2015脑梗死的中医诊疗方案

1 上海市中西医结合医院脑病科 脑梗死中医诊疗方案 （2015年版） 定义：脑梗死又称缺血性中风，包括脑血栓形成和脑栓塞，是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。相当于中医的中风病范畴。 一、 诊断 脑梗死的诊断标准参照2010年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病分会制定的《中国缺血性脑卒中诊治指南2010》进行诊断。 中风病的诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》诊断。 二、 中医治疗 （一）中医辨证施治 1、中经络（无意识障碍） （1）肝阳暴亢 症状：半身不遂、口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。 治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g，钩藤12g（后下），石决明15g（先煎），黄芩9g，栀子9g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。头痛明显者加羚羊角粉3g（冲服），夏枯草12g以淸熄风阳；如伴烦躁失眠，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦等肝阴虚者加干地黄12g，麦冬12g，五味子12g，生龙骨20g，减栀子、黄芩。如偏瘫较重者可加木瓜12g，地龙12g，鸡血藤12g，桑枝12g等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时减黄芩、栀子加丹参12g，桃仁9g，土元12g以活血化瘀；语言不利甚加菖蒲9g，郁金9g，远志9g开音利窍。 醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。 (2)风痰阻路 症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 治法：熄风化痰、活血通络 方药：半夏白术天麻汤加减（半夏9g，天麻9g，白术9g，茯苓12g，陈皮9g，僵蚕9g，川芎12g，九香虫12g，干姜9g，红花12g，炙甘草6g）。如年老体衰 2

者，加炙黄芪30g益气扶正；舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌12克，浙贝12克，桑白皮15g、竹沥12g以淸化痰热；如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者，加全蝎3g，当归12g以活血通络。 协定处方：风眩宁方（法半夏12g、川芎12g、白术12g、天麻12g、陈皮12g、石菖蒲9g、泽泻12g、葛根30g、徐长卿15g、怀牛膝20g、炙甘草6g等)，每次125mL，每日两次。 可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液等。 （3）痰热腑实 症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质红或暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 治法：化痰通腑。 方药：方选《验方》星蒌承气汤加减。胆南星9g，全瓜蒌30g，生大黄9g，芒硝（冲服）9g。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定，一般控制在9g-15g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应改用清化痰热、活血通络药胆南星9g，全瓜蒌30g，丹参12g，黄连19g、鸡血藤15g，赤芍12g；如头晕重者，可加法半夏12g、天麻12g，陈皮9g、菊花9g以清利头目；如舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可选加鲜生地12g，沙参12g，玄参12g，茯苓9g，夜交藤12g等滋阴安神之品，但不宜过多，否则有碍于涤除痰热。 醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。 （4）气虚血瘀： 症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。 治法：益气活血。 方药：补阳还五汤加减。炙黄芪30g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁9g,红花12g，地龙15g。如半身不遂较重者加桑枝15g,穿山甲9g，水蛭3g等药加强活血通络、祛瘀生新；言语不利甚者加菖蒲9g，远志12g化痰开窍；手足肿胀明显者加茯苓12g，泽泻12g，薏仁12g，防已12g等淡渗利湿；如大便溏甚者去桃仁加炒白术12g，山药12g以健脾。如见肢体痉挛，加木瓜12g,伸筋草15g以柔肝缓急；如舌有瘀点瘀斑，舌下脉络青紫加全蝎3g，水蛭3g，鸡血藤15g以破血通络。 3

可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、舒血通注射液等。 （5）痰瘀阻络 症状：半身不遂或口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，头重，納呆，心悸，胸闷，气短，恶心欲呕，舌质紫暗或红绛、有瘀点或瘀，苔白腻，脉沉弦或弦滑或涩。 治法:活血化瘀，化痰通络 方药：通窍活血汤合半夏白术天麻汤加减。九香虫12g，川芎15g，桃仁12g，当归15g，赤芍12g，法半夏9g，陈皮9g ，香附12g，木香9g，石菖蒲9g，生姜9g，生甘草6g。如伴乏力，舌边有齿痕，脉象弱者，加炙黄芪30g-60g，白术12g益气，气足则血化，气足则痰化。如瘀象明显者，加水蛭3g，虻虫3g以破血逐瘀。如痰湿征象明显，加胆星9g，薤白12g，枳实9g以走窍逐痰，通其经络。 可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、舒血通注射液等。 （6）气虚痰阻 症状：半身不遂或口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，头重，納呆，心悸，胸闷，气短，恶心欲呕，舌质淡、苔白腻，脉沉弦或弦滑或涩。 治法:益气活血，化痰通络 方药：益气化痰通络汤加减。当归15g，红花12g，丹参12g, 川芎12g，法半夏10g，陈皮9g ，香附10g，木香9g，石菖蒲9g，胆星9g，生姜9g，生甘草6g。如伴乏力，舌边有齿痕，脉象弱者，加炙黄芪15g-30g，白术12g益气，气足则血化，气足则痰化。如瘀象明显者，加水蛭3g，虻虫3g以破血逐瘀。如痰湿征象明显，加薤白12g，竹沥12g，枳实9g以走窍逐痰，通其经络。 可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、舒血通注射液等 2、中脏腑（有意识障碍）此型多较重，一般梗死面积较大或部位不好，如脑干、小脑等，多伴有脑水肿，可配合脱水、降颅压治疗。 （1） 痰热内闭 症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，燥扰不宁，甚至手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红降。舌苔褐黄干腻，脉眩滑数。 治法：淸热化痰，醒神开窍。 方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉（冲服）0。6g，石决明（先煎）30g，夏枯草12g，丹皮 4

