支气管动脉CTA检查在咯血介入治疗中的临床价值

医学影像学杂志２０１５年第２５卷第２期　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｉｍａｇｉｎｇ　Ｖｏ１．２５　Ｎｏ．２　２０１５　支气管动脉ＣＴＡ检查在咯血介入治疗中的临床价值　李继军　，尚建强。，唐　军。，赵　斌　（１．山东大学医学院　山东　济南　２５００１２；２．山东省医学影像学研究所　山东　济南　２５００２１）　

【摘　要】　目的　探讨ＣＴＡ检查在咯血介入治疗中的价值、局限及应用策略。方法　５３例咯血患者行支气管动脉　ＣＴＡ检查，随后行支气管动脉栓塞术。统计ＣＴＡ与栓塞术中ＤＳＡ检查显示支气管动脉、异常支气管动脉、侧支供血动　脉的数量。所有病例术后随访１年。结果ＣＴＡ检查与术中ＤＳＡ检查分别显示支气管动脉１５２支、１２３支。以ＤＳＡ检　查结果为标准，ＣＴＡ检出的支气管动脉、异常支气管动脉、侧支供血动脉符合率分别为１００　（１２３／１２３），８２．３　（７９／　９６），５３．８　（２１／３９）。５１例患者成功行支气管动脉栓塞治疗，术后１年内复发６例。结论　ＣＴＡ检查发现支气管动脉　敏感度高，有助于介入术中快速查找出血动脉和优化介入治疗方案。ＣＴＡ显示异常支气管动脉及侧支供血动脉效果不　够理想，介入术中应充分利用ＣＴＡ提供的信息，但确认出血血管仍需要ＤＳＡ检查。　【关键词】　咯血；支气管动脉栓塞；体层摄影术，ｘ线计算机　中图分类号：Ｒ５６３．６；Ｒ８１４．４２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—９０１１（２０１５）０２—０２３０—０４　

Ｔｈｅ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ＣＴ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ　ｉｎ　ｅｍｂｏｉｏｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｈｅｍｏｐｔｙｓｉｓ　ＬＩ　Ｊｉ—ｊｕｎ　”，ＳＨＡＮＧ　Ｊｉａｎ—ｑｉａｎｇ　，ＴＡＮＧ　Ｊｕｎ　，ＺＨＡＯ　Ｂｉｎ　’　１．Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｃｈｏｏｌ　ｏｆ　Ｓｈａｎｄｏｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉｎａｎ　２５００１２，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ　２．Ｓｈａｎｄｏｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｍａｇｉｎｇ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｊｉｎａｎ　２５００２１，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ　

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｖａｌｕｅ，ｌｉｍｉｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｏｆ　ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ＣＴ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ　（ＣＴＡ）ｉｎ　ｅｍｂｏｌｏｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｈｅｍｏｐｔｙｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｉｆｔｙ　ｔｈｒｅｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｈｅｍｏｐｔｙｓｉｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ＣＴ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ　ａｎｄ　ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ（ＢＡＥ）．Ｂｒｏｎｃｈｉａ１　ａｒｔｅｒｔｅｓ，ａｂｎｏｒｍａ１　ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ａｎｄ　ｎｏｎ－ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ｂｙ　ＣＴＡ　ａｎｄ　ＤＳＡ　ｂｅｆｏｒｅ　ｅｍｂｏｌｏｔｈｅｒａｐｙ　ｗｅｒｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ａｌｌ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌ—　ｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｆｏｒ　１　２　ｍｏｎｔｈｓ　ａｆｔｅｒ　ｅｍｂｏｌｏｔｈｅｒａｐｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　１　５　２　ａｎｄ　１　２　３　ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ｗｅｒｅ　ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ｂｙ　ＣＴＡ　ａｎｄ　ＤＳＡ　ｓｅｐ—　ａｒａｔｅｌｙ，ｔａｋｉｎｇ　ｒｅｓｕｌｔ　ｏｆ　ＤＳＡ　ａｓ　ｔｈｅ　ｃｒｉｔｅｒｉａ．Ｔｈｅ　ｃｏｉｎｃｉｄｅｎｔ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ＣＴＡ　ｉｎ　ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ　ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ａｒｔｅｒｉｅｓ，ａｂｎｏｒｍａｌ　ｂｒｏｎｃｈｉ—　ａｌ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ａｎｄ　ｎｏｎ—ｂｒｏｎｃｈｉａ１　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ｗｅｒｅ　１００　（１２３／１２３），８２．３　（７９／９６）ａｎｄ　５３．８　（２１／３９）．ＢＡＥ　ｗａｓ　ｓｕｃ—　ｃｅｓｓｆｕｌｌｙ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｎ　５　１　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｈｅｍｏｐｔｙｓｉｓ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　６　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈｉｎ　１　２　ｍｏｎｔｈｓ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕ．　

