急诊护理常规(修改版)

目录

1. 心肺复苏护理常规

2. 急性中毒护理常规

3. 镇静催眠药中毒护理常规

4. 一氧化碳中毒护理常规

5. 有机磷农药中毒护理常规

6. 急性心肌梗塞护理常规

7. 小儿高热惊厥的急救护理

8. 高热护理常规

9. 昏迷护理常规

10. 严重复合伤病人的急救护理

11. 过敏性休克抢救护理常规

12. 休克护理常规

13. 抽搐护理常规

14. 气管切开患者护理常规

15. 气管插管患者护理常规

16. 使用呼吸机患者护理常规

17. （血）气胸护理常规

18. 腹部外伤性多脏器损伤护理常规

19. 癫痫持续状态护理常规

20. 上消化道大出血护理常规

21. 呼吸衰竭护理常规

22. 心力衰竭护理常规

23. 急性肾衰竭护理常规

24. 高血压的护理常规

急诊科护理常规

一、休克患者的急救护理常规

二、急性心肌梗死患者的急救护理常规

三、心跳呼吸停止患者的急救护理常规

四、急性脑梗死患者的急救护理常规

五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规

六、呼吸衰竭的急救护理常规

七、上消化道出血的急救护理常规

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规

九、大咯血窒息的急救护理常规

十、电击伤的急救护理常规

十一、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的急救护理常规十二、急性脑出血的急救护理常规十三、急性心力衰竭的急救护理常规

十四、癫痫持续状态的急救护理常规

十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规

十六、支气管哮喘的急救护理常规

十七、急性酒精中毒护理常规

十八、高血压急症的急救护理常规

十九、安眠药中毒的急救护理常规

二十、中暑的急救护理常规

二十一、溺水的急救护理常规

二十二、重型颅脑损伤患者的急救护理常规

二十三、一氧化碳中毒的急救护理常规

二十四、脑挫伤患者的急救护理常规

二十五、胸部创伤患者的急救护理常规

二十六、腹部外伤患者的急救护理常规

修订者：刘玉梅审核者：赵峰批准者：杨文贵执行时间：2016年6月1日

1.首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人

工循环。

2.尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选取正中静脉，距心脏较近，可输

入大量的液体。中心静脉可取股静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。

3.对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。

4.复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡

因、碳酸氢钠等复苏药物。

5.建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。

6.密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的

症状，并及时采取医治措施。

修订者：刘玉梅审核者：赵峰批准者：杨文贵执行时间：2016年6月1日

修订者：刘玉梅审核者：赵峰批准者：杨文贵执行时间：2016年6月1日

1.立即用温开水彻底洗胃，即使超过8-12h仍须洗胃。若病人呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后

再插胃管洗胃。

2.洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml导泄或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁，因镁离子吸收后可抑制呼吸中

枢。

3.呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

4.促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B1、纳洛酮。

5.静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者，可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。

6.心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。

7.注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。

8.记录24h出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要时留置导尿管。

修订者：刘玉梅审核者：赵峰批准者：杨文贵执行时间：2016年6月1日

1.迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注意保暖。

2.立即用氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高压氧治

疗。

3.呼吸循环衰竭时，应用呼吸兴奋剂及强心剂。呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏

按压等，积极进行抢救。

4.保持呼吸道通畅。昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。

5.烦躁不安或惊厥时，加用床挡，以防坠床。按医嘱给予镇静剂。输液量不宜过多，速度不宜过快，防

止发生肺水肿和脑水肿。

6.脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。

7.注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。注意保暖，避免受凉，预防上呼

吸道感染及肺炎。病情稳定后，进行健康教育。

2010 年 4月制定

2014年8月第二次修订

2016 年 5 月第三次修订

有机磷农药中毒护理常规

修订者：刘玉梅审核者：赵峰批准者：杨文贵执行时间：2016年6月1日

1.迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发(敌百虫中毒忌用肥皂)。如有

伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲洗。

2.口服中毒者，用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。敌百虫中

毒，禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者，不宜用高锰酸钾溶液洗胃。洗胃后，从胃管内注入硫酸镁30~60g导泄。

3.洗胃同时应用特效解毒剂，如阿托品、解磷定等。用药过程中注意观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸

等。如病人瞳孔散大、面部红润、皮肤干燥呼吸道分泌物减少、两肺啰音减少或消失、意识逐渐恢复，即已“阿托品化”；中毒症状开始好转后改为维持量，但不能停药。若发现病人兴奋、狂躁、幻觉、摸空等阿托品中毒表现，应暂停用药。解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快，可导致呼吸衰竭而死亡。

