住院病历电子模板格式大全精

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住院病历

姓名:白素贞职业:公务员

性别:女住址:浙江省杭州市西湖区

年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40

民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40

籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人

婚姻:已婚可靠程度:可靠

主诉: 进行性吞咽困难3月余。

现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感,因症状轻微且断续出现,故未做治疗。2个月后症状较前明显加重,出现次数亦增加,消瘦,未予药物治疗,症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感,但进半流食感觉不明显,无发热、黄疸,无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示:食管中上段鳞状细胞癌,内镜组织活检:食道鳞癌;查血常规:WBC 6×109/L,N 0.7,Plt 160×109/L,HB 102g/L;大便潜血:(+);尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来,精神尚可,进食差,大小便无异常,体重较前下降10kg10kg。

既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史,有卡介苗接种史,无重大外伤及手术史,无输血史及药物过敏史。

个人史:生于原籍,未去过疟疾、血吸虫病等流行区,无烟酒嗜好,无毒物及疫水接触史。

月经史:14岁初潮, 3-5/27-30,末次月经2014-5-25,经量中等、白带无明显异常,无痛经史。

婚姻史:24岁结婚,爱人现年52岁,身体健康。夫妻关系和睦。

生育史:26岁顺产一子。

家族史:父母病故(中风)。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史,无同样患者。

体格检查

T 36.7℃,P 78次/min,R 20次/min, BP 140/85mmHg。

发育正常,营养中等,神志清楚,语言清晰,自主体位,查体合作,步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼球活动自如,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏;鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀,牙龈无出血,咽粘膜无充血水肿,扁桃体无肿大;外耳道通畅,双外耳道无脓性分泌物,无耳聋耳鸣,双耳听力正常。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上,心尖部无震颤,心界不大,心率78次∕分钟,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛(-)。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如,无畸形,四肢肌力肌张力正常,双下肢不肿,无肌肉萎缩。神经系统检查,生理性反射正常存在,病理性反射未引出。专科检查:双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形,无桶状胸,语颤对称,叩诊呈鼓音,双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦,软,肝脾肋下未扪及肿大,全腹未触及肿块,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣5次∕分钟。

实验室及特殊检查:(2014-05-25杭州市人民医院)胃镜:距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变,表面粘膜破坏,边缘呈结节样隆起,质脆,管壁僵硬,触之易出血,考虑食管中上段鳞状细胞癌,活检病理:鳞状细胞癌。查血常规:WBC 6×109/L,N 0.7,Plt 160×109/L,HB 102g/L;大便潜血:(+);尿常规未见异常。

入院诊断:食管中上段鳞状细胞癌(进展期)

上级医师签字:住院医师签名:赵**

首次病程记录

2014-06-05 09:50

患者中老年女性,既往体健,主因“进行性吞咽困难3月余”入院。

一、病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感,未做治疗。2个月后症状较前明显加重,出现次数亦增加,消瘦,症状未见好转。同时伴胸骨后烧灼感,但进半流食感觉不明显,无发热、黄疸,无憋气、胸闷、声音嘶哑。于当地医院作胃镜检查示:食管中上段鳞状细胞癌,内镜组织活检:食道鳞癌;查血常规:WBC 6×109/L,N 0.7,Plt 160×109/L,HB 102g/L。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来,精神尚可,进食差,大小便无异常,体重较前下降10kg。

二、查体:T 36.7℃,P 78次/min,R 20次/min, BP 140/85mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,语言清晰查体合作,全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼球活动自如,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔光反射灵敏;鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀,牙龈无出血,咽粘膜无充血水肿,扁桃体无肿大;外耳道通畅,双外耳道无脓性分泌物,无耳聋耳鸣,双耳听力正常。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上,心尖部无震颤,心界不大,心率78次∕分钟,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛(-)。脊柱生理弯曲无畸形。四肢肌力肌张力正常,双下肢不肿,无肌肉萎缩。神经系统检查,生理性反射正常存在,病理性反射未引出。专科检查:双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形,无桶状胸,语颤对称,叩诊呈鼓音,双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦,软,肝脾肋下未扪及肿大,全腹未触及肿块,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣5次∕分钟。

三、辅助检查:(2014-05-25杭州市人民医院)胃镜:距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变,表面粘膜破坏,边缘呈结节样隆起,质脆,管壁僵硬,触之易出血,考虑食管中上段鳞状细胞癌,活检病理:鳞状细胞癌。查血常规:WBC 6×109/L,N 0.7,Plt 160×109/L,HB 102g/L;大便潜血:(+);尿常规未见异常。

四、拟诊讨论:

1.诊断依据:

①主因“进行性吞咽困难3月余”入院;②查体:神志清,消瘦,呼吸平稳,双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形,语颤对称,叩诊呈鼓音,双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平软,肝脾肋下未扪及肿大,全腹未触及肿块,移动性浊音(-),肠鸣正常。③2014-05-25

杭州市人民医院)胃镜:距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变,表面粘膜破坏,边缘呈结节样隆起,质脆,管壁僵硬,触之易出血,考虑食管中上段鳞状细胞癌,活检病理:鳞状细胞癌。查血常规:WBC 6×109/L,N 0.7,Plt 160×109/L,HB 102g/L;大便潜血:(+);尿常规未见异常。

2.鉴别诊断:

①.食管静脉曲张病人常有门脉高压症,X线检查可见食管下段黏膜皱襞增粗,迂曲,或呈串珠样充盈缺损。严重的静脉曲张在透视下见食管蠕动减弱,钡剂通过缓慢。但管壁仍柔软,伸缩性也存在,无局部狭窄或阻塞,食管镜检查可进一步鉴别。

②.贲门痉挛也称贲门失弛缓症,由于迷走神经与食管壁内神经丛退行性病变,或对胃泌素过分敏感,引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓,使食物不能正常通过贲门,病程较长,多见于年轻女性,症状时轻时重,咽下困难多呈间隙性发作,常伴有胸骨后疼痛及反流现象,用解痉药常能使症状缓解,反流物内常不含血性黏液。一般无进行性消瘦(但失弛缓症的晚期、梗阻严重时,

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