颅内血管栓塞术的麻醉
颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识
极记录及症状影响较小，同时其对呼吸抑制较轻微，能缓解钻 孔时患者的紧张焦虑，减少血压波动，减少脑血流降低颅内压。
钻孔前15 min 0.2~0.5ug/kg/h 微电极记录定位核团至完成电极植入 0.1~0.2 ug/kg/h 注意：维持Ramsay评分2—3分，维持脑电双频指数(BIS)>80，
药名 尼卡地平 拉贝洛尔 艾司洛尔 负荷量 0.1-0.2mg 0.1 mg/kg 0.5mg／kg
持续剂量 0.5-6.0 ug/kg/min 20-160mg/h 0.05-0.3mg/kg/h
3
麻醉管理
首选全身麻醉
降颅内压
甘露醇 0.25~0.50 g/kg
PETCO2 30~35mmHg
1
目录
一
• 颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理 • 脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理 • 急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理 • 颈动脉支架手术的麻醉管理 • 帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理
二
三 四
五
2
颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理
管理目标：既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制
过高血压导致动脉瘤破裂或加重颅内出血风险 血压：高血压患者，收缩压低于160 mmHg 应避免使用硝普钠 尼莫地平缓解脑血管痉挛
栓术或联合机械取栓术
局麻、监护麻醉：患者清醒合作 全身麻醉：不合作患者、大部分后循环脑卒中患者以
及饱胃
7
血压管理
采用有创动脉压力监测，如果采用无创血压，至少3 min测量1次。
血管再通前应维持收缩压在140～180 mmHg，舒张压<105
mmHg。过高(收缩压>200 mmHg)或过低(收缩压<120 mmHg)
脑梗患者的麻醉
血流动力学目标
●无研究提示应该控制在什么血压水平 ●确保:脑灌注压>70mmHg ●脑灌注压=平均动脉压－颅内压 ●脑灌注压：动脉血CO2分压；保持头颈部正中位
麻醉用药
●术前用药 对于合并急性脑梗死的患者一般禁止大剂量术前用 药,脑梗死患者对镇静药耐受剂量偏小,常规用药可能导致嗜睡、 呼吸轻度抑制,用药剂量要慎重。
病因
1.动脉硬化症 在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础 上形成血栓。 2.心源性脑血栓 如房颤患者易形成血栓，血栓流入脑部堵塞脑 血管，引起脑梗塞。 3.免疫因素 如免疫异常引发动脉炎。 4.感染因素 如钩端螺旋体病、结核、梅毒，易引起血管炎症， 导致脑梗塞。 5.血液病 如红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血 等易发生血栓。 6.先天发育异常 如肌纤维发育不良。 7.血管内膜损伤、破裂，使血液进入血管壁而形成狭窄。 8.其他 如药物、肿瘤、脂肪栓子、气体栓子等。
4倍
○戒烟与禁酒:建议至少2W以上！
该类择期手术的时机与准备
●病程1M内脑梗死患者麻醉和手术→“加重病情” ○研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需3－4W恢复
“正常”（缺血半暗带神经元功能以及血管的自动调节功能有 所恢复） .
○临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响 越大！ ●CT、核磁等确定梗死部位，区域并排除出血或硬膜下血肿等。 ●颈动脉狭窄——70%——内膜剥脱术 ●冠心病、房颤的治疗。室率小于100次/分 ●阿斯匹林、抗血小板药物——3至5天——低分子肝素