4.呼吸困难时给氧气吸入（4~6L/min），必要时注射呼吸兴奋剂。呼吸停止时行人工呼吸，无效时气管插

管呼吸机辅助呼吸。

5.保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开，可按气管切开术护理常规护

理。

6.密切观察生命体征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。有脑水肿者，头置冰袋，并用

脱水剂。严重惊厥者给予镇定剂，忌用吗啡和哌替啶。发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。

7.有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清醒后，给予心理护理。

8.保留呕吐物及剩余标本，以备检验。

9.经抢救, 中毒症状消失后仍须观察1~2天，口服乐果中毒应再观察3~5天。

10.健康教育：加强防止中毒有关知识的宣传。

2010 年 4月制定

2014年8月第二次修订

2016 年 5 月第三次修订

百草枯中毒护理常规

修订者：刘玉梅审核者：赵峰批准者：杨文贵执行时间：2016年6月1日

1．减少毒物吸收

l)脱去污染衣物，彻底清洗被污染的皮肤、毛发。

2)用白陶士洗胃后口服活性炭，继之用20%甘露醇导泻。

2．促进毒物的排泄

l)大量快速补液200--4OOml／h，遵医嘱使用利尿剂。

2)遵医嘱进行血液灌流或血液透析。

3．防治肺损伤和肺纤维化高浓度氧气吸入，会加重肺损伤，早期禁用吸氧，仅在Pa02 <4(mmHg或出现ARDS时才递医嘱给氧。

4做好心理护理，给予安慰及鼓励，提高患者战胜疾病的信心。

2010 年 4月制定

2014年8月第二次修订

2016 年 5 月第三次修订

急性心肌梗塞护理常规

修订者：刘玉梅审核者：赵峰批准者：杨文贵执行时间：2016年6月1日

1.入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便于抢救。

2.急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上进食排便等。满足病人的生

活需要，限制探视，避免紧张刺激。病情稳定后可床上活动。

3.梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺

激性食物。

4.发病24小时内给高流量吸氧4~5升/分，病情稳定后可改为2~3升/分，5~7天以后可间歇吸氧。

5.给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心律、心率的变化，发现异常，及时记

录，一边抢救。

修订者：刘玉梅审核者：赵峰批准者：杨文贵执行时间：2016年6月1日

1.保持安静，取头侧平卧位，保持呼吸道通畅，解开衣物和裤带。

2.惊厥患儿应就地抢救、吸氧，及时清理咽部分泌物及呕吐物，以免发生窒息。

3.用止惊药，开通静脉通道，密切观察病情，避免因用药过量而抑制呼吸。

4.惊厥时可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿之间，以防舌咬伤。

5.高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、酒精擦浴或药物降温，新生儿解开包裹降温。

6.对惊厥持续不止者，应密切观察呼吸频率、节律、深浅等，同时观察生命体征及瞳孔、囟门、神志的变

化，防止脑水肿的发生。

7.惊厥发作时，禁食。待惊厥停止、神志清醒后根据病情适当给予流质或半流质饮食。

8.治疗和护理操作要尽量集中进行，动作轻柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速记忆程序：

一体位、二给氧、三止惊、四通道、五防咬伤、六、降温观察、七禁食少刺激

高热护理常规

修订者：刘玉梅审核者：赵峰批准者：杨文贵执行时间：2016年6月1日

1.卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床

和舌咬伤．

2.给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液．

3.鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水．

4.体温39度以上者，每4小时测T、P、R一次，可行头部冷敷，给予酒精、温水擦浴，或按医嘱药物降

温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录．

5.保持呼吸道通畅，有呼吸困难者，给予氧气吸入．

6.每日用朵贝氏液或生理盐水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油

7.注意皮肤护理，预防褥疮，大量出汗者，及时更换被单，衣服，防止受凉。

8.诊断未明、疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，早日明确诊断．

昏迷护理常规2010 年 4月制定

2014年8月第二次修订2016 年 5 月第三次修订2010 年 4月制定

2014年8月第二次修订2016 年 5 月第三次修订

修订者：刘玉梅审核者：赵峰批准者：杨文贵执行时间：2016年6月1日

1.一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床．

修订者：刘玉梅审核者：赵峰批准者：杨文贵执行时间：2016年6月1日

1.根据病情采取适当的体位。

2.解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入，心跳呼吸停止行心肺复苏术。

3.制止大出血,加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。

4.配合医生对张力性气胸减压或开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步处理。

5.严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，并作记录。

6.除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。

修订者：刘玉梅审核者：赵峰批准者：杨文贵执行时间：2016年6月1日

1.立即停止给药，将病员平卧，就地抢救．吸氧。

2.迅速皮下或肌注0.1％肾上腺素0.5-1ml，必要时可静注，小儿酌减，如症状仍不缓解，可每20-30分

钟皮下或静脉注射0.5ml，直到脱离危险期．严重者，应立即静注地塞米松5-10mg．

3.抗组织胺药物的应用，如盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注．

4.呼吸受抑制时，可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂。酌情施行人工呼吸。急性喉头水肿窒息时，可行

气管切开术。如出现呼吸停止，立即行人工呼吸，并准备气管插管借助人工呼吸机行被动呼吸．

5.心跳骤停时，可静脉注射0.1％肾上腺素１ml，同时行胸外心脏按压术。

6.密切观察血压，脉搏，尿量和一般情况，根据病情变化采取相应的急救措施。

7.迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。