比伐卢定在急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术中的应用现状
经皮冠状动脉介入治疗中应用替罗非班无复流及慢血流的临床疗效观察
经皮冠状动脉介入治疗中应用替罗非班无复流及慢血流的临床疗效观察徐磊;杨天和;张云东;裴东;张明静;黄青;曹光营【期刊名称】《实用医院临床杂志》【年(卷),期】2015(000)003【摘要】目的：评价应用替罗非班经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary intervention ，PCI）中无复流及慢血流的临床疗效。
方法选取2012年7月至2013年6月接受PCI治疗的急性冠状动脉综合征（ acute coronary syndrome ，ACS）患者69例，通过简单随机法分为对照组28例（未接受替罗非班治疗）、治疗1组25例（静脉内推注替罗非班）和治疗2组16例（静脉内和冠状动脉内均推注替罗非班）。
比较三组TIMI血流、校正的TIMI帧数（ corrected TIMI frame count ，CTFC）、住院期间不良心血管事件（ major adverse cardiovascular events ，MACE）及出血事件发生率。
结果治疗1组和治疗2组的TIMI血流3级获得率高于对照组，CTFC帧数及MACE发生率均低于对照组，差异有统计学意义（ P ＜0．05），治疗2组PCI后末次CTFC帧数低于对照组及治疗1组，差异有统计学意义（ P＜0．05）。
三组术后出血事件发生率比较，差异无统计学意义（ P ＞0．05）。
结论应用替罗非班对PCI中无复流及慢血流具有良好的临床疗效及安全性，值得临床推广。
【总页数】3页(P121-123)【作者】徐磊;杨天和;张云东;裴东;张明静;黄青;曹光营【作者单位】贵州省安顺市人民医院心内科，贵州安顺 561000;贵州省人民医院心内科，贵州贵阳 550000;贵州省安顺市人民医院心内科，贵州安顺 561000;贵州省安顺市人民医院心内科，贵州安顺 561000;贵州省安顺市人民医院心内科，贵州安顺 561000;贵州省安顺市人民医院心内科，贵州安顺 561000;贵州省安顺市人民医院心内科，贵州安顺 561000【正文语种】中文【中图分类】R541.4【相关文献】1.血栓抽吸与替罗非班的不同应用顺序对急诊经皮冠状动脉介入术后慢血流或无复流的影响 [J], 程昭栋;杨体霞;周利民;王三刚2.冠脉内注射大剂量替罗非班对急诊经皮冠状动脉介入治疗术中无复流及慢血流现象的改善及安全性研究 [J], 张艳艳;程景林;周姝;张云3.比伐卢定联合替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉介入术中无复流或慢血流的探索性应用 [J], 郭晓丽4.替罗非班在PCI患者冠脉慢血流/无复流中的作用研究进展 [J], 胡德旺; 高山5.尿激酶原联合替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI中预防无复流/慢血流的效果 [J], 陈利华;申圣春;向明钧因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
急性冠状动脉综合征的诊断与治疗
STEMI病理生理
左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化依次发生四种异常收缩。 ➢ 运动同步失调； ➢ 收缩减弱； ➢ 无收缩； ➢ 反常收缩，即矛盾运动。 心室重构 （Ventricular remodeling）：MI后，包括梗死和非梗死节段的左室大小、形
达到峰值平均时间 （非溶栓病例）
6-7h 24h 12h-2d 24h 12h 24-48h
恢复至正常范围所 需时间 24~48h 7-10d 10-14d 3-4d 38h 10-14d
STEMI诊断和鉴别诊断
心绞痛：胸痛的不同，并发症(心功能，心包)，全身症状，心肌标志物改变，ECG特征性及动态 性改变
原来缓解心绞痛的 措施此时变得缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压 低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CKMB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。
诊断未明确的不典型患者而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷 超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是 诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略 有重要意义。
态和厚度发生改变，这些改变总称为心室重构，重构过程反过来影响心室功能和预后。是 左室扩张和残余的非梗死心肌肥厚的综合结果。
STEMI临床表现：取决于梗死大小、部位、侧支循环
先兆：乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见初发型和恶化型心绞痛 症状：
➢ 疼痛：诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感；少数 以休克和心力衰竭起病，可无胸痛；警惕上腹部痛
【国家自然科学基金】_经皮冠状动脉介入术_基金支持热词逐年推荐_【万方软件创新助手】_20140731
2013年 科研热词 推荐指数 经皮冠状动脉介入术 10 急性冠状动脉综合征 3 meta分析 3 随机对照试验 2 氯吡格雷抵抗 2 替罗非班 2 急性冠脉综合征 2 巴替非班 2 冠心病 2 预后 1 非st段抬高 1 遗传药理学 1 通冠胶囊 1 证候要素 1 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉 1 血管成形术 1 血栓抽吸 1 血小板聚集 1 血小板反应性 1 肝素 1 经皮冠状动脉介入治疗 1 益气活血 1 流式细胞仪 1 氯吡格雷 1 比伐卢定 1 无复流 1 支架 1 急诊冠状动脉介入术 1 急性心肌梗死 1 急性st段抬高型心肌梗死 1 心血管缺血事件 1 心血管事件 1 心肌梗死 1 心电图缺血分级 1 心率 1 心功能 1 内皮祖细胞 1 光学干涉断层显像 1 个体化医学 1 cyp2c19 1