●吸人麻醉药 扩张脑血管,导致颅内压增高,并呈剂量依赖性损 伤脑自动调节机制制。由于吸人麻醉药扩张脑血管作用,使正常 脑血管扩张而梗死区域脑血管扩张不明明显,引起起“颅内窃血” 现象,降低了梗死区域的血供,因此需慎用。
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管专家共识
二.麻醉管理 1.除常规监测外，建立有创动脉血压监测 2.注意围术期体温监测和保温。 3.麻醉药物选择以血流动力学稳定和介入操作结束后快速 苏醒为目标
4.术中栓塞动静脉畸形所用的生物胶可能导致潜在过敏反 应，甚至过敏性休克、严重支气管痉挛，可在麻醉诱导前 静注甲基强的松龙1~2 mg/kg，并准备肾上腺素，以防意 外。
2.通气管理：气管插管，避免过度通气。维持正常的呼气 末二氧化碳分压水平。
颈动脉支架手术的麻醉管理
一.术前评估 1.术前应注意维持基础（线）血压水平，监测双上臂血压， 取较高一侧作为血压测定部位。 2.同时注意患者有无锁骨下动脉狭窄，有创动脉血压监测 通道应建立在非狭窄侧。
二.麻醉管理 1.狭窄解除前，需要将血压控制在不低于基础值水平至基 础值水平的20％，或者控制收缩压在140～180mmHg，舒 张压＜105mmHg，双侧颈动脉狭窄≥70％的患者收缩压不 宜低于160 mmHg。 2.术后高血压为脑出血的危险因素，术后目标血压宜控制 在术前水平或收缩压在140~160mmHg，当出现脑过度灌 注综合征时，宜控制收缩压在110～140mmHg。
二.麻醉管理 使用任何镇静药物需考虑对微电极记录（MER）以及患者 症状的影响。
1.右旋美托咪啶：产生类似自然睡眠的镇静效应，对口头 指令反应灵敏，对微电极记录及症状影响较小，同时其对
呼吸抑制较轻微，能缓解钻孔时患者的紧张焦虑，减少血 压波动，减少脑血流降低颅内压。钻孔前15min 0.2－ 0.5ug/kg/h。微电极记录定位核团至完成申极植入0.1－ 0.2ug/kg/h。 维持脑电双频指数（BIS）＞80，当脑深部核团微电极记录 出现明显抑制，可以降低输注剂量或者停止输注，可使微 电极记录恢复。
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管 理专家共识
颅内动脉瘤夹闭手术的麻醉处理
颅内动脉瘤夹闭手术的麻醉处理1.2麻醉方法：术前30min肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。
入室后行BP、ECG、SPO2、PetCO2监测。
麻醉诱导用药为咪唑安定1-2mg，利多卡因1mg/kg，丙泊酚1-2mg/kg，芬太尼4-5ug/kg，维库溴胺0.1mg/kg。
麻醉维持以微量泵输注维库溴胺与瑞芬太尼合剂（2mg瑞芬太尼+14mg维库溴胺用生理盐水稀释至50ml）,开始按瑞芬太尼0.1-0.12ug/kg.min的速率泵注，打开异氟烷浓度至0.8-1.2%。
麻醉后行桡动脉及锁骨下静脉穿刺测压。
在切皮、开颅骨等手术刺激大的步骤静脉追加0.05-0.1mg芬太尼。
采取过度通气维持PaCO2在30-35mmHg。
剪开硬膜之后给予甘露醇0.5-1mg/kg或呋塞米10-20mg静注。
动脉瘤夹闭后给予晶体、胶体或血液将中心静脉压升高至10-12mmHg。
随着手术时间的延长，逐渐降低瑞芬太尼的静脉输注速率至0.05ug/kg·min。
术终前先停静脉泵泵注的瑞芬太尼和维库溴胺，吸入0.5-0.8%异氟烷。
术终吸痰、拔管前静注利多卡因1mg/kg和或艾司洛尔0.5mg/kg。
2 结果诱导后患者血压低于基础值，但MAP均在55mmHg以上。
气管插管，开颅期间血压稳定，心率稍快，无一例动脉瘤破裂。
分离动脉瘤时破裂1例，经控制性降压后完成血管夹闭。
其余13例均顺利完成手术。
讨论：颅内动脉瘤是动脉内腔局部的扩张，动脉壁的局部脆弱，内部压力增加而引起的一种瘤性突出。
颅内动脉瘤病人手术时，麻醉管理的主要问题是麻醉诱导及手术过程中动脉瘤有破裂的可能，其次为脑血管痉挛和颅内压增高。
麻醉管理的目标为控制动脉瘤的跨壁压，同时保证足够的脑灌注、氧供和术野暴露充分，使脑松弛。
动脉瘤跨壁压差（TMP）=瘤内压（动脉压）-瘤外周压（ICP），实际上等于脑灌注压（CPP=MAP-ICP）。
因此评估麻醉药对CPP的作用需要通过其对MAP和ICP的影响来进行评判。
