儿童哮喘控制治疗中的若干问题
儿童哮喘治未病干预方案
儿童哮喘治未病干预方案摘要: 在完成文献检索、文献评价及文献总结的基础上，通过组内征求专家意见、专家论证会、专家指导组审核、组外专家及网上征求意见，制定《儿童哮喘治未病干预方案》，提出了儿童哮喘治未病干预的术语和定义，明确了流行病学、病因病机、筛查、诊断、分期、辨体质、干预方案和随访监测。
该方案的提出，旨在规范儿童哮喘治未病干预措施，为临床医师提供儿科常见治未病标准化处理的策略与方法，提高中医儿科治未病技术规范和科研水平，可作为治未病技术规范和质量评价的重要参考依据，供中医科、儿科、儿童保健科、呼吸科、治未病中心等相关科室临床医师使用。
关键词:中医;治未病;儿童哮喘;干预方案一、流行病学哮喘是常见的呼吸系统慢性疾病，严重危害人类健康。
全球哮喘网络(Global Asthma N etwork，GAN)于2018年发布的《全球哮喘报告》［17］指出，目前全球范围内有3．39亿人受哮喘影响。
过去30年，哮喘患病率在中低收入国家仍在上升，但在一些发达国家已趋于平稳［18］。
哮喘通常始于儿童时期，近10年来，全球范围内儿童哮喘的发病率已经从11．1%上升到了13．2%，患病率远高于成人［19］。
全国儿科哮喘防治协作组进行的3次全国儿童哮喘患病率调查结果显示，1990—2010年的20年间，我国城市0～14岁儿童哮喘的患病率呈显著上升趋势，2010年，我国城市0～14岁儿童哮喘累积患病率为3．02%［20－22］。
20 17—2018年中国儿童哮喘年患病率(6．5%)较2015—2016年(3．8%)显著上升［23］。
目前儿童哮喘的诊治水平已显著提高，但总体控制水平仍不理想。
哮喘复发率高，难以根治，如何调理哮喘患儿的偏颇体质，改变哮喘的易感性，减少复发率，控制哮喘反复发作和预防严重并发症，成为当今世界医学研究的重点问题。
二、病因病机［24－25］哮喘的发病，内因是哮喘反复发作之夙根，主要责之于素体肺、脾、肾不足，痰饮留伏，以及先天禀赋异常;诱因为感受外邪、接触异物、饮食不慎、情志失调以及劳倦过度等。
《儿童支气管哮喘规范化诊治建议(2020年版)要点
《儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）要点哮喘是儿童期最常见的呼吸道慢性疾病，国内患病率呈持续上升趋势，疾病负担严重。
《儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）》，结合国内儿童哮喘的临床诊治经验及研究数据，对儿童哮喘规范化诊治提出建议，有助于提高哮喘的临床管理水平。
关于儿童支气管哮喘的长期治疗和急性发作期的治疗，该建议主要提出以下内容。
长期治疗方案1. 常用治疗药物：治疗哮喘的药物主要分为缓解药物、控制药物和附加药物3大类：（1）缓解药物用于快速解除支气管痉挛、改善症状，常用的有短效β2受体激动剂（SABA）、吸入短效抗胆碱药物等。
代表药物为吸入型SABA，在出现哮喘症状时按需使用，不宜单用。
其代表药物沙丁胺醇能快速、强效舒张支气管，有效改善气道阻塞，缓解患儿症状。
左旋沙丁胺醇是其发挥药物疗效的主要成分，疗效更好，不良反应更小，用药剂量更少。
（2）控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需每日用药并长期使用，主要包括吸入糖皮质激素（ICS）、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、ICS-长效β2 受体激动剂（LABA）复合制剂等。
ICS是哮喘控制治疗的优选药物，但是长期使用时要注意可能产生的不良影响。
LTRA可有效抑制半胱氨酰白三烯，改善呼吸道炎症，是儿童哮喘控制治疗的备选一线药物。
我国仅有孟鲁司特可应用于儿科临床，LTRA 单药治疗方案适用于轻度儿童哮喘的控制治疗，该药也可与ICS 联合应用于中、重度儿童哮喘的治疗。
（3）附加药物主要以抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）为代表的生物制剂、长效抗胆碱能药物（LAMA）如噻托溴铵等，主要应用于难治和重症哮喘。
此类药物作为前述控制药物的附加治疗，不单独使用。
近年来生物制剂的研发和临床应用研究取得了很大的进展，奥马珠单抗已在我国儿科临床应用中取得了较好的疗效，抗白细胞介素5抗体（美泊利单抗）也已在国外被批准用于6岁及以上严重嗜酸粒细胞性哮喘儿童。
2. ≥6 岁儿童哮喘的长期治疗方案：分为5级，通过对儿童哮喘症状控制水平及急性发作次数和严重度的综合评估，考虑适时升级或降级治疗。
儿童哮喘长期控制的重要性及ICS的治疗地位(1)
2.35倍
肺功能指标：FEV1降低 130mL
晨间PEF降低18L/min
标化哮喘症状评分增加 0.43
Rank MA,et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9.