科研热词 推荐指数 经皮冠状动脉介入术 3 肝素 1 比伐卢定 1 无复流 1 大气 1 基因多态性 1 受体,肾上腺素能,β 2 1 冠心病 1 主要心脏不良事件 1 β 受体阻滞剂,肾上腺素能 1
2013年 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
推荐指数 2 1 1 1 1Fra bibliotek1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2014年 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
科研热词 预后 经皮冠状动脉介入术 终点事件 纤维蛋白原 生理性缺血 支架内再狭窄 急性时相蛋白 急性心肌梗死 急性冠脉综合征 心血管不良事件 心肌酶 心功能 冠心病 侧支循环 主要心脏不良事件 b型钠尿肽
急性冠脉综合征 - 治疗细则
急性冠脉综合征 - 治疗细则一般治疗主要包括：卧床休息、24小时心电监测、吸氧、镇痛、反复检测心肌坏死标志物、建立静脉通道、护理等。
抗缺血治疗（1）硝酸酯类药物为首选抗心肌缺血血管扩张剂。
作用机制：①扩张静脉血管、动脉阻力血管、减轻心脏前后负荷，有利于保护心脏功能，对心室重构产生有益作用；②扩张冠状动脉，增加缺血区心肌供血量，早期应用可明显缩小心肌梗死范围；③减少心力衰竭发生率和心室颤动发生率。
（2）β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。
因此在硝酸酯类制剂效果不佳时，若无禁忌证，应当早期开始使用，优先选用无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂，但剂量应个体化。
高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。
中低危患者可以口服β受体阻滞剂。
（3）钙拮抗剂对缓解冠状动脉痉挛有良好的效果，为变异型心绞痛的首选用药。
也可作为持续性心肌缺血治疗的次选药物。
抗血小板治疗（1）阿司匹林阿司匹林通过不可逆地抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷A2形成，从而阻断血小板聚集，为首选抗血小板药物。
对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。
（2）氯吡格雷为第二代抗血小板聚集药物，主要通过选择性地与血小板表面的ADP受体结合从而不可逆地抑制血小板的聚集。
目前对于急性冠脉综合症患者主张强化抗血小板治疗，即阿司匹林＋氯吡格雷双联用药。
（3）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂为第二代抗血小板聚集药物，主要通过阻断血小板表面的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，抑制其与纤维蛋白原的交联，从而抑制血小板的聚集。
对于高危患者或准备行介入治疗的患者，目前主张三联抗血小板治疗，即阿司匹林＋氯吡格雷＋血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
临床常用制剂有替罗非班、阿昔单抗和依替巴肽。
抗凝治疗（1）普通肝素为常用抗凝药，主要通过激活抗凝血酶而发挥抗凝作用。
在使用中需要监测活化部分凝血激酶时间（APTT）。
急性冠脉综合征
二级预防ABCDE
23
A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals therapy 抗心绞痛硝酸类制剂 B Beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure control 控制好血压 C Cholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarette quiting 戒烟 D Diet control 控制饮食 Diabetes treatment治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼
30
短阵室性心动过速
发 作 前 发 作 中 发 作 后
31
32
临床表现
(二)症状：
5. 低血压和休克：
在疼痛期BP下降常见，未必是休克。 如疼痛缓解而SBP仍低于80mmHg，有烦躁不安、面 色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减 少(<20ml/h)，神志迟钝甚至晕厥：休克的表现。 主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致
45
鉴别诊断
急性冠脉综合征 （ACS）
1
急性冠脉综合征ACS
ACS是一组急性心肌缺血引起的临床综合征。 包括：
一、不稳定型心绞痛(UA)和NSTEMI 二、STEMI
病理基础:动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或 糜烂导致冠脉内血栓形成。
2
急性冠脉综合征： 稳定性斑块和脆弱的斑块 纤维帽
纤维帽 中层 中层
恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性心绞痛基础 Accelerated AP 上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈， 时间更长或更频繁，按CCS分级至 少增加Ⅰ级水平，程度至少 CCSⅢ 级）
冠状动脉无复流:识别、预防和处理
冠状动脉无复流：识别、预防和处理何奔;卜军【期刊名称】《内科理论与实践》【年(卷),期】2009()3【摘要】一、无复流的定义及分类冠状动脉（冠脉）无复流（no-reflow）是指心外膜冠脉狭窄或闭塞被解除后心肌组织水平无灌注的现象。
冠脉无复流最早于1966年通过实验模型提出，之后在1985年心肌梗死再灌注的临床试验中得到证实。
