急性间质性肾炎的诊断与治疗
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3 工程项目管理规划
②肾小管损害：肾小管损害常见，可出现糖尿、氨基酸尿 、高氯性代酸等近端肾小管损害表现，也可出现等渗尿 、钠排泄增多等远端小管损害表现，但不如在慢性间质 性肾炎中明显。由于极少出现钠潴留，故很少有高血压 和水肿发生，此点在与原发性肾小球疾病的鉴别中十分 重要。
3 工程项目管理规划
3 工程项目管理规划
②变态反应表现：发热在甲氧西林相关AIN患者达80%以上 ，其他药物性AIN发热相对少见；皮疹可为多形性红色痒 疹、多形红斑或脱屑样皮疹；部分患者轻度关节痛、淋巴 结肿大及嗜酸细胞增多、IgE水平升高。NSAIDs相关的 AIN较少出现上述超敏反应表现。出现发热、皮疹、嗜酸 细胞增多三联征的AIN患者不到30%。表明药物性AIN 临床表现的多样性和复杂性。
3 工程项目管理规划
谢 谢 大 家!
工程项目 管理
主编：危道军 刘志强
感谢下 载
3 工程项目管理规划3 工来自项目管理规划AIN的发病率在肾活检中占2-3%；在所有以 ARF起病的患者中AIN占29.5%。AIN多见于老 年人，有研究显示，AIN是老年人急性肾功能不 全最主要原因，占39%。
3 工程项目管理规划
一、病 因
3 工程项目管理规划
1、药物：是引起AIN的首位原因，药物相关的AIN约占 71.1% 。
3 工程项目管理规划
3、病理：
病变呈双侧肾弥漫性分布。肾间质有淋巴细胞、单核细胞、巨 噬细胞浸润，可伴有浆细胞、嗜酸细胞及中性粒细胞浸润， 常呈片状分布，严重者呈弥漫性，有些病例在间质或小管周 围可见肉芽样病变。间质水肿常十分明显，使肾小管彼此分 离，间质区域增宽。可见局灶性肾小管病变，小管基底膜内 有炎性细胞浸润，形成小管炎，小管上皮细胞肿胀，刷状缘 脱落，甚至肾小管坏死、TBM破裂。肾小球多正常或有轻度 系膜增生。
3 工程项目管理规划
6、治疗
（1）病因治疗： ①去除病因：立即停用相关药物； ②糖皮质激素（简称激素）治疗： 一般认为激素治疗有较重要的价值，激素可预防和
减轻肾脏结构和功能进一步受损，能促进肾功能恢复。常 用泼尼松，初始剂量为1mg/（kg.d），在1个月内逐 渐减量并停药。重病患者可使用甲基泼尼松龙0.5g/d冲 击治疗2-4天后，以泼尼松口服维持。激素适用于青霉素 、头孢霉素类及磺胺类等药物引起的过敏性AIN；有报 道激素对NSAIDs及利福平等抗结核药引起的AIN常无 明显疗效，但均为回顾性小样本研究，无随机对照资料证 实激素无效。因此，一旦获得药物性AIN的诊断激素治 疗均应作为病因治疗予以重视，尤其对于过敏性AIN及 起病时即依赖血液透析的重病患者，均应及时积极应用激 素治疗。
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2、感染：是AIN的第二位原因，约占15.6%。包括直接侵入肾 实质的感染（肾盂肾炎、肾结核）和对全身性感染的反应。前者 引起的AIN，罕见发生ARF；后者经积极处理原发病、恰当的 支持及必要的替代治疗，可使肾功能恢复，预后较好。
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3、系统性疾病引起的AIN，占第三位，包括SLE、结节 病、干燥综合征等自身免疫性疾病、尿酸性肾病等代谢 性疾病和淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等肿瘤引起的 AIN。
