2019年ESC室上性心动过速指南解读

2019年ESC室上性心动过速指南解读

2019年9月，欧洲心脏病学会（ESC）颁布了《室上性心动过速管理指南》，该指南从室上性心动过速（supraventricular tachycardias, SVT）的定义、流行病学、发病机制及诊疗管理等方面进行阐述，并结合近年来大量的临床试验、基础研究及新诊疗技术的应用等多个方面，对室上性心律失常进行了总结和评估，尤其是对各类SVT的治疗方案的选择给出了最新的推荐建议，为医疗卫生人员提供一个诊治SVT的实用的权威性指南，具有很强的临床指导价值。

较2003年ESC颁布的《室上性心动过速管理指南》，2019年新版指南对一些概念进行了修订，更加详细地解释了支持机构的来源及相关条件客观性，对临床实践提出最新的共识建议，总结了该领域的最新进展，并对许多当时推荐药物进行了删减或推荐级别进行调整。此外，由于对SVT发病机制的认识，消融技术和适应证也发生变化。具体有以下几方面的特点：（1）同样涵盖了除心房纤颤之外所有起源于希氏束及其以上部位的心律失常，但分类更详细。（2）涉及人群范围更广泛，不仅针对18岁以上成年患者，还涵盖了一些特殊人群的SVT患者，包括婴幼儿、孕产妇及合并先天性心脏病的患者等。（3）参考了大量临床及基础研究，强调权衡每一位患者的临床获益情况及风险比，并且尊重患者的个人意愿及临床抉择。（4）根据各类SVT患者发作时的血流动力学状态、急性期及

慢性期条件，给出了针对性的新的推荐意见。（5）应用大量的表格及流程图清晰地阐述了不同类型的SVT治疗方案的选择，并给出了的推荐级别及流程，具有很强的临床实用性。

本文将从SVT定义、指南新修订及治疗的总体原则和疾病个论的角度对2019年的新版指南做出解读。

1.SVT治疗的一般原则

1.1 SVT的定义及流行病学特点

SVT是指希氏束及其以上部位的传导系统发生病变，导致静息时的心率＞100次/分的心律失常，用来描述除室性心动过速及房颤之外各种心动过速。SVT常规包括窦性心动过速、房性心动过速、交界区心动过速（房室结折返性心动过速、非折返性交界性心动过速）及旁路参与的各种类型的房室折返性心动过速。由于房颤发病机制及治疗方案的相对特殊性，新版指南同样未将房颤纳入SVT，房颤由单独的临床指南及各种共识文件。流行病研究，在一般人群中，SVT患病率为2.25/1000人，发病率为35/10万人/年。女性发生SVT风险是男性的2倍，年龄≥65岁人发生SVT的风险是年轻个体的5倍以上。在专门的中心，AVNRT是继房颤之后消融最多心律失常，其次是心房扑动和AVRT。女性较男性AVNRT发生比例高（70：30），而AVRT发生比例则相反（45：55）。一般人群体表心电图预激综合征（Wolff-Parkinson White，WPW 综合征）0.15～0.25%，

患者的一级亲属中发生率0.55%，并非所有WPW都有发生SVT可能，但女性妊娠期发生SVT风险较高。在美国人口中，每年心房扑动的总发生率为88/10万人/年。经年龄、房颤发生率调整后，男性(125/10万)的发生率是女性(59/10万)的2.5倍，并且随着年龄的增长呈指数增长。导管消融术目前已被广泛应用于大多数类型的SVT，调查报告显示，导管消融可显著改善患者的生活质量。

1.2 病情风险评估

SVT对个体的影响基于一系列因素，可能导致心悸、疲劳、头晕、胸部不适、呼吸困难和意识改变。SVT的直接风险不常见，但SVT持续的时间和病人发病的年龄对风险评估很重要，对事件发作频繁、持续时间长的SVT可造成心动过速性心肌病。老年患者因心脏代偿功能差，且往往存在心肌缺血、心功不全等情况，SVT的症状相对较重，可出现胸痛、晕厥前期及晕厥，相对风险较高，可引起心肌缺血加重、急性心肌梗死、心力衰竭等。在一些特定情况下(如WPW综合征伴房颤患者，或心房转位术后)可能导致心脏猝死。

1.3 治疗原则

SVT治疗的原则：根据血流动力学状态、急性期/慢性期及发作形态是否规整采取不同治疗方案。节律规整SVT刺激迷走神经/腺苷（I类推荐），若无效且血流动力学稳定，地尔硫卓、维拉帕米、β受体阻断剂（IIa推荐），

如无效或血流动力学不稳定血直接直流电复律（I类推荐）。

1.4 自2003年至2019年指南推荐建议变化

3.1 新版指南新修订的概念

（1）药物治疗不当的窦性心动过速及局灶性房速（2）心房扑动的急性转复及抗凝治疗

（3）房室结折返性心动过速治疗

（4）逆向传导房室折返及预激伴房颤的治疗（5）无症状预激患者的管理

（6）心动过速型心肌病的诊断及治疗

3.2 新版指南对不同类型的SVT治疗方案推荐