河北省病历书写规范2013版68

附件2：接班记录示例
河北省×××医
接班记录
姓名：××× 性别：男 年龄：64岁 科别：心脏内一科 床号：17 病案号XXX
入院时间：2012年10月 1 6日 1 7时10分
接班时间：2012年10月
27日 10时40分
主 诉：主因胸闷3天，持续性胸骨后疼痛4小时急症入院。
入院情况:T:36.40C，P：92次／分，R：20次／分BP：106/80mmHg。神志清，口唇轻度紫绀。两肺
未闻及干、湿性罗音心界略向左下扩大，心率90次/分，心律不规整，可闻及早搏10~14次
／分，第一心音明显减弱．A，>P，，心尖部闻及3/6级吹风样收缩期杂音，向左腑下传导。肝右肋下
0.5cm．质软，无叩、触痛，脾脏未触及。双下肢无水肿。ECG显示V1~V4有病理性0波，S-T段弓
背型显显抬高，多发多源性早搏。GOT：96U。
入院诊断：急笥广泛前壁心肌梗死、心律失常（多发多源性室性早搏）。
诊疗经过：入院后除绝对卧床休息，氧气吸入，经镇静、降脂、扩张冠状动脉搏等药物治疗及利多
卡因50mg静脉推注，然后以1.2-2mg/分静脉持续滴注3天，同时给能量合剂，早搏基本控制，
胸闷、胸痛症状缓解，血压稳定，近1周复查ECG显示S-T段已恢复到等电位线，V1~V4仍有病
理性O波，T波倒置加深，呈冠状T波；节律规整。GOT已正常。
目前情况：T:36.50C，P：80次／分，R：18次／分BP：125/85mmHg,，患者一般情况较好，心率80
次／分，律整，心音有力，A。> PT.心尖部闻及3/6级吹风样收缩期杂音，有收缩中、晚期喀喇音，
肝右肋下0.5cm，剑突下lcm.质软。脾脏未触及。双]：肢无水肿。
目前诊断：急性广泛前壁心肌梗死、心律失常（多发多源性室性早搏）
接班注意事项：
1．继续用降血脂、扩张冠状动脉、营养心肌等芗，注意和因压变化，定期复查ECG。
2．行超声心动图及心功能检查，以乳头肌功能失调及二尖瓣脱垂，明确诊断。
3．随病情恢复可逐渐增加活动量。
4.患者对青霉素过敏，已对医护人员说明。
住院医师签字：XXX
（六）转科记录书写格式、内容及要求。转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入
科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录包括转出记录和转
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