在导管室，无复流现象是指冠脉诊疗过程中排除了冠脉机械性梗阻（急性闭塞、残余狭窄、严重夹层、高度痉挛或血栓形成等）存在，冠脉造影表现为前向血流畸形减慢。
【总页数】2页(P233-234)【关键词】冠状动脉无复流;冠脉狭窄;识别;预防;急性闭塞;机械性梗阻;无复流现象;心肌组织【作者】何奔;卜军【作者单位】上海交通大学医学院附属仁济医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R543.3;R541.4【相关文献】1.冠状动脉内注射比伐卢定预防直接经皮冠状动脉介入治疗术中无复流或慢血流的探索性临床研究 [J], 梁振洋;韩雅玲;刘美丽;赵雪东;李毅;王贺阳;赵昕;陶杰;王斌;聂绍平2.冠状动脉注射替罗非班预防急诊经皮冠状动脉介入治疗术中无复流的临床疗效[J], 林杰;朱莉;殷屹岗;王小斌;王如珠;李建民;王斌3.冠状动脉靶血管内注射尼可地尔对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术中无复流现象的预防效果研究 [J], 齐琪;陈涛;牛竞辉;姜志安4.尼可地尔预处理对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者无复流现象的预防效果 [J], 郭丽霞;张兰;姜潇思;田立超;孙志军;陈韵岱;钱赓5.前列地尔对经皮冠状动脉介入术中慢复流/无复流的急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌保护及并发症的预防 [J], 李丹因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
【国家自然科学基金】_经皮冠状动脉介入_基金支持热词逐年推荐_【万方软件创新助手】_20140730
2014年 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
科研热词 血管内膜 磁力学 增殖 主动脉瓣狭窄 不锈钢支架
推荐指数 1 1 1 1 1
2010年 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
2008年 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
科研热词 推荐指数 诊断 1 证候分类 1 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉 1 药物后处理 1 聚类分析 1 缺血后处理 1 经皮冠状动脉介入术 1 心脏导管插入术 1 心肌保护 1 冠状动脉疾病 1 冠心病 1 再灌注损伤 1
2009年 序号 1 2 3 4 5
科研热词 推荐指数 经皮冠状动脉介入治疗 2 冠状动脉疾病 2 高危因素 1 重组人b型钠尿肽 1 造影剂肾病 1 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉 1 血栓形成 1 自身抗体 1 脂蛋白(a) 1 肾功能 1 肺动脉 1 细胞色素p450 1 粥样斑块 1 磁热疗 1 氯吡格雷抵抗 1 氯吡格雷 1 氧化低密度脂蛋白 1 术后 1 支架 1 抗血小板聚集 1 扩张微导管 1 急性肺栓塞 1 急性冠状动脉综合征 1 心肌梗死,急性 1 心电图 1 心功能 1 心力衰竭 1 廊管成形术,经腔,经皮冠状动脉 1 平滑肌细胞 1 干细胞 1 对比剂肾病 1 基因多态性 1 冠脉造影术 1 冠状动脉介入 1 冠心病 1 再狭窄 1 内皮细胞 1 他汀类药物 1
冠状动脉粥样硬化
三、鉴别诊断
(1)支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现，
肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高
血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的 水泡音，胸部x线有肺淤血的征象。
心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。④血压一 过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，血压可能
下降。肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上
述体征。 (2)该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。
ACEI类药物有：依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出现明显的干咳副作用，可改用血管紧张素2 受体拮抗剂。ARB包括：缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。用药过程中要注意防止血压偏低。
（7）调脂治疗 调脂治疗适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物主
要降低低密度脂蛋白胆固醇，治疗目标为下降到80mg/dl。常用药物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐 他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明，他汀类药物可以降低死亡率及发病率。
冠状动脉粥样硬化
14临床本二班 刘晓斐
杨××，男。
主诉： 56岁发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。 现病史： 患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛
向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊。
