硬膜外腔阻滞麻醉操作规范

硬膜外腔阻滞麻醉操作规范

将局部麻醉药液注入硬脊膜外腔,使相应节段脊神经根阻滞,其支配区域感觉、运动功能暂时消失，称为硬脊膜外腔阻滞,简称硬膜外麻醉。在硬脊膜外留置导管可连续给药,称连续硬膜外麻醉。

1.适应证与禁忌证

⑴适应证:胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术,术后ＰCEA 镇痛与疼痛治疗等。

⑵禁忌证:同蛛网膜下腔阻滞。对血液病、凝血机制障碍性疾病或应用抗凝药物者避免使用,以防止硬膜外腔出血、血肿造成截瘫。

2.麻醉前准备

⑴麻醉前用药:苯巴比妥钠0．1g或咪唑安定5mｇim。窦性心动过缓患者应同时给予阿托品0、5mg im。

⑵急救用具及药物、麻醉机、气管插管用具等。

3.操作

⑴体位：同蛛网膜下腔阻滞。

⑵选择穿刺点:一般可选与手术切口中点相应得脊神经节段作为参考。胸壁手术选择T4－５向头端置管,上腹部Ｔ8-10。下腹部T10-12

向头端置管,下肢T１2-Ｌ1向尾端置管或L2-L3向头端置管；腹、会阴手术：T１2-Ｌｌ向头置管联合L4-L5向尾端置管。

⑶穿刺方法:穿刺前应仔细检查穿刺针及硬膜外导管就是否通畅完整与匹配。①直入法:在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉;换１２号粗

针破皮,左手拇指固定皮肤,右手持1６号或18号穿刺针，刺入皮肤及皮下组织后双手持针，双手用力相互拮抗，缓慢推进,经棘上、棘间韧带进入黄韧带，有坚韧感,取出针芯,接5ml玻璃注射器,内含生理盐水约1mｌ,有少许空气,此时试探阻力大,气泡压缩变形,然后边试阻力,边进针，每次2mm左右,至针尖阻力消失(有明显得落空感),注入盐水无阻力，气泡不变形,轻轻回抽无血液及脑脊液,根据需要向头(尾)置管,保留导管３～４cｍ,退针,包扎穿刺点;②侧入法:穿刺点离中线1cm,经皮肤、皮下组织，针倾斜45度向中线方向刺入达黄韧带，其余操作同直入法。完成穿刺后,改平卧位。

⑷判断穿刺针进入硬膜外腔得依据:穿透黄韧带“阻力消失”感明确;注射无阻力,注射器内气泡不变形或负压明显(吸入水注法)。以及回抽无脑脊液、气泡外溢试验与导管置入通畅等。

⑸诱导:开放静脉后注入局麻药液3-5mｌ为试验剂量,观察5分钟后测试平面,平面排除脊麻后出现后分次追加局麻药液直至达到手术

要求范围,一般首次总量10-１5ml。

⑹维持:根据初次总量及药物得不同,决定术中追加剂量及间隔时间。一般用量为首次量得1/２－１／3,间隔40-９0分钟。

⑺常用药物剂量及浓度:①高位硬膜外阻滞(穿刺点在T６以上)选择１%利多卡因与0、1%丁卡因混合液(内含１∶20万肾上腺素)或1％利多卡因与0、2５%布比卡因混合液;②中位硬膜外阻滞(穿刺点在T5～Ｔ１2之间)可选择１、3-1、6％利多卡因与0、16-0、2%

丁卡因混合液（内含１∶20万肾上腺素）或0、5%布比卡因液；③低位硬膜外麻醉穿刺点在T1２以下,药物可选择2%利多卡因、1、73%碳酸利多卡因、1%罗哌卡因、０、7５%左布比卡因。虚弱或老年病人所需浓度要偏低。

4.辅助用药及血管活性药物得应用

⑴神经安定镇痛:哌替啶1mｇ/kg与氟哌利多０、05mg/kg,在手术野消毒或进腹前静注;遇有情绪紧张不安,可在平面确切后即给予。

⑵咪唑安定：可增强镇静作用，咪唑安定1mｇ-２ｍg iｖ。遇呼吸抑制,ＳpO2下降，应给予吸氧。

⑶血管活性药物:诱导完成后,宜加快输液速度,常规抽好麻黄素、阿托品备用。若出现血压下降明显,可给予麻黄素１0mｇiv,若出现心率减慢,可给予阿托品0、25－0、5mｇｉv。若出现心率、血压同时

较大幅度下降可同时给予麻黄素１0ｍｇ、阿托品0、2５-０、5mｇiｖ。为预防胆囊、胆道、子宫、前列腺手术时迷走神经反射导致心率减慢，可于切皮前给予阿托品0、5mｇiv。

5.注意事项:

⑴遇穿刺困难应更换间隙,切忌反复多次在同一点穿刺。

⑵置管超过10cm遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管,以免发生断管。

⑶每次注药前应常规轻轻回抽,注意有无血液及脑脊液,若遇血

液返流，应用生理盐水反复冲洗或注入含有肾上腺素得生理盐水冲洗,至流出清彻液体后方可插入导管,否则更换间隙穿刺或更换麻醉方法。

⑷待麻醉平面确切,达到预定范围之后再消毒手术野,铺无菌巾，以免造成被动。

⑸胸壁手术或平面较广得腹部手术,尤其就是应用哌替啶等辅助药时要注意防治呼吸抑制，常规给予鼻导管或面罩吸氧。

⑹麻醉期间应密切观察患者意识、呼吸与循环变化，监测无创血压、心率、心电图与脉搏氧饱与度。

⑺遇镇痛、肌松作用不完善,宜改全身麻醉。不能过多复合使用镇静镇痛剂。

6.主要意外与并发症

⑴全脊麻:系麻醉药误入蛛网膜下腔所引起，即刻呼吸抑制，血压骤降、意识消失,不及时处理可导致心跳骤停。处理:立即气管插管,人工呼吸，支持循环,心跳骤停应行心肺复苏。

⑵局麻药误入血管:可出现程度不同得局麻药中毒症状,患者可诉耳鸣、头昏心悸、胸闷等,严重者可有中枢神经系统与心血管毒性反应等。停止注药,给氧与对症处理。若症状轻微,停止注药后症状缓解,可将导管退出０、5-１cm,轻轻回抽,无血液流出,无上述症状出现，多次小量地可完成诱导。

⑶低血压、心率减慢:处理同蛛网膜下腔阻滞,以扩容加快输液为主，必要时应用麻黄素及阿托品纠正。

⑷脊髓、神经根损伤:多因穿刺困难所致,脊髓横贯性损伤可致截瘫,预后不良。神经根损伤可致相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍。一般给予对症处理,需经数日或数月恢复。

⑸硬膜外血肿:多因穿刺损伤所致，尤其就是凝血功能障碍者,重者可出现截瘫。对反复穿刺或有出血者术后应加强随访。若术后背痛,阻滞平面再次出现伴下肢活动障碍，应尽早做CＴ检查，一旦确诊,尽快手术减压。

⑹硬膜外腔脓肿:可因不洁用具所致或脓毒血症合并有出血,患者多伴有高热、白细胞升高及背部剧痛与进行性加重得脊髓压迫症状,CＴ检查可帮助诊断,处理宜加强抗生素得应用及手术引流减压。

⑺断针、断管:重在预防。