肛肠外科混合痔病历

性别出生1965年12月15日年龄42岁婚姻状况已婚

职业出生地省民族汉国籍中国

工作单位及住址邮编

户口住址邮编入院日期时间2007-1-16 11︰00

联系人地址病历书写日期时间2007-1-16 11︰30

病史叙述者患者本人

大便有物脱出、出血10年，加重2天。

患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。

既往体健。否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。生于，无疫区居住史，无不良嗜好。月经史：143～428～30 2007-1-6。否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（截石位）：

视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗

指诊：肛门7、9、11点可触及距肛齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。

辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。

初步诊断：

混合痔

2007-1-16 11:30

患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。入院查体：T 36.5 ℃，P 79次/分，R 18次/分，BP 140/ 63mmHg 。患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴

结未触及肿大。头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率79次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。指诊：肛门7、9、11点可触及距肛齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。初步诊断：混合痔。诊断依据：1、大便有物脱出、出血10年，加重2天。肛7、9、11点各触及黏膜隆起。鉴别诊断：直肠脱垂：肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。诊疗计划：1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。

xxxx

2007-1-16 13：10 xxx副主任医师查房

患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。田颖副主任医师查房后指出：患者诊断明确，术前要做好清洁灌肠治疗工作，初步定于今日下午在局麻下行混合痔扎外剥术。

xxxx

2007-1-16 14：20 术前小结

患者xxx，女，42岁入院诊断：混合痔

诊断依据：

1、主诉：大便有物脱出、出血10年，加重2天。

2、专科检查（截石位）视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。指诊：肛门7、9、11点可触及距肛齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。

术前诊断：混合痔

手术指征：

1、大便有物脱出、出血10年，加重2天，经保守治疗无效。

2、肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。

拟行手术：混合痔扎外剥术。

术前准备：

1、入院后辅助检查：血常规、血凝、心电图、胸透均正常。

2、术中、术后有关问期已向家属及病人讲清楚，并签过手术同意书。

3、手术区已备皮、清洁灌肠。

手术名称：混合痔扎外剥术。

术中注意事项及术后处理：

1、术中严格遵守操作规，切忌疏忽操作。

2、术中根据病情需要给予输血及输液。

3、充分结扎活动出血点，以防止术后出血。

麻醉选择：局麻

手术者： xxx 助手：xxx

手术日期：2007-1-16 15：00

医师签名： xxxx

2007-1-16 16:00 术后病程记录

患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔扎

外剥术。术中顺利，术后给予抗感染、止血治疗,监测血压、仔细观察伤口渗出,密切观察小便及有无疼痛,必要时给予止痛对症处理。

xxxx2007-1-17 xxx主任医师查房

患者今日术后第1天，神清，精神可，夜休可，大便未排，小便畅。昨日夜伤口疼痛可忍。查创面新鲜干燥无渗出，敷料包扎完整。给予常规换药，xxx主任医师查房示：1、诊断明确，治疗方案无误。2、今日继续半流食，补液治疗。3、术后严格消毒换药，防止感染发生。

xxx

2007-1-18

患者今日术后第2天，精神好，纳食可，小便通畅，大便已排，质软，通畅。查：心、肺、腹未见异常。创面新鲜，无异常分泌物，结扎线未脱，给予生理盐水冲洗及碘伏消毒后，肛用痔疮宁栓1粒及中药膏外敷。中药膏为：雄黄6g冰片6g乳香10g没药10g等用凡士林配成膏剂外用。

xxxx2007-1-19 xxx副主任医师查房

患者今日术后第3天，今病理检查结果符合临床诊断，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。查创面新鲜，无异常分秘物，结扎线未脱，给予生理盐水冲洗及碘伏充分清洁消毒后，中药膏外敷。嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物，xx副主任医师查房认为：1、今开始进流食，减少输液量。2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生，防止湿疹发生。3、创面无感染，可停用抗生素治疗。

xxxxx

2007-1-22 xxxxx任医师查房

患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔扎外剥术。今为术后第6天，小便正常。大便伴有出血，查创面明显缩小，无异常分泌物。王中良主任医师查房认为：1、目前患者病情恢复良好，肉芽组织生长良好。2、嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物。3、今可拆除结扎线。

