胫骨穿刺骨髓临床技能操作指南

胫骨穿刺骨髓临床技能操作指南

Tibial Puncture

一、目的

1．诊断作用：抽取骨髓液，做骨髓细胞学、染色体、细胞免疫分型等检查，有助于血液病、恶性肿瘤、寄生虫病、贮积性疾病等疾病的诊断，并可协助判断治疗疗效。

2．治疗作用：抽取骨髓做造血于细胞培养，细菌培养，供干细胞移植使用等。危重儿

童抢救时，如果不能快速建立静脉通道，胫骨穿刺输液可作为暂时性措施。

二、适应证

1．明确各类血液病，如白血病、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再

生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵

犯或转移，如淋巴瘤、肾母细胞瘤等。

2．原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。

3．某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培

养及涂片寻找疟原虫等。

4．诊断某些代谢性疾病，如戈谢(Gaucher)病。

5．观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。

6．危重儿童抢救时，如外周静脉通路很难建立，胫骨穿刺输液可作为暂时性措施直至

建立静脉通道。

注意：胫骨穿刺主要用于新生儿及2岁以下尤其6个月以下小婴儿。

三、禁忌证

1．先天性凝血因子缺乏如血友病；病情危重，有明显出血倾向如弥散性血管内凝血(DIC)等为骨穿的禁忌证。而严重血小板减少并非禁忌证，即使血小板低于10×109/L，只是需要

在穿刺结束后多加压一些时间，直至出血停止。

注意：血友病患者为骨穿绝对禁忌。

2．穿刺部位有感染或开放性损伤。

四、操作前准备

1．患儿准备

1)向患儿家长解释骨穿的目的、操作过程、风险、需要配合的事项，签署知情同意书；

注意：术前沟通、确认知情同意很重要。因胫骨穿刺一般适用干2岁以下小娶幼儿，因

此主要是跟患儿家长交代。

2)术前检查患儿的血常规、凝血功能等及有无禁忌证。术前测量血压、脉搏等生命体征。

3)安抚患儿，消除患儿紧张情绪。小婴儿带好纸尿裤，必要时给予镇静剂(10%水合氯醛0.3—0.5ml/kg口服或灌肠，安定0.1-0.3mg/kg静脉推注)。

2．材料准备：治疗车、骨穿包（内含小消毒杯，棉球，镊子，纱布，孔巾，骨穿针等）、0.5%碘伏、2%利多卡因或1%普鲁卡因、注射器(5ml和lOml各1个)、胶布、载玻片6-8张，推片及无菌手套等。

注意：审核无菌骨髓包消毒日期。

3．操作者准备

1)操作者核对患儿姓名、性别、年龄，并熟悉其病情。

2)操作者洗手，戴帽子、口罩。

3)助手协助安抚患儿，并摆好体位，观察穿刺过程中患儿情况等。

五、操作步骤

1．体位：患儿取仰卧位，穿刺侧小腿稍外展，胴窝处稍垫高，由助手协助固定（图58-1）。

注意：至少2人操作，根据患儿情况，有时还需要1个甚至几个助手来帮忙摆好患儿体位。

2．穿刺点选择：穿刺点取胫骨前内侧、胫骨粗隆水平下lcm骨面最宽处，标记穿刺点。3．消毒铺单

1)准备：助手打开无菌骨穿包，术者戴手套，检查骨穿包内物品是否齐全、骨穿针是否通畅。在消毒杯内放人数个棉球，助手协助倒人0.5%碘伏。

2)消毒：用镊子夹起棉球，以确定好的穿刺点为中心，从中心向外环形扩展消毒10—15cm，3遍（一遍比一遍范围小），用后的消毒棉球弃掉。

注意：也可用2.5%碘酒和75qo酒精消毒，则需要碘酒1遍，酒精脱碘2遍。

3)铺巾：将无菌孔巾中心对准穿刺点铺巾。

4．麻醉

1)准备：用一次性5ml注射器抽取2%利多卡因或1%普鲁卡因2ml。

2)再次确定穿刺部位，左手拇指和食指将穿刺部位皮肤绷紧，注射器先与皮肤平行皮下局麻形成1个皮丘，然后垂直于皮肤边进针边回抽边推药深至骨膜，并在骨膜做扇形局麻，拔针后用消毒纱布压迫稍等片刻。