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4、特发性AIN：是指组织学特征为典型的AIN，而未找到 和证实上述病因者。本病临床上多以非少尿是ARF为突出表 现，并有约1/3患者合并眼色素膜炎。目前认为本病是一种 自身免疫性疾病。本病无病因可寻、好发于中青年女性及常 合并眼色素膜炎的特点，可资与最常见的药物性AIN相鉴别 。本病对皮质激素疗效明显，可使肾功能在1-2个月内完全 恢复，遗留永久性肾衰者不足5%。
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（3）促进肾小管上皮细胞再生： ①冬虫夏草（简称虫草）应用：研究表明虫草能通过刺 激肾小管上皮细胞表皮生长因子的表达、稳定溶酶体膜减 轻溶酶体损伤、减轻脂质过氧化损伤、改善肾血流及能量 代谢、以及抑制肾纤维化等多种机制，促进肾小管上皮的 再生和修复。研究报告虫草对氨基糖苷类的肾毒性损害及 流行性出血热肾损害等均有效。临床可选用百苓胶囊、金 水宝等虫草制剂。 ②促红细胞生成素（EPO）应用：近年来研究显示EPO 在治疗ARF中有重要作用。EPO能减少肾小管上皮细胞 凋亡，促进小管上皮细胞再生；能直接刺激血管内皮细胞 有丝分裂与血管形成，减轻ARF肾损伤，促进肾功能修 复。因此，EPO可作为急性肾功能不全的新型保护剂和 治疗药应用于临床，但应用何种剂量，有待进一步探索。
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4、临床表现：
药物性AIN典型的临床表现有： ①发热、皮疹、关节痛等全身变态反应表现； ②其发生与药物剂量没有直接关系； ③再次暴露于相同药物或类似药物可出现相同症状。不同药物
导致的AIN临床表现不完全一样。
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（1）肾脏表现：
①尿检异常：多为少量蛋白尿（<1g/24n），唯 NSAIDs及氨苄西林过敏所致的AIN可见大量蛋白尿 ；约75%可见镜下血尿，有报道肉眼血尿可达44%； 75%尿沉渣示白细胞增多，甚至出现无菌性脓尿，白 细胞管型常见；经尿沉渣染色尿中嗜性细胞比例增多（ >1%），如>5%，则药物过敏性AIN诊断可确立。
③肾功能损害：突然出现轻重不等的肾功能损害，表现为 肾小管损伤和肾小球滤过率下降、SCr、BuN升高。 20-50%患者表现为ARF，多数为非少尿性，老年患 者和病情严重者可出现少尿性ARF。
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（2）肾外表现：
①腰痛：系因肾间质炎症反应和水肿，导致肾脏肿大，肾 包膜受牵张所致，约1/2患者存在单侧或双侧腰痛，常 常是患者就诊的主要原因；查体可发现双肾区有压痛和 叩击痛。B超示双肾体积增大或正常。
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（2）支持治疗： ①一般治疗：观察尿量、体重和血压变化，保持 容量平衡；积极纠正水电、酸碱失衡；加强营养 支持；预防和治疗感染。 ②血液透析治疗：有效的血液透析治疗，为营养 支持和液体治疗提供条件，为保证重要脏器功能 、积极治疗原发病争取时间。因此强调血液净化 应尽早进行，尤其是对于病情复杂，合并多器官 功能障碍及少尿型ARF患者，血透治疗更应尽早 进行，不应等到检验指标达到尿毒症水平才作透 析。
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二、药物所致急性间质性肾炎
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1、病因：