xxxx2007-1-25 xxxx主治医师查房

患者今日术后第9天，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。查创面同前比较明显缩小，给予生理盐水冲洗后，中药消肿膏外敷。嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物，王中泰主治医师查房认为：1、3点位伤口稍有水肿，换药要注重消肿治疗，近期可出院。2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生，防止湿疹发生。

xxxxx

2007-1-27 xxx主任医师查房

患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔扎外剥术。今为术后第11天。现患者一般情况良好，大小便正常，无便血。查创面已愈合。宝主任医师查房认为：1、现伤口愈合，明日可出院。2、出院后要保持创面干燥，预防湿疹的发生。3、注意饮食及休息。

xxxx 2007-1-28 9:00 出院小结

患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔扎外剥术。今为术后第12天，现伤口已愈合，大便无脱出物，无不适症状。出院诊断：混合痔。故经上级医师xxxxx主任医师同意患者今日结帐出院。嘱出院后注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，定期门诊复查。

XXX医院肛肠外科手术同意书——————————————————————————————————性别年龄岁职业——————————————————————————————————

住址或工作单位——————————————————————————————————

术前诊断：拟行手术名称：——————————————————————————————————

麻醉方法：手术日期：——————————————————————————————————

大肠肛门手术同其它外科手术一样精密细致，在手术前我们将详细检查、合理设计；手术中动作轻柔，尽量缩短手术时间，减轻病人痛苦；术后给患者讲解有关保健及护理知识，并要求及时换药治疗。

由于大肠肛门的部位特殊及特殊结构，我们虽然采取各种积极防措施，但仍可能发生以下意外情况或并发症。

1、麻醉意外；

2、大出血；

3、术后尿潴留；

4、创面疼痛；

5、创面感染；

6、创面水肿；

7、创口愈合缓慢；8、肛门失禁或半失禁；

9、肛门直肠狭窄；10、便秘；11、并发肛瘘；

12、复发； 13、其它各种意想不到的情况。

上述意外情况或并发症虽发生率极低，但不能完全避免，请病人及家属慎重考虑。如同意手术，请予签字。

主治医师：

年月日

我们已阅读以上（）条款，同意手术。

患者本人签字：患者家属签字：与患者关系：

签字日期年月日

：性别：男年龄：26 岁住院号：

术前诊断：混合庤

拟行手术：混合痔外剥扎术

术后诊断：混合庤

已行手术：混合痔外剥扎术

麻醉方式：局麻

手术者：谭助手：黄

麻醉者：谭

手术日期： 2006 年6 月 6 日

手术步骤：

患者取右侧屈膝卧位，术区常规消毒铺巾，局麻满意后用络合碘棉球肛消毒三次。术中可见肛缘1、3、7、11点各有一皮肤黏膜包块，7、11点包块大小约3.0cm×2.0cm×1.5cm；1、3点包块大小约2.0cm×2.0cm×1.5cm；11点包块表面局部轻度糜烂，有少量淡红色渗出物；指诊直肠黏膜光滑，余未见异常，退指无血染。用止血钳纵行钳夹7点混合痔基底部，v形切开外痔皮肤，剥离外痔至齿线上0.2厘米，纵行钳夹相应痔基底部，10号丝线贯穿“8”字缝扎，痔体切除，同法处理11、3、1点混合痔，保持各痔体残端不在同一平面；检查肛门松紧度适宜，术区无活动性出血。肛塞九华痔疮栓两枚，伤口置马应龙痔疮膏纱条，无菌纱块加压包扎伤口。手术顺利，麻醉满意，出血20ml左右，手术历时40分钟，于下午5时安返病房。

