医院处方点评表格

表格1、处方点评工作表2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表3、手术病人抗菌药物使用情况调查表4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。

O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11. 单张门急诊处方超过五种药品的；12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（2）用药不适宜处方：16.适应证不适宜的；17.遴选的药品不适宜的；18.药品剂型或给药途径不适宜的；19.无正当理由不首选国家基本药物的；20.用法、用量不适宜的；21.联合用药不适宜的；22.重复给药的；23.有配伍禁忌或者不良相互作用的；24.其它用药不适宜情况的。

（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：25.无适应证用药；26.无正当理由开具高价药的；27.无正当理由超说明书用药的；28.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

_______________医院病历号：_________________ 序号：填表人_______________________________医院病历号：_________________ 序号：填表人________________说明抽样方式：将2007年3月12日～18日与6月11日～17日出院病历，分成非手术组（表4－1）与手术组（表4－2），然后各随机采样15份病历，进行病历用药调查（每月30份，两月60份）。

病历号：一份病历填2张以上表时，其第二份表的病历号可在原病历号上加“－2”，以示区别。

序号：一份病历填2张以上表时，请按自然顺序编号。

如，第一份病历须填2张表，序号填1和2；纸质表格与电子表格序号必须一致。

抽样时间：200 年月日至 200 年月日：指抽取病历的具体时间范围。

出院人数：指抽取病历的时间范围内出院的病人数（即抽取15份病历的底数）。

1、基本情况：在性别项上划“√”；年龄填实际年龄是？岁/月/天（如35岁可填35岁；1月可填1月；10天可填10天）；体重填kg数；实际入院时间及出院时间填具体年、月、日。

2、诊断：填写本次住院的最后诊断（与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。

3、过敏史：既往（本次住院前）对某一抗菌药曾发生过过敏反应，请在“有”上“√”，并写出药品通用名；如无抗菌药过敏史，请在“无”上“√”。

4、科别：指该患者具体所属科室。

5、用药目的：指本次使用抗菌药物的临床目的，在“治疗”或“预防”项上选一项划“√”，治疗用药者写明细菌性感染诊断。

未用药者在“未用药”上划“√”。

若一个患者既有“治疗”又有“预防”，请填2张表，并分别进行评价。

预防：针对有或无潜在细菌感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。

包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗的人。

治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。

即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。

6、手术情况（表4－1无此项）手术名称：本次住院所做手术名称。

有创检查、治疗，如各种穿刺、活捡、造影、支架、消融等均不列为手术。

手术（切口）类别：Ⅰ指清洁手术，为非感染性手术，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道以及闭合性创伤手术。

Ⅱ指清洁—污染手术，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。

Ⅲ指污染手术，此类手术包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。

手术开始时间：即完成麻醉，开始进行外科手术的时间，写明月、日、时、分。

手术结束时间：手术完成的具体时间，写明月、日、时、分。

术前(初次)用药时机切皮前≤2h/>2h/术前未用术后用：指手术开始前，初次用药是在切皮前≤2h/>2h或术前未用药术后才用（包括术前未用药手术开始后才用药），选一项“√”；术中追加/未追加：指手术中，是否按合理用药要求追加或未追加药物，选一项“√”；7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用量(单剂量，以“g”为单位)、次数/日（每日用药次数）、途径（给药的途径，如静滴、肌内、口服、滴眼等）、总用量（单剂量×每日用药次数×用药天数）、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写月、日、时、分）。

注射用药请同时写清溶媒名称及用量（ml），类似甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素这样的注射液，其溶质与溶媒也要分开填写，如左氧氟沙星（0.2 g/100 ml），应写成：左氧氟沙星0.2 g0.9％氯化钠100 ml外用药填写清楚总用量、用法、用药起止时间即可。

如，0.25％氯霉素滴眼液8ml总量16ml（2支）用法滴眼3次/日起止时间6月5日8:30至6月8日8:30 。

累计使用抗菌药物种数：指共计使用了几种抗菌药物（同一通用名不同剂型与用法按一个品种统计）；累计使用抗菌药物天数：开始用药至用药结束的天数（不含出院带药）。

8、费用：住院总费用：指本次住院的全部费用。

住院药品总费用：指本次住院所用中西药品的全部费用。

住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用（不含出院带药）。

9、用药前后实验室检查：指使用抗菌药物前后的一些检查项目。

（/）填写检查日期，如：12月2日（12/2）；每一项填两个，前面填用药前检查，后面填用药后检查。

*用药后体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。

病原学检测：指做细菌检测的情况。

标本：填写血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于检测细菌的标本。

捡出菌指查到或培养出某种细菌，请在捡出上“√”，并写出该细菌的名称；未查到细菌，在未捡出上“√”。

药敏试验：指捡出或培养出细菌后是否做了药敏试验，请在做/未做上选一项“√”；（相符/不相符）指经验用药品与药敏试验中的敏感药物，即”S”项下的药物是否一致，请在（相符/不相符）上选一项“√”。

仅预防用药而无治疗用药者，可不填写病原学检测与药敏试验。

10、治疗结果：用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“√”。

治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。

好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。

无效：指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。

继发（医院）感染：指本次住院期间使用抗菌药物后仍发生了新的感染。

*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“√”，上述三种结果不必“√”。

11、用药合理性评价：根据前几项填写的病人情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，然后在相应项○/◇上“√”，各项目上○/◇只能选一个。

若联合用药选择不合理◇，则需在括弧内的相应项目上“√”。

在用药中没有发生的过程（项目）则无需评价，如，“更换药品”，患者只用一种药，则无须评价该项。

若“适应证”评价选择不合理（◇√），则其它各项均不评价；若“适应证”评价选择合理（○√），则其它各项均要逐一评价。

预防用药者可不评价治疗用药疗程。

围手术期用药时间按合理用药标准要求评价，术中手术时间≥3h即追加用药、失血＞1500ml即追加用药或手术时间<3h、失血<1500ml未追加用药等情况应评价为合理（○√）。

12、其他说明：患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2张以上表格，并分别进行合理性评价。

13、用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》，根据病人的临床情况评价，个别疑难病历，可请本院药事管理专业委员会组织有关专家判断评价。

围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参攷下表，针对具体病人评价时，应结合病人的具体情况酌情评定。

围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准合理不合理适应证有无术前（初次）给药时间术前（切皮前）2h内术前（切皮前）>2h或术前不用药到术后才用药术中追加手术时间≥3h即追加或失血＞1500ml即追加手术时间＞3h未追加或失血＞1500ml未追加术后用药Ⅰ类切口*用药24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h内停药时间＞48hⅢ类切口**用药3～7天时间＞7天联合用药有指征，有协同作用无指征、品种多、有拮抗、增加毒性、理论上无协同作用、重复用药、其它药物选择正确不正确用药途经正确不正确用量及次数/日正确不正确溶媒种类或体积正确错误或过大更换药品有依据无依据*Ⅰ类切口为清洁手术，通常无须预防用抗菌药物，须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价**轻度污染的Ⅲ类切口手术，预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的Ⅲ类切口手术，请按治疗性应用抗菌药物的原则进行评价。