ｓｉｏｎ　ＣＴ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ　ｉｓ　ｐｒｏｖｅｄ　ｔｏ　ｂｅ　ａｎ　ａｃｃｕｒａｔｅ　ｍｅａｎｓ　ｉｎ　ｆｉｎｄｉｎｇ　ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ａｒｔｅｒｉｅｓ．Ａｎｄ　ｉｔ　ｉｓ　ｈｅｌｐｆｕｌ　ｉｎ　ｌｏｃａｔｉｎｇ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ａｎｄ　ｏｐｔｉｍｉｚｉｎｇ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｗｈｉｌｅ，ＣＴＡ　ｉｓ　ｎｏｔ　ａｎ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｗａｙ　ｉｎ　ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ　ａｂｎｏｒｍａ１　ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ａｎｄ　ｎｏｎ—　ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ａｎｄ　ＤＳＡ　ｉｓ　ｉｎｄｉｓｐｅｎｓａｂｌｅ　ｉｎ　ｃｏｎｆｉｒｍｉｎｇ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ａｒｔｅｒｉｅｓ．　

［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｈｅｍｏｐｔｙｓｉｓ；Ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ；Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，Ｘ—ｒａｙ　ｃｏｍｐｕｔｅｄ　

支气管动脉栓塞术（ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｚａ—　ｔｉｏｎ，ＢＡＥ）是治疗咯血的重要手段，对内科治疗无　效的大咯血，有效率可达９０　口］。但是支气管动脉　变异复杂、侧支供血动脉常见　］，部分病例ＢＡＥ　术中查找出血血管困难，术后复发率高。随着ＣＴ　技术的进步，ＣＴ血管造影技术（ＣＴ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，　ＣＴＡ）已广泛应用于全身血管。研究证实术前行支　气管动脉ＣＴＡ检查，有助于提高ＢＡＥ手术成功　

作者简介：李继军（１９７２一），男，山东大学医学院在职硕士研究　生，主治医师，主要从事介入放射学诊断治疗工作　通信作者：赵斌　教授，博士生导师　Ｅ—ｍａｉｌ：ｃｊｒ．ｚｈａｏｂｉｎ＠　ｖｉｐ．１６３．ｃｏｒｎ　

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率，减少操作时间ｌ＿４　］。本文总结５３例患者资料，分　析了支气管动脉ＣＴＡ技术在咯血介入治疗中的应　用价值，并对其局限性进行了探讨。　