手术步骤：常规消毒，铺巾，待局麻生效后，以碘伏先行消毒直肠下端，待肛门括约肌松弛后，扩肛门，先用止血钳牵起裂口下端旁开约0.5～1cm之皮肤，用剪刀在止血钳下方剪开皮肤，若有结缔组织外痔，应包括在切口，将裂口从其下方组织分离。剪切时应注意避免损伤括约肌，只剪去裂口的边缘及底部的瘢痕组织，同时，保留正常的肛管皮肤。待剪至齿线附近时，应观察齿状线位置，使其不要超越齿状线。在此处，用7号或10号丝线，结扎切除之裂口的根部。结扎时应注意把同点的肥大乳头、肛窦炎及痔同时结扎，并把结扎的组织多余部分剪去，只保留结扎残端。术中要注意有无皮下瘘管。术毕，最好作适度的扩肛，然后，查无活动性出血时，以痔疮栓或消炎痛栓纳肛中，油纱敷于切口处，塔形纱布加压包扎即可。

痔疮手术之外剥扎法

步骤：①侧卧位，局麻后用组织钳夹住痔块部位皮肤，向外牵拉，暴露痒。在痔块基底部两侧皮肤用小剪刀作“V”形切口，注射只剪开皮肤，不要剪破痔静脉丛。

②夹取皮肤，用包有纱布的手指钝性分离外痔静脉丛。沿外痔静脉丛和括约肌之间向上分离，并将痔块两侧粘膜切开少许，充分显露痔块蒂部和括约肌下缘。

③用弯曲管钳夹住痔块蒂部，在蒂上用7号粗丝线结扎一道，再贯穿缝合一道，防止结扎不牢出血，最后剪除痔块。若痔块较大，也可用2-0络制肠线连续缝合痔块蒂部。皮肤切口不必缝合，以利引流。

④用同法切除其他两个母痔。一般在切除的两个痔块之间，必须保留一条宽约1cm的

正常粘膜和皮肤，以免发生肛门狭窄。创面敷以凡士林纱布。混合痔行外痔剥离，痔结扎痔疮手术之痔环形切除术

痔环形切除术适用于严格环形痔或痔伴有直肠粘膜脱垂者。优点是一期将环形痔全部切除。缺点是手术创面较大，若术后感染将形成肛门狭窄，并发症较多，因此目前不常采用。

方法：腰麻或骶管麻醉后，截石位，扩肛管，选一口径与扩后肛管相适应的特制软木置入肛管，用大头钉将痔块固定其上，在齿线附近做环形切口，尽量多留肛管皮肤以防将来粘膜脱出，细致分离所有曲静脉团，并予以切除，边切边缝。注意切断直肠下端粘膜时，前、

后侧的粘膜长度要一致，以防术后粘膜外翻。粘膜与皮肤用3-0铬制肠线间断缝合。如有出血，可在粘膜切缘处加缝数针。切口愈合后，应做直肠指诊，如有狭窄倾向，需定期扩肛，以防术后肛管狭窄。

痔环形切除术⑴插入软木塞，拉出环痔并用大头针固定于软木塞上;⑵在齿线上环形切开粘膜;⑶锐性分离痔核;⑷在痔上1cm处再用大头针将粘膜固定于软大塞上;⑸在上排大头针的下方0.5cm处边切边缝;⑹痔核切除后外观。

手术同意书及术后注意事项

这是我用过的手术同意书及术后注意事项

肛肠科手术手术知情同意书

性别年龄地址

诊断

手术名称

麻醉方法

在手术过程中及术后有可能出现下列意外情况和并发症：

1．麻醉意外：可能因麻醉药物的不良反应，出现过敏、休克、心脏骤停等意外情况；

2．术中出血或术后迟发性出血；

3．因局部解剖的变异，术中可能伤及邻近组织或器官，造成相应的功能异常或障碍；

4．术后伤口感染或延期愈合；

5．由于局部解剖的个体特异性或认识不足等因素，术中可能根据情况调整手术方式，或手

术可能难以达到预期效果，需再次手术；

6．术后需按“注意事项”治疗、护理；

7．其它。

为减少术中及术后不良后果的发生，本院医生一定精心细致地遵循诊疗规做好每一步手术操作，做好及时救治的准备。望患者、家属积极配合救治。

（患者）我已经认真阅读了以上容，并经主管医师的认真细致地解释，本人已理解其中的含

义，经考虑决定接受手术。

患者签字：亲属（及关系）签字

主任或主治医师签字：主管医签字：

肛肠手术后注意事项

1．为确保手术安全、成功，术后5—7天，每天需来医院复诊，根据创面大小和病情