特异体质排查表

特异体质排查表 Prepared on 24 November 2020

沣东星星幼儿园

幼儿特异体质、特定疾病、心理异常情况调表

监护人签名：年月

注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2.有以上病史的幼儿请家长如实注明疾病名称及发病时间。如没有则填写“无”。

3.本表未涉及到得其他病史或幼儿有其他特殊情况需要说明的请在“其他”栏填写。

4.此表内容填写必须如实可靠，以便能及时联系家长。如有隐瞒，一旦幼儿在园内发生相关状况，造成的一切意外，后果自负。