糖皮质激素的抗炎作用机制——经典途经、非经典途径
细胞外
细胞质
延迟反应（基因/合成
D B D
皮质类固 醇
E
C
D
Hsp9 0
L B D
A B
NFκB AP-1
mRN A
L B D
DDRBE DNA
细胞核
mGR
快速反应（非基因/非经典途径）
G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172–187
糖皮质激素治疗哮喘的机制
炎症细胞
结构细胞
↓数量 （凋亡）
↓细胞因子
嗜酸性粒细胞 T-淋巴细胞
上皮细胞
↓细胞因子介质
内皮细胞
↓渗漏
↓数量 ↓细胞因子
肥大细胞 巨噬细胞
糖皮质激素
↓数量
树突状细胞
儿童哮喘控制不良原因分析及对策
１ ～一肌
维普资讯
３．２ 对 策 ３．２．１应尽量采用环境控制措 施以减少室内 、室外变应原和空 气污染物 的暴露 ，或采取特异性免疫治疗［３１。 ３．２．１．１床垫 、床褥 、枕头应适当包裹 ，床单 、毛毯和窗帘用热水 ｆ５５℃以上１清洗或 日光暴晒 ，不用地毯 ，不玩带毛 的玩具 ，使 用 简单木 制家具 ，以清除和减少室内螨虫 ，用除 湿器或空 凋降低 湿 度ｆ＜５０ 。 ３．２．１．２ 在家 中不养 宠物 ，定期杀灭蟑 螂 ，搞好环境卫 生 ，控 制 湿度 ，防止霉菌生长。 ３．２，１．３ 在花粉高峰季节和雷雨季节关闭 门窗 ，呆在家 中，使用 空 调 ，减 少暴 露 。 ３．２．１．４ 当对某些药物或食物添加剂 过敏时 ，尽量 避免 与其 接
对本院 ２００６年 １月 １１月哮喘专科 门诊 ８０例哮喘控制 不 良患者发作原 因调查 ，其 中男孩 ６ｌ例 ，女孩 ｌ９例 ；年龄最 小的 １１月 ，最大的 ｌ２岁 。 ２ 结果
８０例儿童哮喘发作原 因见表 １。 表 １ ８０例儿童哮喘发作原因 例 （％）
３ 讨论 ３．１ 原 因 分析 ３．１．１ 变应原 ：吸人性 变应原 ，如 室尘螨 、带 毛动物 、蟑 螂 、真 菌、花粉等以及某些药物和食物添加剂 。 ３．１．２ 呼吸道感染 ：呼吸道 病毒感染可 引起 哮喘发作 ，特别是 对 ｌ０岁 以下的哮喘儿童。如呼 吸道合胞病 毒、鼻病毒 、流感病 毒，其 中绝大多数哮喘患儿 出现病情恶化是由鼻病毒引起。 ３．１．３用药不当 ：平 喘药物是 防治支气管哮喘及其他呼吸系统 疾病 所致 的气流受 限及其 伴随的喘息 、咳嗽 、胸闷 、呼吸困难 等症状 的药物。平喘药物 的给药途径包括吸入、口服及 胃肠外 给药ｆ皮下注射 、肌 肉注射及静脉注射）。吸入疗法的主要优点 在于高浓度药物直接输送入气道 ，因此具有起效快 、用药剂量
支气管哮喘防治指南(儿童)终稿
三、哮喘急性发作严重度分级
表3 ≥6岁儿童哮喘急性发作严重度分级a
临床特点
轻度
中度
重度
危重度
气短
走路时
说话时
休息时
体位
可平卧
喜坐位
前弓位
讲话方式
能成句
成短句
说单字
难以说话
精神意识
可有焦虑、 烦躁
常焦虑、烦躁
常焦虑、烦躁
嗜睡、意 识模糊
辅助呼吸肌活动 及三凹征
常无
可有
通常有
胸腹反常 运动
哮鸣音
散在，呼气 末期
儿童哮喘控制测试C-ACT，哮喘控制问 卷ACQ和儿童呼吸和哮喘控制测试 TRACK 。
儿童支气管哮喘的分期与分级
哮喘分期
急性发
慢性持
作期
续期
• 突然发生喘息、 • 近3个月内不
咳嗽、气促、 同频度和(或)
胸闷等症状， 不同程度地出
或原有症状急 现过喘息、咳
剧加重
嗽、气促、胸
闷等症状
临床缓 解期
因哮喘而出现活动 受限
注：a用于评估近4周的哮喘症状
表2 ＜6岁儿童哮喘症状控制水平分级
评估项目a
良好控制 部分控制
未控制
持续至少数分钟的
无
日间症状＞1次/周
存在1~2项 存在3~4项
夜间因哮喘憋醒或 咳嗽
应急缓解药使用＞ 1次/周
因哮喘而出现活动
