基本医疗保险意外伤害情况申报表
意外伤害报销审批表
住院情况
病情摘要及诊断：
主治医生：
年月日
医院医保办
审核意见：
审核人：
（医保办盖章）
年月日
备注：1.申请人应如实填写外伤发生的时间、地点、原因及过程。
2.对有意隐瞒事实骗取医保基金报销者，应承担相应的法律责任。
3．有参保单位的可不需村（居）委会核实情况，由单位核实情况即可。
XXX城镇医疗保险意外伤害报销审批表
基本情况
姓名
性别
年龄
参加险种
参保单位
身份证号
详细住址
联系电话
就诊医院
所在科室
所在床号
意外伤害详细经过
受伤时间、详细地点、详细受伤经过：
家属签字（手印）：
与患者关系：
年月日核Biblioteka 情况村（居）委会核实情况：
审核人：
（盖章）
年月日
乡（镇）或所在单位
核实情况：
审核人：
（盖章）
意外伤害报销审批表
海南省海口市城镇居民基本医疗保险
参保人员意外受伤就医报销审批表
备注：1. 此表一式两份，一份交海口市社会保险事业局，一份交就诊医院。
2. 意外伤害是指参保人员在正常生活、生产过程中的意外发生的伤害。
不属于违法犯罪、酗酒、故意自杀、服毒、自残、自杀、交通事故等有责任方行为所致受伤范畴，以上有责任方行为所致的受伤应提供公安、交警等部门的鉴定结果。
3．本审批表应附“入院记录”，由120接诊的患者同时提供“120接诊记录”和“呼救记录单”。
医保意外险个人申请书
尊敬的医保局：
您好！我是XXX，住在XXX，现在向您申请意外伤害医疗保险。
我希望通过这次申请，能够得到贵局的支持和帮助。
事情的经过是这样的：
在XXXX年XX月XX日，我在家中不慎摔倒，导致右腿骨折。
当时，我立即被送往附近的医院接受治疗。
在经过一系列的检查和治疗后，我总共花费了XXX元。
虽然我有基本医疗保险，但是意外伤害保险并不在其范围内，因此我无法得到相应的报销。
这让我感到非常困扰。
我了解到，意外伤害保险是一项非常重要的保障，它能够帮助我们在遇到意外伤害时减轻经济负担。
作为一名普通的劳动者，我每天都在努力工作，以维持家庭的生活。
然而，这次的意外让我深感无力，我无法承担如此高昂的医疗费用。
我希望通过申请意外伤害保险，能够得到一定的经济补偿，减轻我的负担。
我明白，申请意外伤害保险需要提供详细的资料和证明。
我已经准备好了所有必要的文件，包括医院的诊断证明、医疗费用清单、我的身份证明等。
我相信，这些资料能够证明我的情况是真实的，我需要的只是贵局的一点帮助。
我知道，贵局的工作非常繁忙，但我仍然希望能够得到您的关注和支持。
我深信，只有在大家共同努力下，我们的社会才能更加和谐，我们的生活才能更加美好。
因此，我真诚地请求您能够审查我的申请，并给予我相应的帮助。
最后，我想再次感谢您抽出时间阅读我的申请。
如果您需要更多的信息或有任何疑问，请随时与我联系。
我的电话号码是XXX，邮箱是XXX。
谢谢。
舟山市医疗保险意外伤害证明书
舟山市医疗保险意外伤害证明书
舟山市医疗保险意外伤害证明书
申请人：XXX 身份证号码：XXX
经过核实，XXX于XXX年XX月XX日在舟山市因意外事故受伤，在本市XX医院XX科门诊接受了治疗。
经过鉴定，该伤情属于医疗
保险意外伤害范围。
现出具如下证明：
一、基本情况
XXX于XXX年XX月XX日因意外事故受伤，送往本市XX医院接
受治疗，经过诊断，其伤情为XXX，医生经过处理和治疗，已于XXX
年XX月XX日治疗完成。
至今无后遗症。
二、伤情诊断
XXX经过检查及诊断，出现了以下损伤和症状：
1. 右手小指骨折
2. 右手腕软组织挫伤
3. 头部皮肤擦伤
经过诊断，XXX的伤情严重程度属于轻度损伤。
三、治疗情况
XXX的治疗经过了以下流程：
1. 对右手小指进行了复位处理。
2. 对右手腕软组织挫伤进行抗炎处理和红外治疗。
3. 对头部皮肤擦伤进行了消毒和包扎处理。
XXX的治疗期间，一直处于良好状态，治疗结束后病情得到了有效控制。
四、费用情况
XXX的治疗费用如下：
1. 门诊挂号费：XX元
2. 拍片费：XX元
3. 材料费：XX元
4. 药品费：XX元
5. 检查费：XX元
6. 手术费：XX元
五、结论
根据舟山市医疗保险意外伤害理赔的规定和标准，经核实，XXX 的伤情属于医疗保险意外伤害范围之内。
XXX所支付的医疗费用可以在医保规定范围内报销。
特此证明！
此致
敬礼！
舟山市XX医院
XX年XX月XX日。
外伤申请医保申请书
您好！我是XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，现因发生意外伤害，特向贵部门申请医疗保险待遇。
现将有关情况说明如下：
一、事故发生经过
2021年X月X日，我在XX公司从事XXX工作时，不慎发生了意外伤害。
具体经过如下：
当天下午，我在操作XX设备时，由于设备突然出现故障，导致设备失控，将我手臂严重划伤。
事故发生后，我立即被送往XX医院进行治疗。
二、治疗情况
事故发生后，我于2021年X月X日至2021年X月X日在XX医院住院治疗。
治疗期间，我接受了以下治疗：
1. 开放性伤口清创、缝合术；
2. 抗感染治疗；
3. 伤口换药；
4. X线检查、CT检查等。
经治疗，我的伤口已基本愈合，但还需继续进行康复治疗。
三、治疗费用
根据XX医院出具的诊断证明和费用清单，我本次治疗费用共计人民币XXXX元。