引起AIN的药物很多，能列出的药物就多达121个。由抗 生素引起者占2/3，其中以β-内酰胺类最多，也即青霉 素类和头孢霉素类引起的最常见，其次为磺胺类和利福 平等抗结核药类，再次为非类固醇类抗炎药（NSAIDs ）。
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急性间质性肾炎
解放军第404医院 顾彦琪
工程项目 管理
主编：危道军 刘志强
急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis,AIN）是指由多种原因引起的急 性肾间质、肾小管的损害，故又称急性肾 小管间质性肾炎。
3 工程项目管理规划
患者起病前多有应用某种药物、感染或 系统性疾病史；临床表现为突然出现的 急性肾功能损害、蛋白尿、血尿及白细 胞尿，患者可伴发热、皮疹等全身变态 反应表现；病理上表现为肾间质炎性细 胞浸润，间质水肿和肾小管损伤，而肾 小球无受累或损害轻微。这种原发性的 AIN并不少见，是常见肾脏疾病之一。
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5、诊断：
诊断条件： ①用药史； ②全身变态反应表现； ③尿检异常； ④肾功能异常：肾小管功能损害及肾小球滤
过率降低； ⑤腰痛、B超示双肾增大。
3 工程项目管理规划
凡具备以上5条或①加后4条中任何3条者，同时能排除急 性肾炎、急进性肾炎等肾小球疾病和急性肾小管坏死者 ，临床诊断可以成立，但确诊需依靠肾组织病理检查。 对于严重病例或停药及治疗后病情仍进行性加重者，应 作肾活检。
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7、预后
药物所致AIN患者，多数预后良好。不同药物引 起的AIN预后不完全一样，甲氧西林导致的AIN 肾功能损害90%可恢复。造成药物性AIN预后 差的因素，有以下几点：①既往有慢性肾脏病患 者；②起病年龄大，尤其伴有高血压、糖尿病患 者；③肾小管上皮细胞损害严重者；④肾间质细 胞呈弥漫浸润及间质纤维化患者；⑤肾功能衰竭 持续时间长者。上述情况可遗留不同程度的肾功 损害。
2 、发病机理：
细胞免疫和体液免疫均参与AIN的发病过程。AIN活 检病理显示肾间质浸润细胞多为T细胞，在药物性 AIN肾间质中尤以CD4+细胞显著增加，说明细胞 免疫起主要作用；少数药物如新青霉素Ⅰ导致的AIN 患者血液中检测到抗TBM抗体，表明体液免疫抗体 介导的免疫反应在该类患者发病中起作用。肾间质炎 性细胞的浸润或免疫复合物形成，可触发一系列免疫 反应，使细胞因子和各种炎症介质释放和激活，导致 间质炎症反应进一步加剧和进展，出现肾间质成纤维 细胞及细胞外基质增生，引起肾纤维化和慢性肾功能
②肾小管损害：肾小管损害常见，可出现糖尿、氨基酸尿 、高氯性代酸等近端肾小管损害表现，也可出现等渗尿 、钠排泄增多等远端小管损害表现，但不如在慢性间质 性肾炎中明显。由于极少出现钠潴留，故很少有高血压 和水肿发生，此点在与原发性肾小球疾病的鉴别中十分 重要。
3 工程项目管理规划
3 工程项目管理规划
②变态反应表现：发热在甲氧西林相关AIN患者达80%以上 ，其他药物性AIN发热相对少见；皮疹可为多形性红色痒 疹、多形红斑或脱屑样皮疹；部分患者轻度关节痛、淋巴 结肿大及嗜酸细胞增多、IgE水平升高。NSAIDs相关的 AIN较少出现上述超敏反应表现。出现发热、皮疹、嗜酸 细胞增多三联征的AIN患者不到30%。表明药物性AIN 临床表现的多样性和复杂性。
3 工程项目管理规划
谢 谢 大 家!
