营养与疾病——肿瘤

营养与疾病——肿瘤 什么是肿瘤 我们身体的各个器官和组织，都是由细胞组成的，这些细胞在正常情况下总是按照一定的方式和速度，不断地新生、成长、衰老和死亡，规律地进行着新陈代谢，以维持机体的正常功能，满足人体的生理需要。正常细胞的这种自动控制的特性，既使把它们移到体外培养也不会丧失，但是有的时候，在人体某一器官的组织和细胞，在某些内在因素如神经精神因素的刺激、激素平衡的失调、遗传因素的作用，免疫功能的下降等各种情况的影响下，由于外界物理性的、化学性的或生物性的刺激作用，而发生一系列质的改变，产生了一群不按照人体需要而自由发展的细胞集团，这就是肿瘤。 这些异常细胞的盲目生长，不仅不具有正常细胞的功能，而且生长能力特别强，生长速度特别快，从而损耗人体大量的营养，同时产生一些有害物质损害人体。更严重的是它往往破坏正常器官的组织结构，使器官功能失调，进而威胁人的生命。

人为什么会得肿瘤 人体肿瘤的形成，即由正常细胞转变为癌细胞，是一个相当长的过程。通常需要在接触致癌物多年以后，使组织、器官的细胞引起进行性的重度典型增生，才演变成癌。 人体发生肿瘤的原因很多，但总的来说肿瘤的发生既与外源性致癌因素的性质、强度和作用时间有着一定的关系，同时也与人体的内在因素有重要关系。外源性致癌因素包括物理性致癌因素、化学性致癌因素等。内源性因素包括内分泌功能紊乱、神经精神因素、免疫状态和遗传因素等。尽管外源性致癌因素的存在容易发生癌肿，但是处于同样条件下接触同质、同量致癌因素，有的人发病，有的人则不发病，可见外因虽然重要，但必须在内因的基础上才能起作用。