栓塞术的操作方法
栓塞术的操作方法栓塞术是一种介入性治疗方法，常用于治疗血管或腔道的异常开放，以及减少血流到目标区域。
该术式适用于多种疾病，例如血管畸形、动静脉瘘、肿瘤或肾石等。
栓塞术的操作方法主要包括以下几个步骤：1. 术前准备：在进行栓塞手术前，患者需要进行全面的检查和评估。
医生必须了解患者的病史、体征和影像学检查结果，以确定栓塞术的适用性和选择适当的栓塞材料。
2. 麻醉和消毒：在栓塞术开始前，患者通常会接受局部麻醉或全身麻醉，这将取决于患者的病情和手术的复杂性。
术前需要对手术区域进行消毒，以减少感染的风险。
3. 导管插入与引导：医生会在手术区域进行穿刺，并插入一根细长的导丝或导管。
通过X射线或其他影像学技术的引导下，这些导丝或导管会被引导到目标血管或腔道的位置。
这种引导可以通过动态血管造影或其他影像学技术进行实时监测。
4. 栓塞材料的选择与置入：一旦导管到达目标位置，医生会选择合适的栓塞材料，如颗粒、液体栓塞剂或栓塞线。
这些栓塞材料的选择会根据病变的特点以及目标血管或腔道的大小进行。
栓塞材料会通过导丝或导管被置入目标位置，以封堵异常的血管或腔道。
5. 确保有效的栓塞：在栓塞材料放置后，医生会确保栓塞材料能够有效地封堵异常血管或腔道。
这可能需要进行多次的放置和调整，确保栓塞材料的分布均匀且覆盖目标区域。
6. 导管的拔除与止血：一旦栓塞术完成，医生会小心地将导管从患者体内拔除，并进行适当的止血处理。
这可能包括应用压力或封闭装置来控制出血。
7. 术后护理与观察：栓塞术后，患者需要接受适当的护理和观察。
医生会密切关注患者的病情，并进行必要的复查和影像学检查来评估栓塞效果。
需要指出的是，栓塞术是一种有一定风险的手术，可能会导致一些潜在并发症，如感染、血栓形成或伤及周围器官等。
因此，在进行栓塞术之前，医生必须评估患者的病情和手术风险，并与患者充分沟通，解释手术的目的、风险和可能的并发症。
总之，栓塞术是一种介入性治疗方法，适用于多种血管或腔道异常的疾病。
血管外科手术的麻醉常规
第二十三篇血管外科手术的麻醉常规血管疾病主要是动脉硬化和动脉瘤，病人多数为老年患者，其中部分病人伴有高血压、心脏、呼吸系统疾病，糖尿病和肾功能不全等，给麻醉和术后处理带来很多困难。
本节重点介绍颈动脉内膜剥脱、胸、腹主动脉瘤和周围血管阻塞性疾病的麻醉常规。
一、颈动脉手术颈动脉疾病的特点1.颈动脉疾病中常见的有颈动脉粥样硬化性狭窄、多发性大动脉炎头臂型、颈动脉体瘤、颈动脉瘤和颈动静脉瘘等。
由于发病原因不同，因而外科治疗方法和麻醉处理各有特点。
2.颈动脉粥样硬化的病人年龄偏大，常伴有其它内科疾病，其中常见的有高血压、冠心病、糖尿病和COPD等。
3.适合进行颈动脉内膜剥脱手术（CEA）的病人常有严重的颈动脉狭窄，以往曾有脑卒中或TIAs反复发作的病史，伴或不伴有中枢神经系统功能障碍。
4.适合CEA手术的病人常伴有血管的阻塞性病变，其中最常见的有冠状血管和周围血管病变。
5.部分病人有颈动脉窦和颈动脉体功能不全。
术前评估1.术前评估的重点是中枢神经系统、循环系统和呼吸系统功能状况。
此外应了解病人平时血压变化情况，便于术中血压的控制。
2.部分病人同时有颈动脉和椎动脉狭窄，不能耐受头部过伸体位，对此术前应有所了解。
3.术前用药不宜过重，以免影响术后早期神经功能评估。
一般术前一日晚口服地西泮5～10 mg，手术当天肌注咪唑安定0.05 ~ 0.075 mg/kg。
术中监测1.常规监测心电图、直接动脉内测压、SpO2和PetCO2。
2.术中监测脑灌注，常用的有颈动脉远端压力（即动脉阻断远端压力），有条件还可选择EEG、体干诱发电位、脑局部血流量和颈内静脉血氧饱和度监测等。
常用的脑保护措施1.保证氧供和脑灌注：维持血压（收缩压>160mmHg），调节通气（PaCO2 35mmHg）。
2.降低脑代谢和氧耗（全麻降低40%）。
3.术中转流。
4.维持阻断远端平均动脉压50mmHg。
麻醉方法和术中管理1.颈丛阻滞包括深丛和浅丛阻滞。
气管内插管全身麻醉和深度镇静麻醉在脑血管疾病介入术中的效果比较
１ 资料 与方 法 １１ 一般 资 料 ２ ０ ． ０ ３年 ５月～ ２ ０ ０ ８年 ５月 ， 我 院 在 行 脑血 管介 入手 术 的患者 ３ ０例 ， １ 男 ６例 。 １ 女 ４例 ，