受限（较其他儿童 跑步/玩耍减少， 步行/玩耍时容易
2008 版 支 气 管 哮 喘 是 由 多 种细胞， 包括炎性细胞(嗜酸性粒细 胞、肥大 细胞、T淋巴细胞、中性粒 细胞等)、 气道结构细胞(气道平滑肌 细胞和上 皮细胞等)和细胞组分参与 的气道慢 性炎症性疾病。这种慢性炎 症导致易 感个体气道高反应性，当接 触物理、
儿童哮喘小气道功能障碍评估及治疗专家共识
儿童哮喘小气道功能障碍评估及治疗专家共识儿童哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，在全球范围内都有很高的发病率。
它的主要特点是气道炎症和支气管痉挛，导致了气道阻塞和呼吸困难的症状。
针对儿童哮喘的治疗，一个关键的方面是评估和治疗儿童哮喘的小气道功能障碍。
小气道功能障碍是儿童哮喘的重要特点之一，它的存在导致气道阻力增加、气流受限和通气不足。
因此，对于儿童哮喘的评估和治疗，必须充分考虑小气道功能障碍。
为了提高对儿童哮喘小气道功能障碍的评估和治疗的准确性和一致性，专家们进行了共识的建立。
首先，对于儿童哮喘的小气道功能障碍的评估，专家们一致认为应该包括临床症状评估、呼吸功能评估和炎症评估三个方面。
临床症状评估主要依靠病史和体格检查，包括频繁的咳嗽、喘息和呼吸困难等症状的存在和程度。
呼吸功能评估可通过肺功能测试进行，包括峰流速（PEF）和用力呼气容积（FEV1）等指标的测量。
炎症评估可通过血液和呼吸道标本的实验室检查进行，包括外周血嗜酸性粒细胞计数和气道炎症标志物的测定。
其次，对于儿童哮喘小气道功能障碍的治疗，专家们一致认为应该采取综合治疗的策略。
综合治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。
药物治疗主要包括控制炎症和缓解症状的药物，如吸入型糖皮质激素和支气管舒张剂等。
非药物治疗主要包括环境管理和教育指导两个方面。
环境管理包括避免诱发哮喘的因素，如烟雾、污染物和过敏原等。
教育指导包括正确使用药物、遵循治疗计划和健康生活方式等。
最后，专家们还指出，对于儿童哮喘小气道功能障碍的评估和治疗应该是个性化的。
个性化评估和治疗意味着根据每个患儿的具体情况选择合适的评估工具和治疗方法。
这需要医生充分了解患儿的病情、生活环境和家族史，以制定出最适合该患儿的治疗方案。
总之，儿童哮喘小气道功能障碍的评估和治疗是一个复杂而多方面的过程，需要综合各种评估工具和治疗方法。
专家们的共识为儿童哮喘的治疗提供了指导，并强调了个性化评估和治疗的重要性。
儿童支气管哮喘的诊疗指南(2024年修订版)
儿童支气管哮喘的诊疗指南(2024年修订版)目录1. 引言2. 支气管哮喘的定义3. 诊断标准4. 评估和监测5. 非药物治疗6. 药物治疗7. 预防措施8. 总结9. 参考资料引言本文档旨在为医生、护士和其他医疗专业人员提供儿童支气管哮喘的诊疗指南。
该指南基于2024年修订版，旨在为儿童支气管哮喘的诊断和治疗提供简明、准确的指导。
支气管哮喘的定义支气管哮喘是一种慢性炎症性疾病，特征为支气管高反应性和可逆性阻塞性通气障碍。
其主要症状包括喘息、咳嗽、呼吸困难和胸闷感。
诊断标准儿童支气管哮喘的诊断应基于以下标准：- 症状：反复发作的喘息、咳嗽、呼吸困难或胸闷感。
- 支气管高反应性：支气管激发试验阳性或肺功能检测显示可逆性阻塞性通气障碍。
- 排除其他疾病：排除其他引起相似症状的疾病。
评估和监测对于儿童支气管哮喘的评估和监测，应包括以下方面：- 病史：详细了解患儿的症状、发作频率等。
- 肺功能检测：评估患儿的肺功能，包括峰流速、用力呼气容积等。
- 控制水平评估：评估患儿的病情控制程度，包括症状频率、夜间症状等。
- 预后评估：评估患儿的预后和发展趋势。
非药物治疗非药物治疗是儿童支气管哮喘管理的重要组成部分，包括以下措施：- 触发因素避免：避免患儿接触可能引发哮喘发作的触发因素，如烟雾、过敏原等。