其中，医保范围内费用为XXXX元，个人自付费用为XXXX元。
四、申请医疗保险待遇
根据《中华人民共和国社会保险法》和《XX省医疗保险条例》的相关规定，我符合以下条件，特向贵部门申请医疗保险待遇：
1. 我已参加XX省医疗保险，且连续缴费满X个月；
2. 我本次治疗属于意外伤害，符合医疗保险待遇支付范围；
3. 我已按照规定向XX医院缴纳了个人自付费用。
综上所述，我恳请贵部门审批我的医疗保险待遇申请，并尽快给予办理。
我将积极配合贵部门的调查，确保申请的真实性。
在此，我衷心感谢贵部门对我的关心与支持！
特此申请！
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
申请日期：2021年X月X日。
意外伤害住院审批表
xx市基本医疗保险意外伤害住院申报表医保机构名称：序号：姓名性别年龄联系电话
科别病区床号住院号
住址参保单位（社区、学校）
身份证号社保卡（医保证）号
受伤情况：
时间：年月日时分
现思维能力：
地点：致伤物：
诱因及经过：
详
细
情
况
︻
医
师
填
写
︼
现有症状及阳性体征：
印象或诊断：经治医师签字：
陪护人
签字受伤人与受伤人关系科主任签字
电话
定点医疗
机构医保
科意见
负责人签字：年月日（盖章）说明：1、此表由经治医师填写并在住院24小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围
2、医保科必须在2个工作日内将申报表报属地医保经办机构
3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人
4、本表一式2份，定点医疗机构医保科和属地医保经办机构各1份。
最新医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：年月日高中语文必修五理解性默写题精选《归去来兮辞》1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。
2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。
3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。
4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。
5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。
7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。
8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________，_____________________。
9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。
《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。
意外伤害调查认定审批表
xx学院临床医学院/附属医院
医疗保险医疗费用自付知情同意书
XX学院附属医院
医疗保险医疗费用自负
知情同意书
患者性别年龄身份证号码
科室床号住院日期
临床诊断：
根据您的病情，您需进行（使用）下列诊疗（药品、一次性材料、检查、治疗），按江西省及XX市医疗保险的有关政策规定，该诊疗属超出医疗保险费用支付范围的医疗服务，所发生的费用患者本人应□全部承担□承担医疗保险规定的比例部分。
名称：
1、（患者或家属签字）
2、（患者或家属签字）
3、（患者或家属签字）
4、（患者或家属签字）
5、（患者或家属签字）
6、（患者或家属签字）备注：
1、医疗保险包含（医社保、城镇居民、新农合）
2、此《知情同意书》一式两份，第一联收于病历中（白），第二
联医疗经办机构审核（兰）
医师签字：
年月日
XX市医疗保险特殊慢性病鉴定表
注：申请人将本人相关病历资料与本表一并宋医保经办机构鉴定
XX市医疗社会保险病人转院转诊申报审批表。
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受
伤 首诊
就诊
经 医院
时间
过
转诊
转诊
否
年 月 日 就诊
时分
科室
年 月 日 转诊
医院
时间
时分
科室
是否涉及第三 方责任
是（打架斗殴；第三方故意伤害；交通事故；工作期间；其他侵 权行为）; 否
受伤经过描述:
知情 姓名１ 人员
关系
联系电话
信息 姓名２
关系
联系电话
申
本人承诺以上填写内容和提交的相关资料客观真实，如有虚假，本人自愿承
报 担骗取或冒领社会保险待遇等相关法律责任。
人 的
申报人签字（加按手印）：
申报人手机：
承 诺 与病人关系：
申报人身份证号：
备注:如有其他辅证材料可另附。
受理网点：
保险意外伤害情况申报表
伤 姓名 者 现居 情 地址 况 身份
证号
受伤时间
受伤地址
性别
联系电话
参保类别 城职 城居
职业
年月日时分
省
市
县（区） 镇（街道） 村(社区)
号
受伤地属性
工作单位： 非工作单位：
受伤部位
申报金额
目击证人 1 目击证人 2
关系 关系
联系电话 联系电话
是否报警（案） 是，受理单位：