年龄 ２ ５ ６ ９岁 ． 体重 ５ ～７ ｋ ， 中颅 内动 脉瘤 １ ０ ５ ｇ其 １
例 ． 内动 脉狭 窄 １ 颅 ９俪 。将上 述患 者随 机分 为依 托 咪酯 组 （Ｉ ） 组 和丙泊 酚组 （ Ⅱ组 ） ， 闭 每组 ｌ ５例 。 有 所
【 关键词】气管 内插管 ； 全身麻醉 ； 度镇静麻醉 深 【 中图分类号】Ｒ １． ６４ ２
脑 动脉 狭 窄 是 引起 脑卒 中 的一个 重 要 原 因 ． 大 约 １％的缺 血性 卒 中及 ８ ０ ％的 短暂 性脑 缺 血发 作 是
由此 引起 的Ｉ 近年来 血 管 内支 架成 行术 和微 弹簧 圈 ｌ Ｊ 。
１ ｌ （ｇｍ ｎ 。 ５ ｇ ｋ ／ ｉ ） 瑞芬 太尼 １ １ （ ｇ ） 间断推 注维 库 ｘ ２ ｇｋ ／ ， ｘ ｈ
溴 铵 ００ ～ ０１ ／ｇ 维 持 肌 松 ； ． ５ ． ｋ， ｍｇ Ⅱ组 ： 续 泵 人 丙 持
泊 酚 ６ １ｍｇ ｇ ｈ 瑞 芬太 尼 ｌ ￣ ／ｇ ｈ — ０ ／ ・， ｋ Ｏ ｇｋ ・ 。
气管 内插 管全身麻醉和深 度镇静麻 醉在脑 血 管 疾病介入术 中的效 果 比较
董桃 花 黄 乐林 李 伟 ［ 摘要】目的 比较两种麻醉在脑血管疾病介入术中的效果 。 方法 对两组各 １ ５例麻醉的临床资料进行分析。结果 气管 内
插 管 全 身 麻 醉 组 优 于 后者 。结 论 脑 血 管 疾 病 介 入术 拟选 用 气 管 内插 管 全 身麻 醉 。
１３ 观 察 项 目 分 别记 录 患 者血 压 、 率 的基 础 值 ， ． 心 诱 导前 、 导 后 、 诱 左侧 桡 动 脉 穿刺 时 、 介入 栓 塞 或 支 架 植 入 时 、 醒 时 的血 压 、 率 、 苏 心 脉搏 血 氧饱 和度 、 呼气 末二 氧化 碳分 压 以及术 毕 患者 自主 呼吸恢 复 时 间， 按指令 睁眼及 张 口时 间、 苏醒 时 间 。术 后 ２ ｈ随 ４
4.4.8-介入诊疗操作规范
介入诊疗操作规范血管造影一．全脑血管造影术【适应证】1．颅内外血管性病变。
如出血性或闭塞性脑血管病变。
2．自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血的病因检查。
3．头面部富血运性肿瘤术前了解血供状况。
4．观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。
5．头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。
【禁忌证】1．有严重出血倾向或出血性疾病。
2．有严重心、肝或肾功能不全者。
【操作技术】1．常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部；2．局麻下采用Seldinger技术置入血管鞘；3．在透视下依次行全脑血管造影，包括颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。
必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。
血管迂曲导管不能到位时，可使用导丝辅助；4．怀疑缺血性病变或老年患者应自下而上分段行各主动脉弓造影和弓上各级血管造影；5．必要时在行颅内血管造影时使用旋转DSA或3DDSA等DSA的特殊功能。
【并发症预防及处理】1．穿刺和插管所致并发症暂时性动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘、插管器械动脉内折断、动脉切割、动脉粥样硬化斑脱落、血管破裂、血肿形成、气栓；2．对比剂所致并发症休克、惊厥、喉头水肿、喉头或（和）支气管痉挛、肺水肿、急性肾功能衰竭、横断性脊髓炎、癫痫、和脑水肿。
二．肺动脉造影【适应证】1. 肺动静脉瘘2. 周围肺动脉狭窄3. 肺栓塞【禁忌证】1. 药物有关禁忌证2. 肺水肿和重度肺动脉高压3. 休克【操作技术】1．局麻下采用Seldinger技术插入心导管。
2．测量右心房压力曲线及从肺动脉至右心室连续拉出测压力曲线，观察记录心电图。
3．将导管置于右心室流出道附近或肺动脉主干中段。