- 支持性护理：提供适当的支持性护理，如保持良好的室内空气质量、保持适宜的温度和湿度等。
- 教育和自我管理：向患儿和家长提供相关教育，包括哮喘的认识、正确使用雾化器等。
药物治疗药物治疗是儿童支气管哮喘管理的主要手段，包括以下药物：- 短效β2受体激动剂：用于缓解急性哮喘发作，如沙丁胺醇。
- 长效控制药物：用于维持哮喘症状的长期控制，如吸入型皮质类固醇。
- 其他辅助药物：根据患儿情况，可酌情使用其他辅助药物，如抗白细胞介素治疗。
预防措施为预防儿童支气管哮喘的发作和加重，应采取以下措施：- 预防性药物治疗：根据患儿的病情，合理使用预防性药物，如吸入型皮质类固醇。
(医学课件)儿童哮喘防治课件演示课件
件演示课件2023-10-28CATALOGUE目录•儿童哮喘概述•儿童哮喘的诊断•儿童哮喘的治疗•儿童哮喘的预防与控制01儿童哮喘概述儿童哮喘是一种慢性炎症性疾病，主要累及气道，导致气道对各种刺激物过度反应，引起气道狭窄，表现为反复发作的喘息、咳嗽、胸闷等症状。
哮喘主要发生于儿童期，多数在3岁以内起病，且男孩较女孩更易发病。
什么是儿童哮喘儿童哮喘的发病率较高，且呈逐年上升趋势。
不同国家和地区的儿童哮喘发病率存在差异，但总体来说，工业化程度高的国家和地区发病率较高。
儿童哮喘的发病率及分布儿童哮喘的病因与发病机制儿童哮喘的病因较为复杂，主要包括遗传因素、环境因素和免疫因素等。
环境因素主要包括空气污染、吸烟、呼吸道病毒感染等，这些因素可诱发或加重哮喘的症状。
遗传因素是指哮喘具有家族聚集现象，亲属患病率高于一般人群。
免疫因素是指哮喘患者的免疫系统存在异常，对各种过敏原的刺激产生过度的免疫反应，导致气道炎症和气道高反应性。
02儿童哮喘的诊断反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
排除其他原因引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
哮喘反复发作，呈慢性过程，常有家族或个人过敏史。
发作时双肺可闻及哮鸣音，呼气音延长，上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。
儿童哮喘的诊断标准儿童哮喘的诊断程序1. 确定是否存在可疑哮喘症状。
3. 进行过敏原检查，如皮肤点刺试验或血清过敏原特异性IgE测定。
2. 进行肺功能检查，如肺通气功能检查、支气管激发试验或运动试验。
4. 根据病史和检查结果综合判断是否符合哮喘诊断标准。
儿童哮喘的鉴别诊断多见于婴幼儿，常继发于上呼吸道感染，咳嗽为主要症状，肺部听诊可闻及哮鸣音及湿啰音。
喘息性支气管炎接触过敏原后出现鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等症状，与哮喘症状同时存在。
变应性鼻炎肺部感染引起的支气管炎症，常有发热、咳嗽、气促、肺部固定性中、细湿啰音等症状。
2016年版儿童支气管哮喘诊断与防治指南
2016年版儿童支气管哮喘诊断与防治指南支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。
支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病。
但目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想。
近日，中华医学会儿科学分会呼吸学组联合《中华儿科杂志》编辑委员会在2008年版指南的基础上，发布了《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》，新版指南发表在近期的《中华儿科杂志》中，小编将指南要点整理如下。