工程项目 管理
主编：危道军 刘志强
感谢下 载
3 工程项目管理规划3 工来自项目管理规划AIN的发病率在肾活检中占2-3%；在所有以 ARF起病的患者中AIN占29.5%。AIN多见于老 年人，有研究显示，AIN是老年人急性肾功能不 全最主要原因，占39%。
3 工程项目管理规划
一、病 因
3 工程项目管理规划
1、药物：是引起AIN的首位原因，药物相关的AIN约占 71.1% 。
3 工程项目管理规划
3、病理：
病变呈双侧肾弥漫性分布。肾间质有淋巴细胞、单核细胞、巨 噬细胞浸润，可伴有浆细胞、嗜酸细胞及中性粒细胞浸润， 常呈片状分布，严重者呈弥漫性，有些病例在间质或小管周 围可见肉芽样病变。间质水肿常十分明显，使肾小管彼此分 离，间质区域增宽。可见局灶性肾小管病变，小管基底膜内 有炎性细胞浸润，形成小管炎，小管上皮细胞肿胀，刷状缘 脱落，甚至肾小管坏死、TBM破裂。肾小球多正常或有轻度 系膜增生。
3 工程项目管理规划
6、治疗
（1）病因治疗： ①去除病因：立即停用相关药物； ②糖皮质激素（简称激素）治疗： 一般认为激素治疗有较重要的价值，激素可预防和
减轻肾脏结构和功能进一步受损，能促进肾功能恢复。常 用泼尼松，初始剂量为1mg/（kg.d），在1个月内逐 渐减量并停药。重病患者可使用甲基泼尼松龙0.5g/d冲 击治疗2-4天后，以泼尼松口服维持。激素适用于青霉素 、头孢霉素类及磺胺类等药物引起的过敏性AIN；有报 道激素对NSAIDs及利福平等抗结核药引起的AIN常无 明显疗效，但均为回顾性小样本研究，无随机对照资料证 实激素无效。因此，一旦获得药物性AIN的诊断激素治 疗均应作为病因治疗予以重视，尤其对于过敏性AIN及 起病时即依赖血液透析的重病患者，均应及时积极应用激 素治疗。
3 工程项目管理规划
2、感染：是AIN的第二位原因，约占15.6%。包括直接侵入肾 实质的感染（肾盂肾炎、肾结核）和对全身性感染的反应。前者 引起的AIN，罕见发生ARF；后者经积极处理原发病、恰当的 支持及必要的替代治疗，可使肾功能恢复，预后较好。
3 工程项目管理规划
3、系统性疾病引起的AIN，占第三位，包括SLE、结节 病、干燥综合征等自身免疫性疾病、尿酸性肾病等代谢 性疾病和淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等肿瘤引起的 AIN。
3 工程项目管理规划
4、特发性AIN：是指组织学特征为典型的AIN，而未找到 和证实上述病因者。本病临床上多以非少尿是ARF为突出表 现，并有约1/3患者合并眼色素膜炎。目前认为本病是一种 自身免疫性疾病。本病无病因可寻、好发于中青年女性及常 合并眼色素膜炎的特点，可资与最常见的药物性AIN相鉴别 。本病对皮质激素疗效明显，可使肾功能在1-2个月内完全 恢复，遗留永久性肾衰者不足5%。
3 工程项目管理规划
（3）促进肾小管上皮细胞再生： ①冬虫夏草（简称虫草）应用：研究表明虫草能通过刺 激肾小管上皮细胞表皮生长因子的表达、稳定溶酶体膜减 轻溶酶体损伤、减轻脂质过氧化损伤、改善肾血流及能量 代谢、以及抑制肾纤维化等多种机制，促进肾小管上皮的 再生和修复。研究报告虫草对氨基糖苷类的肾毒性损害及 流行性出血热肾损害等均有效。临床可选用百苓胶囊、金 水宝等虫草制剂。 ②促红细胞生成素（EPO）应用：近年来研究显示EPO 在治疗ARF中有重要作用。EPO能减少肾小管上皮细胞 凋亡，促进小管上皮细胞再生；能直接刺激血管内皮细胞 有丝分裂与血管形成，减轻ARF肾损伤，促进肾功能修 复。因此，EPO可作为急性肾功能不全的新型保护剂和 治疗药应用于临床，但应用何种剂量，有待进一步探索。
3 工程项目管理规划
4、临床表现：
药物性AIN典型的临床表现有： ①发热、皮疹、关节痛等全身变态反应表现； ②其发生与药物剂量没有直接关系； ③再次暴露于相同药物或类似药物可出现相同症状。不同药物
导致的AIN临床表现不完全一样。
3 工程项目管理规划