既往史: 既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。 体格检查: T 36.5℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。 自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜 无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心 尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.（5）钙通道阻断剂 可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。常用药物有：维拉帕米、硝苯地平控
急性冠脉综合征合并慢性肾功能不全患者抗栓治疗面临的问题及优化策略(全文)
急性冠脉综合征合并慢性肾功能不全患者抗栓治疗面临的问题及优化策略（全文）急性冠脉综合征（ACS）是慢性肾功能不全（CKD）患者常见且危重的心血管事件，CKD患者近50％的全因死亡率归因于心血管疾病，而CKD 又是ACS患者死亡的独立危险因素，国内大规模注册研究显示，ACS患者大约至少13％存在中重度的肾功能不全。
合并CKD的ACS患者抗栓治疗一直是临床难点，对于抗栓药物在该类患者中的使用仍存在诸多问题。
合并CKD的ACS患者抗栓治疗策略的复杂性主要是因为CKD患者的出凝血机制均存在不同程度的异常。
首先CKD患者具有明显的出血倾向：（1）血小板功能异常是导致出血的主要原因。
尿毒症期患者血浆中的代谢产物及相关衍生物可抑制血小板功能，使得血小板膜上参与凝血过程的糖蛋白受体（主要GPⅡb/Ⅲa受体等）功能异常，明显影响血小板粘附与聚集；（2）血液透析对CKD患者血小板虽可通过清除尿毒素而了改善血小板功能，但透析膜作用又可导致血小板功能异常（膜受体减少）和或血小板数量减少（反复活化、机械损伤所致），这一病理过程为暂时性且可逆。
另外需要注意的是透析过程常规使用的肝素，即存在导致血小板数量减少的可能，又可直接影响凝血过程而导致出血风险增加；（3）CKD患者出血部位较多，最易出现消化道出血。
其次，CKD患者亦具有高血栓风险：（1）患者血液粘稠度增加：由于干体重计算的不准确，透析过程使体内水分丢失过多，有效血容量下降；过度利尿使血容量减少；高脂血症等。
（2）如糖尿病肾病等所致CKD，会出现大量蛋白质从尿中丢失，导致机体蛋白质代谢紊乱：小分子蛋白质丢失多呈负平衡；大分子蛋白质合成多呈正平衡。
从而出现小分子抗凝因子减少及大分子凝血因子增加。
另外纤溶及抗纤溶系统中纤溶酶原减少，纤溶酶抑制因子增加。
因此，对合并有CKD的ACS患者进行抗栓治疗时，上面两种倾向均需要关注。
ACS患者抗栓治疗前应对肾脏功能进行评估。
肌酐水平是评价功能的传统指标，但因其受诸多因素影响，目前临床多以估算肾小球滤过率（eGFR）来评价整体肾脏功能。
【国家自然科学基金】_经皮冠状动脉_基金支持热词逐年推荐_【万方软件创新助手】_20140803
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干细胞 左 对氧磷脂酶1 对比剂急性肾损伤 大气 多态性位点 基因启动子 围手术期 同步性 受体,肾上腺素能,β 2 双参通冠方 危险因素 冠状动脉疾病/外科学 促血管新生因子 侧支血流 伏邪 主要心脏不良事件 主要不良心脏事件 临床效应 中药 三维 β 受体阻滞剂,肾上腺素能 polymorphism pci术后无复流 elderly d-二聚体 cyp2c19 clopidogrel resistance
2011年 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
2011年 科研热词 推荐指数 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉 2 经皮冠状动脉介入治疗 2 急性冠脉综合征 2 冠状动脉疾病 2 高压氧/治疗应用 1 骨髓 1 间充质干细胞 1 架 1 药物涂层 1 经皮冠状动脉 1 稳定性心绞痛 1 现代研究进展 1 炎症 1 氧化应激 1 无复流 1 手术后期间 1 成纤维细胞生长因子21 1 心脏康复 1 心肌缺血 1 心肌灌注 1 心绞痛 1 冠状动脉内 1 再灌注损伤 1 再灌注 1 介入治疗 1 丹参粉针 1 临床辨治 1 不锈钢 1 c-反应蛋白 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2013年 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
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现代医药卫生２０１７年１月第３３卷第２期Ｊ Ｍｏｄ Ｍｅｄ Ｈｅａｌｔｈ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１７，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．２ 成，参与ＡＣＳ发生、发展的全过程。然而，上述观点仍需 更多的临床和基础研究来证实，并且其中的很多信号 传导通路及确切的机制尚不明确。阻断ＣＤ１４７能否延 缓冠状动脉粥样硬化的进程、防止斑块的破裂及ＡＣＳ 的发生仍有待进一步研究。但是研究者深信，对ＣＤ１４７ 分子与ＡＳ的深入研究不仅可以加深对疾病本质的理 解和认识，更可能为ＡＣＳ的预防和治疗提供新的观念、 思路和靶点。
参考文献 ［１］
【２】 ［３】
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比伐卢定在急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术中的 应用现状
郭深意综述，申 强审校（南华大学附属怀化医院，湖南怀化４１８０００） 【关键词】 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 急性冠状动脉综合征／药物疗法； 投药，口服； 肝素； 比伐卢 定： 综述 ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１００９・５５１９．２０１７．０２．０２６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９．５５１９（２０１７）０２．０２４０．０４