某小学开学前学生每日健康状况及打卡记录表
疫情防控学生每日健康摸排记录卡
接触
14天内本人或家庭 成员是否有疫情重 点地区（含境外）
旅居史
21天内所居住社区 （村居）是否发生 疫情
8月16日
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
8月31日
9月1日
注：本表为2020年秋季开学前学校各级部学生及家庭成员健康状况、与疫情接触情况的摸排记录表，由学生本人每日填写。开学入校前由家长及学生共同签字确认，并在
入校时交给班主任老师。
家长（签字）：
学生（签字）：
2020年秋季开学前为学生健康信息登记卡
姓名
性别
年龄
所在学校
联系电话
家庭住址
班级 每日行踪和身体状况登记一览表 Nhomakorabea身份证号
项目 日期
健康
本人身体状况
发热≥ 37.3度
咳嗽
乏力
其它
体温
自2020年1月起本 自2020年2月起本人或
人或家庭成员是 家庭成员是否与确诊患
否有确诊患者或 者或疑似患者的有密切
疑似患者
学生健康记录卡样表
一起生活居住
的家庭成员中
家庭详细地址
是否有上述5
1.体温测试要真实、准确填写，开学时体温超过37.3℃的学生不能回校上课，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。
2.本表可打印、复印、手工绘表。
3.每日由学生或家长如实报告、班主任填写至开学前一天。开学时当天由班主任交学校保存。
4.有表中5种情况之一的学生要单独整理交学校，并填写《沙河市中小学生新型冠状病毒感染肺炎核查情况登记备案表》上交教育局。
XX市第X小学师生健康记录卡
学生姓名： 1、假期是否有过发热症状
年级
发热病因
班级
开始时间
结束时间
班主任：
是否住院
2、假期是否到过湖北（武汉）
3、假期是否 接触过新冠 4、假期是否接触过湖北（武汉）回来的人 员
5、假期是否离开沙河前往其他地方
地址： 接触者 接触者 地址：
回到沙河日期： 年 月 日 （没去过不填） 接 触 日 期： 年 月 日 （没接触过的不填） 接 触 日 期： 年 月 日 （没接触过的不填）
回到XX日期： 年 月 日 （没去过不填）
隔离措施 隔离措施 隔离措施 隔离措施
日期
学生身体状况
上午体温
下午体温
家人身体 状况
行踪去向
接触的 外来人员
日期
学生身体状况 上午体温 下午体温
家人身体 状况
行踪去向பைடு நூலகம்
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
一起生活居住的家庭成员姓名及关系
接触的 外来人员
1
小学师生开学《健康状况信息登记表》
姓 名
性 别
班 级
居住地
当前健康状况
(填健康或否)
最近14天是否接触过新冠确诊病人或疑似病人
(填是或否)
最近14天是否外出长治市以外地区(填是或否)
家庭成员健康状况(填健康或否)
最近居家隔离14天体温记录(每天自行测三次体温,填最高的一次)
8月4日
8月9日
8月14日
8月5日
8月10日
8月15日
8月6日
8月11日
8月16日
8月7日
8月12日
8月17日
8月8日
Hale Waihona Puke 8月13日家长承诺并签字我承诺：以上填写的信息真实有效，承诺人：
2020.8.18
教职工《健康状况信息登记表》
姓 名
性 别
处室
（组别）
居住地
当前健康状况
(填健康或否)
最近14天是否接触过新冠确诊病人或疑似病人
(填是或否)
2020.8.18
最近14天是否外出长治市以外地区(填是或否)
家庭成员健康状况(填健康或否)
最近居家隔离14天体温记录(每天自行测三次体温,填最高的一次)
8月4日
8月9日
8月14日
8月5日
8月10日
8月15日
8月6日
8月11日
8月16日
8月7日
8月12日
8月17日
8月8日
8月13日
家长承诺并签字
我承诺：以上填写的信息真实有效，承诺人：
小学生疫情防控-健康打卡表
家庭成员是否健康？（包括发烧、咳嗽，呼吸困难 疑似症状）
日期
是否发热（包 括发烧、咳 嗽，呼吸困难 疑似症状）
上午体温
下午体温
隔离情况（未隔 离/正为新型 冠状病毒肺 冠状病毒肺 炎疑似病例 炎确诊病例
当日所在 地区
每 日 更
每 日 更 新
注： 上报
属实
填表人：
xx小学西校区疫情防控学生健康卡
基本 信息
姓名
性别
班级
身份证号码
联系方式
居住地（精确到小区\村）
2022年1月以后，是否有中、高风险地的旅游、居住 史？（若有请注明地区及时间）
与以上中、高风险地区人员是否有接触史？（若有 基本 请注明地区、人员及接触时间） 情况