12g，天竺黄9g，石菖蒲9g，郁金12g，远志9g。如大便数日不行，可合用星蒌承气汤或大小承气汤以通腑泻热；痰多者加胆星9g，鲜竹沥20g，桑白皮30g淸热化痰。 醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水或5％的葡萄糖注射液250－500ml中静脉滴注，每日一次。 （2）痰蒙淸窍 症状：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质质暗，苔白腻，脉沉滑缓。 治法：温阳化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤加减。制半夏9g，茯苓9g，陈皮9g，胆南星9g，石菖蒲9g，远志9g，丹参9g，竹茹6g，枳实9g。如痰声漉漉，舌苔厚腻者加苏子15g，全瓜蒌30g，桑百皮30g以化痰降逆。 醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水或5％的葡萄糖注射液250－500ml中静脉滴注，每日一次。 （3）元气败脱 症状：昏迷不醒，目合口张 ，呼吸短促或间歇止，肢体软瘫，手撒肢冷、周身冷湿，二便自遗，脉微欲绝或虚大无根，血压下降。 闭证中如见脱象，血压呈下降趋势，即应及时兼用救脱方药，否则危殆立至。 方药：参附汤。生晒参另煎兑服15克，附子先煎半小时9克。 汗出不止：炙黄芪30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30克；冷汗肢厥：合用四逆汤回阳救逆。 参附注射液20-60ml加入生理盐水250ml中静滴，或参脉注射液60—100ml生理盐水250ml中静滴。 注：如脑梗死病情较重，有脑水肿或颅内压高征象者，应使用脱水剂降颅压，如有抽搐者给予镇静剂治疗，如有呕血或便血者给予止血治疗，可用中药云南白药。如高热不退者给予冰枕物理降温，中药予以紫雪散或安宫牛黄丸口服或鼻伺，紫雪散每次1.5g－3g，每日2－3次。安宫牛黄丸每次1丸，每日2－3次。如呃逆不止给予针刺或穴位注射或中药辩证治疗。总之，如病情急、重时要采取中西医结合治疗。 （二）针灸治疗： 脑血管病急性期的针灸治疗以醒脑开窍针刺法和头针疗法为主，体针治疗根据Brunstrom分期选用不同的针刺方法。脑出血早期 （24小时内）不予针刺治疗，以避免引起血压波动，加重病情。针灸治疗在常规治疗的基础上结合辩证取穴。中医辨证分型、症状、治法同脑梗死的中医诊疗方案。 （一）辩证取穴 5

1、中经络（无意识障碍） ⑴、肝阳暴亢： 风池、外关、太冲、太溪、合谷 ⑵、风痰瘀阻： 百会、合谷、曲池、阳陵泉、行间、丰隆 ⑶、痰热腑实：百会、合谷、曲池、阳陵泉、行间、外水道、外归来、丰隆 ⑷、气虚血瘀：心腧、膈腧、脾腧、气海、足三里、三阴交 ⑸、痰瘀阻络：心腧、脾腧、丰隆、足三里、三阴交 2、中脏腑（有意识障碍）脱证不予针灸治疗 ⑴、痰热内闭：“醒脑开窍”针刺法+十宣放血 ⑵、痰蒙淸窍：“醒脑开窍”针刺法+十宣放血 （二）、“醒脑开窍”针刺法 “醒脑开窍”针刺法在选穴上以阴经和督脉穴为主，并强调针刺手法量学规范，有别于传统的取穴和针刺方法。对于各种并发症，配用相应的穴位。具体方法如下： 1、选穴 主穴：内关、人中、三阴交。 辅穴：极泉、委中、尺泽。 2、手法 内关：直刺0.5～1寸，采用捻转提插结合泻法，施手法1分钟。 人中：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法，至眼球湿润或流泪为度。 三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，进针1～1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度。 极泉：原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度。 委中：仰卧直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度。 尺泽：屈肘成120度角，直刺1寸，用提插泻法，使患者前臂、手指抽动3次为度。 3、治疗时间 每日针1-2次，10天为1疗程，持续治疗3～5个疗程。 （三）头针疗法 1.单侧肢体病，一般选用病肢对侧的刺激区。双侧肢体病，选用双侧刺激区。 2.一般针对不同疾病在脑部的定位，选用该代表刺激区为主，还可根据兼证选用其他有关刺激区配合治疗。如下肢瘫痪，除选用双下肢运动区外，还可配足运感区；上肢瘫痪又肩关节疼痛时，可针上肢运动区配上肢感觉区等。 （四）、中风的体针针刺方法 1、BrunstromⅠ-Ⅱ级，软瘫期。