诊断一、哮喘诊断标准哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。
1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。
2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400 μg)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%;②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%;(2)支气管激发试验阳性;(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。
符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。
二、咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。
诊断依据：1.咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息;2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效;3.抗哮喘药物诊断性治疗有效;4.排除其他原因引起的慢性咳嗽;5.支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%;6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。
儿童哮喘的诊断与药物治疗
儿童哮喘的诊断与药物治疗引言：哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，特别在儿童中较为普遍。
儿童哮喘的准确诊断和药物治疗对于控制疾病进展、减少发作次数以及提高患儿生活质量至关重要。
本文将介绍儿童哮喘的诊断方法和常用药物治疗。
一、儿童哮喘的诊断1. 病史采集在诊断儿童是否患有哮喘时，医生首先需要详细了解患儿的个人和家族病史。
个人病史方面，医生会询问患儿是否曾出现过反复发作性气促、胸闷或呼吸困难等呼吸道症状。
此外，还需要了解这些症状是否与运动、季节变化或特定刺激因素有关联。
家族病史则包括父母或近亲是否有哮喘、湿疹或过敏性鼻炎等相关疾病。
2. 体格检查体格检查是确诊儿童哮喘的重要步骤之一。
医生会仔细观察患儿的外貌，包括呼吸频率、气喘表现、肌肉使用和颜色变化等。
此外，医生还会在听诊器的帮助下检查患儿的胸部和心脏，以评估肺部功能和排除其他可能引起呼吸道症状的原因。
3. 肺功能测试肺功能测试是确定儿童哮喘程度和评估治疗效果的重要工具。
一种常用的肺功能测试是峰流速测定，通过测量患儿最大呼气流速来评估空气通道的狭窄程度。
这项测试对于监测哮喘控制水平以及调整药物治疗方案都有帮助。
4. 过敏原检测过敏原检测可以帮助确定导致哮喘发作或加重的特定过敏源。
这个过程一般由皮肤试验或血清IgE水平检测完成。
正确识别过敏源后，可以采取相应措施来避免暴露，并减少哮喘发作的频率和严重程度。
二、儿童哮喘的药物治疗1. 控制性药物控制性药物主要用于预防和控制哮喘发作，降低症状发生的频率和严重程度。
这些药物包括吸入型皮质类固醇（ICS）和长效β2受体激动剂（LABA）。
ICS通过减轻气道炎症和降低过敏源对呼吸道的刺激反应来改善哮喘控制。
LABA则可以扩张气道，增加通气量，减少气促。
2. 快速缓解药物快速缓解药物也被称为急救药物，在哮喘发作期间使用以迅速缓解症状并恢复呼吸功能。
最常用的快速缓解药物是短效β2受体激动剂（SABA），如沙丁胺醇或特布他林。