（1）肾脏表现：
①尿检异常：多为少量蛋白尿（<1g/24n），唯 NSAIDs及氨苄西林过敏所致的AIN可见大量蛋白尿 ；约75%可见镜下血尿，有报道肉眼血尿可达44%； 75%尿沉渣示白细胞增多，甚至出现无菌性脓尿，白 细胞管型常见；经尿沉渣染色尿中嗜性细胞比例增多（ >1%），如>5%，则药物过敏性AIN诊断可确立。
③肾功能损害：突然出现轻重不等的肾功能损害，表现为 肾小管损伤和肾小球滤过率下降、SCr、BuN升高。 20-50%患者表现为ARF，多数为非少尿性，老年患 者和病情严重者可出现少尿性ARF。
3 工程项目管理规划
（2）肾外表现：
①腰痛：系因肾间质炎症反应和水肿，导致肾脏肿大，肾 包膜受牵张所致，约1/2患者存在单侧或双侧腰痛，常 常是患者就诊的主要原因；查体可发现双肾区有压痛和 叩击痛。B超示双肾体积增大或正常。
3 工程项目管理规划
（2）支持治疗： ①一般治疗：观察尿量、体重和血压变化，保持 容量平衡；积极纠正水电、酸碱失衡；加强营养 支持；预防和治疗感染。 ②血液透析治疗：有效的血液透析治疗，为营养 支持和液体治疗提供条件，为保证重要脏器功能 、积极治疗原发病争取时间。因此强调血液净化 应尽早进行，尤其是对于病情复杂，合并多器官 功能障碍及少尿型ARF患者，血透治疗更应尽早 进行，不应等到检验指标达到尿毒症水平才作透 析。
3 工程项目管理规划
二、药物所致急性间质性肾炎
3 工程项目管理规划
1、病因：
引起AIN的药物很多，能列出的药物就多达121个。由抗 生素引起者占2/3，其中以β-内酰胺类最多，也即青霉 素类和头孢霉素类引起的最常见，其次为磺胺类和利福 平等抗结核药类，再次为非类固醇类抗炎药（NSAIDs ）。
3 工程项目管理规划
急性间质性肾炎
解放军第404医院 顾彦琪
工程项目 管理
主编：危道军 刘志强
急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis,AIN）是指由多种原因引起的急 性肾间质、肾小管的损害，故又称急性肾 小管间质性肾炎。
3 工程项目管理规划
患者起病前多有应用某种药物、感染或 系统性疾病史；临床表现为突然出现的 急性肾功能损害、蛋白尿、血尿及白细 胞尿，患者可伴发热、皮疹等全身变态 反应表现；病理上表现为肾间质炎性细 胞浸润，间质水肿和肾小管损伤，而肾 小球无受累或损害轻微。这种原发性的 AIN并不少见，是常见肾脏疾病之一。
3 工程项目管理规划
5、诊断：
诊断条件： ①用药史； ②全身变态反应表现； ③尿检异常； ④肾功能异常：肾小管功能损害及肾小球滤
过率降低； ⑤腰痛、B超示双肾增大。
3 工程项目管理规划
凡具备以上5条或①加后4条中任何3条者，同时能排除急 性肾炎、急进性肾炎等肾小球疾病和急性肾小管坏死者 ，临床诊断可以成立，但确诊需依靠肾组织病理检查。 对于严重病例或停药及治疗后病情仍进行性加重者，应 作肾活检。
3 工程项目管理规划
7、预后
药物所致AIN患者，多数预后良好。不同药物引 起的AIN预后不完全一样，甲氧西林导致的AIN 肾功能损害90%可恢复。造成药物性AIN预后 差的因素，有以下几点：①既往有慢性肾脏病患 者；②起病年龄大，尤其伴有高血压、糖尿病患 者；③肾小管上皮细胞损害严重者；④肾间质细 胞呈弥漫浸润及间质纤维化患者；⑤肾功能衰竭 持续时间长者。上述情况可遗留不同程度的肾功 损害。
2 、发病机理：
细胞免疫和体液免疫均参与AIN的发病过程。AIN活 检病理显示肾间质浸润细胞多为T细胞，在药物性 AIN肾间质中尤以CD4+细胞显著增加，说明细胞 免疫起主要作用；少数药物如新青霉素Ⅰ导致的AIN 患者血液中检测到抗TBM抗体，表明体液免疫抗体 介导的免疫反应在该类患者发病中起作用。肾间质炎 性细胞的浸润或免疫复合物形成，可触发一系列免疫 反应，使细胞因子和各种炎症介质释放和激活，导致 间质炎症反应进一步加剧和进展，出现肾间质成纤维 细胞及细胞外基质增生，引起肾纤维化和慢性肾功能