肿瘤对营养的影响 前言 肿瘤性生长的特点是细胞失去控制的无限制增殖，势必与机体争夺营养物质，消耗大量能量，特别是肿瘤性生长对消化道的压迫、阻塞，干扰了正常的摄食和吸收。故几乎所有的癌症病人都有营养问题。实际上严重的营养不良和恶病质往往是晚期癌症病人的主要死因。肿瘤对人体营养的影响表现在全身和局部两个方面。 对营养影响的全身表现 厌食：肿瘤病人往往出现持续而顽固的厌食症状，特别是消化道肿瘤和癌症广泛播散的病人特别明显。厌食而致摄食不足是肿瘤病人体重下降、营养不良的主要原因，因此在临床上特别引起关注。引起厌食的确切原因尚未阐明，但一般认为与下列因素有关：① 肿瘤病人味觉减退，而致食欲不振；② 体内产生的大量代谢产物，如乳酸、酮体、多肽可引起恶心；③ 脑部肿瘤压迫下丘脑引起中枢性食欲减退；④ 心理-生理效应。 代谢异常：除进食减少外，肿瘤病人往往出现基础代谢增加，能量消耗增多。 糖类代谢：最明显的特征是肿瘤细胞的糖酵解增加，1克分子葡萄糖酵解生成乳酸只能产生2克分子ATP，而葡萄糖进入三羧酸循环完全分解能生成38克分子ATP，故糖酵解是对能量的浪费。同时肿瘤病人在肝脏内由乳酸异生成糖原(Cori循环)的过程也增加，这又是一个耗能的过程(消耗6ATP)，这也是造成肿瘤病人能量大量消耗的一个原因。 蛋白质代谢：在肿瘤细胞内蛋白质合成大量增加，以维持细胞无限制的增殖，而正常结构蛋白特别是骨酪肌分解代谢加快，引起肌肉萎缩。同时从糖氨基酸(如丙氨酸)的糖原异生作用也增加，这就迸一步使骨骼肌的重量减轻。由于肝脏白蛋白合成下降，而肿瘤细胞利用白蛋白增加，从而造成肿瘤病人的低白蛋白血症。 脂肪代谢：肿瘤病人的脂肪组织动员加快，脂肪储备消耗，表现为高血脂症。同时由于氧化磷酸化过程分离，使能量消耗迸一步增加，脂肪组织的消耗也是肿瘤病人恶病质的主要原因之一。 发热：反复发作而不能解释的发热也是肿瘤病人的常见临床表现，特别是淋巴瘤、急性白血病、骨肉瘤、肾上腺肿瘤等更为常见。发热原因除某些未被诊断的感染外，主要与肿瘤细胞释放的致熟原、组织坏死和肿瘤细胞产热过多有关。由于发热，病人的基础代谢加快能量消耗迸一步增大。 对营养影响的局部表现 除了全身表现外，各种肿瘤因其生长部位和生物学特性的不同，还可由于局部作用而导致病人的营养问题。 机械压迫，特别见于消化道肿瘤：由于肿瘤性生长引起消化道完全或不完全梗阻，影响食物的摄人而导致病人的营养不良。 吸收不良综合征：可由不同原因引起。① 肿瘤累及胰或胆总管，影响胰酶和胆汁酸的分泌；脂肪和脂溶性维生素(维生素K)吸收受损；同时还可影响钙、镁、维生素B的吸收。此外，胰酶分泌减少还可影响蛋白质的消化吸收。② 肿瘤(癌或淋巴瘤)浸润小肠壁，可导致小肠绒毛萎缩或绒毛内淋巴管扩张，进而影响小肠对营养物质的消化吸收；部分病人可发生典型的乳糜腹泻综合征(celiac disease)。③ 继发于不全梗阻的上段小肠盲撵综合征(blind loop syndrome)导致脂肪下痢和维生素B12缺乏。④ 因腹腔肿瘤而致胃结肠或空结肠痊，食糜不经回肠吸收而进入结肠，造成严重的吸收障碍和水电解质紊乱。⑤ 继发于营养不良的小肠绒毛萎缩也是营养物质吸收不良的原因之一。 水电解质平衡失调：可由下列原因引起。① 因消化道梗阻而致持续呕吐。② 因肿瘤致颅内压上升引起的呕吐。③ 由于肠痊而致小肠液的丢失。④ 由于结肠肿瘤或激素分泌性肿瘤(如分泌胃泌素的on综合征，分泌血管活性抑制多肽的胰腺肿瘤，肠道类癌等)所引起的腹泻。⑤ 某些分泌异位激素的肿瘤(如肺燕麦细胞癌)，可分泌过多的抗利尿素导致机体水游留，并由于尿内钠排出过多而致低钠血症。又如甲状腺髓质癌可分泌过多的降钙素、前列腺素和组织胺可促使小肠粘膜分泌水和电解质，而致从粪便中丢失增加。⑥ 水和电解质的紊乱还常见于广泛的肝转移、肝功能衰竭、腹水、继发于肿瘤性尿道梗阻的肾功能衰竭以及有广泛淋巴管或静脉回流障碍的肿瘤患者。 癌性恶病质 癌性恶病质(cancerous cachexia)是晚期肿瘤病人最明显的症状，表现为躯体的极度消耗、营养状态的极度恶化，常常是晚期肿瘤病人的主要死亡原因。 临床表现 恶病质的临床特征是病人组织消耗、体液丢失、代谢异常与营养素摄人吸收不良的综合表现。体检时可发现，病人明显厌食，极度消瘦衰弱，体脂消失，骨酪肌和内脏萎缩，体重进行性下降，皮肤萎缩变薄，压迫部位可出现红斑、大疤甚至溃疡，下肢和阴囊水肿。生化检查可发现贫血、低血糖、高血脂、低自蛋白血症、·血乳酸过多、葡萄糖不耐性、电解质紊乱，往往可看到安静时热能消耗(RME)增高。 原因 总的来说癌性恶病员是由于营养摄入不足和代谢增强消耗过多两方面因素所致。加之，肿瘤病人常见的发热、出血及由于治疗引起的恶心呕吐可迸一步加重机体的负氮平衡和营养状况的恶化。 癌性恶病质的发生机制还未完全阐明，近年来的研究发现，肿瘤病人体内一系列激素样物质或非激素性多肤可导致厌食和三大营养素代谢异常，可能是引起恶病质的原因。最近研究发现，巨噬细胞分泌的一种单核因子恶病质素(cachectin)，即肿瘤坏死因子(TNF)，能诱发体液丢失和高血脂等恶病员表现，是可能的恶病质介质。但恶病质的产生是一复杂的机制，可能是由细胞因子(恶病质素)、甘烷类(前列腺素)和激素(加压素)三类活性物质共同作用的结果。 肿瘤的营养治疗 营养治疗的目的 肿瘤病人的营养不良是一恶性循环，由于食欲不振、摄食减少，引起体力活动减少，全身衰弱，消化吸收功能下降，进一步造成厌食，最终导致体重下降，全身衰竭，影响预后。 肿瘤病人的营养治疗即要打破这一恶性循环，其目的是： ① 纠正或改善病人的营养状况，提高机体的免疫功能和抗病、抗癌能力，达到“扶正怯邪”的目的。 ② 通过调整病人的营养状况，改善生活质量，避免焦虑不安，便病人在精神和心理上充实愉快。 ③ 营养治疗是癌症病人总的治疗计划中不可缺少的一部分。营养治疗可提高病人对手术治疗的耐受性，减少术后感染，加速伤口愈合，也可提高病人耐受化疗和放疗的能力，减少治疗的毒性相副作用。 营养治疗的分类 营养治疗按其目标不同可分为以下3类： ① 支持性营养治疗(supportive nutritional therapy)：对营养不良的病人，通过营养支持治疗降低手术的危险性，并提高对放疗、化疗的耐受性。 ② 辅助性营养治疗(adjunctive nutritienal therapy)：为整个治疗方案的一部分。通过营养治疗，改善病人的免疫状况，从而提高对感染的抵抗力;通过营养治疗使肠痊尽快的自行关闭。 ③ 依赖性营养治疗出(definitive nutritional therapy)：是病人的生存或维持良好营养状态所必须的。如病人因大部肠段切除或放射性肠炎，为了维持生命必须作依赖性营养治疗。 营养治疗的基本原则 ① 营养不良并非是宿主对肿瘤必然的反应，通过适当的营养治疗手段，肿瘤病人的营养状况可得以维持或得到改善。 ② 对每一例肿瘤病人都应定期作营养评价，以便及早发现营养问题;对出现的营养问题及早处理远比出现营养不良后再行纠正更为有效。 ③ 对做抗肿瘤治疗的病人，在治疗前、治疗中和治疗后必须强调营养评价和营养治疗。 ④ 病人出院后，应继续随访，使得营养治疗方案即使在门诊时也能得以继续。病人胃肠道功能良好时，应尽可能采用经肠营养，并鼓励经口摄食。营养素在小肠吸收经门静脉入肝，对内脏蛋白合成和代谢调节有利。经口摄食困难或不足时可考虑采用管饲或静脉营养，即使在作静脉营养时，一侯肠胃道功能恢复，可逐渐增加经肠营养的比重。 肿瘤病人的日常营养支持