4．通过压力注射器注入对比剂，注射速度10~15ml/s，对比剂用量成人每次为20~30ml，如做左、右肺动脉造影时，可分别将导管置于左、右肺动脉，对比剂和注射流速酌减。
5．快速连续摄影或DSA检查可采用以下三种方法中的一种，各种摄影方法均采用前后位（或半坐位）及左侧位摄影。
颅脑手术麻醉
2021/11/14
48
药物性降ICP—HS和HES
静输使血浆渗透压、胶渗压和血浆钠短暂升高， 产生降ICP和快速扩容作用
颅脑手术麻醉
颅脑手术麻醉总那么
C 充分镇痛镇静和肌松 C 控制和降低颅内压 C 维持脑氧供需平衡
2021/11/14
2
基础知识 基础知识
2021/11/14
3
基础知识
颅内压 脑脊液 脑血流
2021/11/14
4
颅腔
没有伸缩性的半封闭容器 脑组织：2％~3%体重(150g)，占颅腔约80％ 脑脊液：140~180ml，占颅腔10％ 脑血液量：15%~20%CO，CBF 750ml/min
输注后(min)
30
60
97.75 ±1.29
97.13 ±1.18
61.46 ±6.04
59.65 ±7.30
14.19 ±2.77
13.68 ±2.39
8.93 ±1.99
8.39 ±1.83
5.26 ±1.30
5.28 ±1.37
37.12 ±6.14
38.62±7.21
2021/11/C14hen SY, et al. J Chin Anesthesiol, 2002;18(6):295-297
2021/11/14
36
生理性降ICP-过度通气
66例行颅脑手术，分三组PETCO2 25、30和 35mmHg BG、SjvO2、CEO2、CjvO2、Ca-jvO2 CV 60min，轻、中度过度通气保持脑氧供 需平衡；重度组SjvO2，CEO2和Da-jvO2与 轻度组有明显差异，37.5% SjvO2<50%
颅内动脉瘤栓塞术治疗基底动脉尖动脉瘤过程中基底动脉血栓形成的处理（附1_例报告）
山东医药2024 年第 64 卷第 9 期颅内动脉瘤栓塞术治疗基底动脉尖动脉瘤过程中基底动脉血栓形成的处理（附1例报告）丁立山1，2，3，郑鸣3，梁昊3，申猛3，李照军3，陈清亮31 河南中医药大学第一附属医院血液肿瘤科，郑州450000；2 河南中医药大学第一临床医学院；3 河南省直第三人民医院放射介入科摘要：目的 总结右侧股动脉穿刺颅内动脉瘤栓塞术治疗基底动脉尖动脉瘤过程中基底动脉血栓形成的有效处理方法。
方法 对1例右侧股动脉穿刺颅内动脉瘤栓塞术治疗基底动脉尖动脉瘤过程中基底动脉血栓形成患者的临床资料作回顾性分析。
结果 患者因突发头晕、意识丧失入院，头颅CT检查示蛛网膜下腔出血，考虑颅内动脉瘤破裂可能，头颈部CT血管成像检查结果提示基底动脉尖动脉瘤，结合临床表现诊断为蛛网膜下腔出血、基底动脉尖动脉瘤破裂，拟行颅内动脉瘤栓塞术治疗。
颅内动脉瘤栓塞术治疗过程中，因左椎动脉严重迂曲上行困难，术中反复操作造成血管内皮损伤，术中造影见左侧椎动脉V4段内充盈缺损，考虑血栓形成堵塞基底动脉。
因反复尝试导引导管及颅内支撑导管均不能通过左侧椎动脉起始部，术中讨论后改为经肱动脉入路经右侧椎动脉进入基底动脉内将血栓取出。
抽吸出暗红色坚硬血栓及部分红色血栓后，可见基底动脉及双侧大脑后动脉、小脑后下动脉通畅。
继续释放支架覆盖瘤颈部、放置弹簧圈入动脉瘤内栓塞基底动脉尖动脉瘤。
再次造影示动脉瘤填塞致密，瘤颈部无残留，支架贴壁良好，血流通畅。
术后应用替罗非班预防再次发生梗塞，患者好转后康复出院。
结论 右侧股动脉穿刺颅内动脉瘤栓塞术治疗基底动脉尖动脉瘤过程中基底动脉血栓形成临床少见，属严重并发症，需结合术中造影结果迅速判断，抽出血栓或药物溶栓，保障手术顺利进行及患者围术期安全。
关键词：血管内栓塞；血栓形成；颅内动脉瘤栓塞术；颅内动脉瘤；基底动脉尖动脉瘤；介入治疗doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2024.09.018中图分类号：R651.12 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2024）09-0074-03基底动脉尖动脉瘤（basilar tip aneurysm， BTA）是后循环最为常见的动脉瘤，约占全部颅内动脉瘤的2%［1］。