3)记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要进针深度的参考。

注意：到骨膜后一定要扇形多点麻醉。麻醉时每次推注利多卡因前要回吸确认针头不在血管内才可推注，以免因其进入血液循环而引起心律失常等严重不良反应。

5．穿刺

1)准备：选择与年龄相符的骨穿针，检查穿刺针是否通畅。调整骨穿针固定器的位置并固定好(根据麻醉时进针的深度调整，大约距针尖1—1.5cm)。

2)固定：用非优势手抓住穿刺点以上部位，用拇指及其余四指环住膝关节以便固定胫骨

近端，另一手摸到骨性标记，重新确认胫骨粗隆下内侧胫骨平坦面后持穿刺针穿刺。

3)穿刺：进针方向垂直于骨的长轴(900)或略微朝向脚趾，达骨膜后针头向下，使穿刺针与骨干长径呈600角进针，将针缓慢旋转钻入骨质，穿刺针的抵抗感突然消失且穿刺针固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

注意：判断穿刺针进入骨髓腔的方法：抵抗感消失、穿刺针固定。

4)回吸：拔出针芯，放在无菌盘内，接上lOml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液，抽出液有脂肪小滴可确定为骨髓液。如制备骨髓涂片可取0.1—0.2ml（一般注射器内见到骨髓液即停止抽吸），如培养则取1—3ml，抽吸骨髓液时，应逐渐加大负压。若未能

抽出骨髓液，可以重新插上针芯，稍加旋转或再钻入或退出l-2mm，拔出针芯再行抽吸。

注意：作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多且用力不宜过猛，否则会使骨髓液稀释，影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。

5)涂片：抽取骨髓液后，拔下注射器，插上针芯，将骨髓液迅速滴在载玻片上，由助手用推片蘸取骨髓小粒丰富的骨髓液少许，置于玻片右端三分之一处，使推片、玻片和骨髓液接触后骨髓液扩散成一均匀的粗线，然后使推片和玻片成300—450角，自右向左，均匀地向前推，推片6-8张。制出的涂片要有头、体、尾三部分，且涂片要均匀一致。其他骨髓检查项目，必须在骨髓涂片后再留取标本。

注意：推制涂片要求：

1．玻璃片必须干净，不能有油或用酒精涂擦。

2．骨髓液较浓时，角度要小，推的速度要慢；骨髓液较稀时，角度要大，推片速度要快。

6）拔针：左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟（根据出血情况而定），检查无出血后再用胶布将纱布加压固定。

7）．术后处理：术后观察患儿有无不适，针孔处保持干燥。

六、并发症及处理

l．出血：有出血倾向的患儿，偶可发生穿刺部位出血不止。操作时应特别注意穿刺

部位以消毒敷料加压，时间长一些，直至不出血为止。血小板低的患儿可以加压包扎。如果出血持续，对于血小板减少和（或）血小板功能异常的患儿可以输注血小板。

注意：血小板低或者血小板功能障碍的患者需延长压迫时间。

2．感染：常比较轻微，因此整个操作过程应严格遵守无菌操作原则，必要时仅需要局部用药。免疫抑制的患儿可能发生更严重的感染。

3．骨髓穿刺针断裂：偶见。穿刺针头进入骨质后，要避免过大摆动，以免折断穿刺针。一旦发生，尽量用血管钳将穿刺针远端拔出，如果取不出应让患儿制动，并急请外科会诊。

4．其他：包括穿刺部位不适等。罕见发生骨折和骨髓炎，对症处理。

七、相关知识

1．胎儿和婴幼儿期的骨髓内含发育阶段不同的红细胞和某些白细胞，呈红色，称红

骨髓，全部参与造血功能。5岁以后，长骨骨干内的红骨髓逐渐被脂肪组织代替，呈黄色，称黄骨髓。在椎骨、髂骨、肋骨、胸骨及肱骨和股骨的近侧端松质骨内，终生都是红骨髓。但黄骨髓仍有潜在的造血功能，当需要时可转变为红骨髓恢复其造血功能。

2．胫骨穿刺输液：在对危重儿童急救时，如果外周静脉通道很难建立，连续3次尝试静脉穿刺失败或90秒内未能穿刺成功者，或在紧急情况下可进行胫骨穿刺骨髓腔内输液。操作同骨髓穿刺术。

具体方法：

1)患儿取仰卧位，穿刺侧小腿稍外展，胭窝处稍垫高，穿刺点取胫骨粗隆下lcm内

侧胫骨平坦处。

2)戴无菌手套，常规消毒，穿刺针垂直于骨的长轴进针，或略向足端倾斜刺人。

3)当感到阻力突然降低后即停止进针，拔出针芯，接注射器回抽，抽出骨髓后即

刻

注入无菌生理盐水以免针管内被骨髓阻塞，同时检查有无注射阻力增加、小腿软组织周围增

大或软组织变硬等表现。

4)注射测试成功后，固定骨内穿刺针，移去注射器，连接已排尽空气的输液管，

即

可输液和给药。

5)用胶布固定穿刺针和输液管，并用大的无菌纱布支撑穿刺针，软枕支撑膝关节

，

必要时用约束带约束下肢。