１资料与方法　１．１　一般资料　回顾性分析２０１１年３月～２０１３年５月因咯血　行支气管动脉栓塞治疗的患者５３例。男３８例，女　１５例，年龄２５～７８岁，中位年龄４８岁。其中大咯　血３２例，小量咯血２１例。大咯血定义为一次咯血　量超过１００ｍｌ或２４ｈ咯血量大于５００ｍｌ。小量咯血　病例为出血量未达大咯血标准，但多次复发，患者要　匡兰　像学杂志２０１５年第２５卷第２期　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｉｍａｇｉｎｇ　Ｖｏ１．２５　Ｎｏ．２　２０１５　求行血管栓塞治疗者。术前诊断：支气管扩张３４　例，肺结核１１例，肺癌５例，肺血管畸形３例。所有　患者先行支气管动脉ＣＴＡ检查，再行介入治疗，检　查及治疗均在咯血暂时稳定、生命体征平稳时进行。　１．２方法　ｌ＿２．１　ＣＴＡ检查　使用西门子双源ＣＴ扫描机　（Ｓｏｍａｔｏｍ　Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ）行胸部扫描，扫描范围自颈部　至上腹部。扫描参数：层厚０．７５ｍｍ，重建间隔　０．５ｍｍ。经肘静脉团注碘海醇注射液（３５０ｍｇＩ／ｍ１）　８Ｏ～ｌＯＯｍｌ。图像数据经工作站后处理，以ＭＩＰ（最　大密度投影）、ＶＲ（容积重建）技术行胸段主动脉及　其分支的重建，查找支气管动脉及侧支供血动脉。　１．２．２支气管动脉栓塞术　患者平躺于介人手术　台上，常规准备，连接心电监护。采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技　术穿刺一侧股动脉，成功后送入导管。以术前ＣＴＡ　图像为参考，选插支气管动脉行ＤＳＡ检查。确认出　血血管后，送人同轴微导管至支气管动脉远端，行栓　塞治疗：远端分支增多紊乱者使用聚乙烯醇（ｐｏｌｙ　ｖｉｎｙｌａｌｃｏｈｏｌ，ＰＶＡ）颗粒；存在明显支气管动脉一肺　动脉／肺静脉瘘者以金属弹簧圈栓塞。然后查找潜　在的侧支供血动脉，如肋间动脉、锁骨下动脉、腹腔　动脉等，分别行ＤＳＡ检查。发现有分支向肺内病变　区供血，即以微导管超选择插入并行栓塞治疗。　１．２．３病例资料统计　①统计术前ＣＴＡ检查显　示的支气管动脉和其中异常支气管动脉数量；术中　ＤＳＡ检查发现的支气管动脉及异常支气管动脉数　量；②术前ＣＴＡ检查发现侧支供血动脉的数量；术　中ＤＳＡ检查证实为侧支供血动脉的数量；③术后随　访１年，统计咯血复发病例数及复发时间。　２　结果　５３例患者术前ＣＴＡ检查共显示支气管动脉　１５２支，平均２．９支／例。其中异常支气管动脉８５　支。术中ＤＳＡ检查发现支气管动脉１２３支，平均　２．３支／例，其中异常支气管动脉９６支。以ＤＳＡ检　查结果为标准，术前ＣＴＡ检查所发现支气管动脉　的符合率为１００％（１２３／１２３）、异常支气管动脉符合　率为８２．３　（７９／９６）。　术前ＣＴＡ检查显示侧支供血动脉２３支，ＤＳＡ　发现３９支，二者符合率为５３．８　。按供血侧支的　来源分别统计，ＣＴＡ显示由肋问动脉和锁骨下动脉　发出的侧支动脉分别为１３支和７支，ＤＳＡ检查发　现来自肋间动脉和锁骨下动脉的供血血管分别为　２４支和１２支，部分纤细的侧支动脉在ＣＴＡ中不易　发现，需要行ＤＳＡ检查才能确定（图１，２）。另外，　来自腹腔动脉和膈下动脉的侧支血管分别为２支和　１支，ＣＴＡ和ＤＳＡ检查均可显示（图３）。　由于介入治疗的时机选择在出血暂时控制之　后，ＣＴＡ及ＤＳＡ检查一般不显示对比剂溢出及积　聚征象。但可以发现血管形态异常，ＣＴＡ可见支气　管动脉或侧支供血动脉增粗迂曲，ＤＳＡ显示远端分　支增多、紊乱，支气管动脉一肺动脉／肺静脉瘘等。　ＤＳＡ显示异常支气管动脉的能力明显优于ＣＴＡ　（图４）。本组中１７条支气管动脉在ＣＴＡ图像中未　发现异常，而ＤＳＡ检查发现其中１４支远端分支紊　乱、实质期存在异常染色，３支有分支与病变一侧支　气管动脉沟通。　５１例患者成功行支气管动脉栓塞，１例因术中　出现大咯血不能平卧，手术被迫中止。１例ＣＴＡ及　术中ＤＳＡ均未发现明显支气管动脉及侧支血管，最　终放弃栓塞治疗。所有患者均未出现截瘫、脑梗塞　等严重并发症。术后随访１年，咯血复发６例（３个　月内复发５例）。其中４例行再次栓塞治疗、１例行　第３次栓塞治疗后咯血停止，１例支气管动静脉畸　形患者经３次栓塞治疗止血无效，转外院治疗。　

３讨论　为降低手术风险，咯血的介入治疗应选在出血　间歇期完成，并尽量减少患者术中平卧时间。在短　时间内查找变异复杂的支气管动脉，对经验丰富的　医生也是一个挑战。介入治疗前行ＣＴＡ检查，能　够准确发现支气管动脉，特别是异常起源的支气管　动脉，并可以根据血管的形态初步确定咯血责任血　管，能大大节省查找出血血管的时间［６　］。　在本组病例，支气管动脉ＣＴＡ检出率接近以　往报道＿ｇ］，但ＣＴＡ发现异常支气管动脉的准确率　不及ＤＳＡ，主要原因是ＣＴＡ空间分辨率低，显示细　节能力弱。因此，对ＣＴＡ检查未发现异常的支气　管动脉在介入治疗术中也要再行ＤＳＡ检查。　遗漏次要出血血管是介入治疗后咯血短期复发　的主要原因　］，所以术中查找侧支供血动脉十分　重要。ＣＴＡ检查发现侧支动脉敏感性不及ＤＳＡ，　如起源于肋间动脉、锁骨下动脉的细小侧支显示不　清；在血管增多紊乱的病变区域，ＣＴＡ难以分辨侧　支动脉的来源与走向等。其中有客观因素，如：侧支　血管较纤细，来源和走行不像支气管动脉那样特征　明显。也不排除主观因素：在找到支气管动脉或主　要责任血管的情况下，缺乏经验的影像医生可能忽　２３】