方面未能给予我及时的关心和相应的赔偿补偿。
我在此要求仲裁某公司未按照国家法律规定保障员工的工作环境安全，导致我受伤。
公司未能及时给予我工伤赔偿，并未能提供应有的帮助和协助。
严重的影响了我的身体和心理健康，也给我的家庭带来了不小的压力和困扰。
根据国家有关《劳动合同法》和《工伤保险条例》的相关规定，公司应对我发生的工伤事故承担相应的责任。
在此，我向仲裁委员会申请对某公司的工伤赔偿事项进行仲裁处理，希望能够得到公正的处理和合理的赔偿。
就我个人的实际情况而言，我在医院住院治疗的费用以及日常生活的补贴等相关费用，公司均未给予合理的支持和补偿。
由此造成了我和家人的经济负担，也使得我在身体和心理上承受了巨大的痛苦和困扰。
该工伤事故也对我的工作能力和职业前景产生了一定的负面影响。
作为员工，公司未能履行其安全生产管理的责任，给我造成了不小的损失和困扰。
我在此还要求公司对我所经历的工伤事故给予诚挚的道歉，同时向我支付合理的工伤赔偿和相关费用，以弥补我的经济损失和受到的伤害。
希望在仲裁委员会的处理下，能够得到合理、公正的结果。
非常感谢仲裁委员会给予我的关注和处理。
特此申请。
申请人：（个人签名）日期：（年月日）第2篇示例：仲裁申请书（工伤）尊敬的仲裁委员会：我是一名劳动者，就职于某公司。
在工作期间，因为工作环境不安全、公司管理不善等原因，导致我受伤并且造成了工伤。
鉴于此，我特向贵委员会申请仲裁，希望得到您们的公正裁决，保护我的合法权益。
以下是我受伤的经过和工伤的申请：1.工伤经过在某年某月某日，我在公司的工作岗位上执行工作任务。
工伤保险申请书5篇
工伤保险申请书5篇第1篇示例：尊敬的保险公司：我是某公司的一名员工，因在工作中不慎受伤，现需要申请工伤保险以获得相关的医疗和经济补偿。
特此向贵公司提交工伤保险申请书，希望得到您们的帮助和支持。
我在公司工作期间，因工作需要进行相关操作，不慎受伤。
经过初步诊断和治疗，医生确认了我的伤势，并出具了相应的诊断证明和治疗方案。
现在我已经无法正常工作，需要一段时间的治疗和康复期。
根据《工伤保险条例》的相关规定，作为因工作原因受伤的员工，我有权获得工伤保险的相关待遇。
我在此申请工伤保险金用于支付我的医疗费用和生活补贴。
希望您们能够尽快办理我的工伤保险申请，让我能够得到及时的帮助和保障。
以下是我提交的一些证明材料和申请资料：1. 事故证明：详细描述我在工作中受伤的经过和情况。
2. 医疗诊断证明：我在医院接受的诊断报告和治疗方案。
3. 工伤鉴定材料：经过劳动部门或相关机构的工伤鉴定报告。
4. 相关的身份证明和保险证件。
5. 其他相关的证明材料和申请资料。
希望贵公司能够根据以上提供的资料，尽快审核和处理我的工伤保险申请，确保我能够及时获得相应的保险金和待遇。
我将严格按照相关程序和规定配合贵公司的工作，提供必要的协助和沟通，以便顺利办理我的工伤保险申请。
我诚挚地感谢贵公司对我的关注和支持，也希望贵公司能够尽快处理我的工伤保险申请，让我能够尽快得到医疗和经济上的帮助。
谢谢！此致敬礼申请人：某某某日期：年月日第2篇示例：尊敬的保险公司：我是一名在职员工，因工作中不慎遭遇工伤，特向贵公司申请工伤保险理赔。
我在此陈述事故经过并提供相关证据，希望能得到贵公司的理解和支持。
事故发生在我工作岗位上，当时我正在进行生产操作。
由于一时疏忽导致机器故障，我在维修过程中不慎被机器夹伤，造成左手严重受伤。
经过紧急处理和医院诊断，确认为工伤事故，并接受了紧急的手术治疗。
经过一段时间的康复治疗，现在我的伤情已经得到了一定程度的稳定，但仍需长期的康复护理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工伤申请书4篇
如何进行工伤认定
《工伤认定办法》规定，职工发生事故伤害或者按照职
业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事
故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，
向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位
未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其
直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定
为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出
工伤认定申请。
《规定》指出，工伤认定申请应当填写《工伤认定申请
表》，并提交劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有
效证明;医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断
证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工
伤的，由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，
劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作
出工伤认定结论。劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申
请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或
视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决
定。
工伤鉴定申请书范例
申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，
籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工
伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公
司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生
××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，
在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费
××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请
人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工
伤。
此致
××县(市)劳动保险部门
申请人(签)：××
××年××月××日
工伤认定申请书范文工伤申请书（2） | 返回目录
尊敬的市劳动局：
本人：xxx，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住
xxxx。
本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时
工，从xxx年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的
工种是炉前工，主要负责出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日，在当日早上7点左右
本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤
亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作
让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上
午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉
内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人
毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往
xxxx市人民医院进行救治。
xxx有限责任公司法人：xxx
公司办公室电话：xxxx
家中座机：xxxx
当事人：xxx
xxxx年 月 日
职工工伤认定申请书工伤申请书（3） | 返回目录
职工工伤认定申请书
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，
籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被申请单位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工
伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公
司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生
××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，
在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费
××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请
人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工
伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人（签）：××
工伤赔偿协议申请书范本工伤申请书（4） | 返回目录
工伤赔偿协议申请书
甲方：
乙方：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处
工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同
甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和
国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成
协议内容如下：
第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方
自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思
表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;
第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤
残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补
助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币
123500元;43500元已于年月日给付，剩余款项在XX年度分
三次给付;
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔
偿事宜;
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;
第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产
生的各项权利;
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲
裁、诉讼的权利;
第八、本协议一式两份，双方各持一份;
第九、本协议自双方签或盖章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
工伤认定申请表样本2篇
超时限申请不能认定工伤？
患职业病如何申请工伤认定？
工伤鉴定申请表实例
2012年工伤认定申请书
工伤认定申请书