近14天内是否离开过郑州（除去以中、高风险各地 区）？（若有请注明地区及返郑时间）
学生健康监测记录表(幼儿园、中小学)
2月22日 上午
下午
2月23日 上午
下午
2月24日 上午
下午
2月25日 上午
下午
健康监测卡填写要求:
1.此健康卡自距离登校或返校复课前14天起开始记录。
2.每日体温监测两次，上下午各一次，时间尽量固定。
3.测量体温前30分钟尽量避免剧烈运动、进食、喝冷热水、沐浴或者进行冷热敷。
4.如果测量值高出正常范围一点点，可能存在误差，可多次测量取平均值。
5.如果发现体温异常可联系社区或医院，并立即逐级上报。
6.此健康监测卡须经学生本人及监护人签字，登校或返校复课当日必须携带此卡及承若书入校，并上交班主任。
7.此卡所填写内容要求真实有效，如果发现有瞒报、误报等现象，由此引起的一切后果，本人及监护人需承担法律责任。
学生本人签字：
监护人签字及身份证号：
上交日期：
XXX中小学(幼儿园)校学生健康监测卡
姓 名
性 别
班级
目前身体状况
共同居住的家庭成员
现住址 与确诊病例和疑似病例接触史（有/无） 与疫情高发地区人员接触史（有/无） 本人或家庭成员是否有疑似或确诊病例（有/无） 本人或家长是否有滞留在境外或疫情高发地区（有/无）
联系方式
以下内容每天填写
健康状况（填是/否）
出行及返回时间
交通
日期
体温（℃）
发热（37.3℃以上）
腹泻
咳嗽 乏力
出行目的地及时间 返回 时间 工具
2月12日 上午
下午
2月13日 上午
下午
2月14日 上午
下午
2月15日 上午
下午
2月16日 上午
下午
2月17日 上午
健康打卡记录表
2020年学生返校前14天健康打卡和健康状况记录表
班级姓名班主任核对打卡签名
说明：开学（月日）早上无此表禁止进校园，请重视！
1.如果哪天未打卡，就在那天“是否打卡”日期下填写“否”，并写健康说明（内容包括：学生姓名+未打卡日期+未打卡原因+未打卡那天身体健康状况+学生签名+家长签名按手印+落款日期。
）
2.无身份证学生以发到班主任的健康状况为准视同打卡，同样填写上表。
3.未在台州教育系统平台打卡的学生，而在班级钉钉群打卡，班主任确认的视同打卡，同样填写上表。
2020年4月18日
2020年4月17日。
学生每日健康情况登记卡(参考)
学生每日健康情况登记卡
姓名：性别：年龄：身份证号：电话：时间1234567
年月日是否有以下症状：
过去14
天内是
否接接
触过具
有上述
症状（项
目1）的
人员
是√
否X
过去14
天内是
否到疫
情中、高
风险地
区旅行
或居住
是√
否X
过去14
天内是
否接触
过疫情
中、高风
险地区
人员
是√
否X
处置情
况：
①居
家隔离
②医
学隔离
③住
院治疗
④身体
健康、未
隔离
当日
体温
签字确认
（家长签字）
①发热（≥37.3℃）
②咳嗽
③嗓子痛（喉咙痛）
④肌肉痛和关节痛
⑤鼻塞
⑥头痛
⑦流鼻涕
⑧呼吸困难
⑨乏力
⑩无上述症状
填表说明：1.项目1、5填序号，项目2、3、4“是”打√,“否”打X，项目6每天签字；
2.健康登记表连续登记时间不得少于14天，否则视为无效;
3.持健康登记卡且符合健康要求方可进入校园。
学生14天体温健康记录表
学生14天体温健康记录表日期体温（℃）今日身体健康状况备注Day 1 36.5 良好无Day 2 36.2 良好无Day 3 36.8 良好无Day 4 36.9 良好无Day 5 36.7 良好无Day 6 36.5 良好无Day 7 36.4 良好无Day 8 36.3 良好无Day 9 36.6 良好无Day 10 36.5 良好无Day 11 36.2 良好无Day 12 36.1 良好无Day 13 36.8 良好无Day 14 36.7 良好无这里是一份学生14天体温健康记录表。
在当前新冠疫情环境下，学生体温监测对于保护校园安全至关重要。
这份记录表旨在记录学生连续14天的体温情况以及身体健康状况，以便及时发现任何异常情况。
这份表格共有四列：日期、体温（单位为℃）、今日身体健康状况和备注。
每一天的记录都应当填写相应的日期，并在“体温”一列填写当天测量的体温数值。
在“今日身体健康状况”一列，学生可以简洁地填写自己的健康状况，例如“良好”，“无异常”等。
如果有任何需要补充的信息或者特殊情况，可以在“备注”一栏中注明。
填写这份体温健康记录表的目的是为了保障全体学生的健康与安全。
体温监测是一种常见的健康监测手段，可以帮助学校及时发现患有发热等症状的学生，从而采取相应监管和防控措施。
通过连续监测学生的体温，能更好地筛查出有潜在健康问题的学生，并及时采取措施减少传染风险。
在填表过程中，请学生遵循以下注意事项：1. 每天在同一时间测量体温，以确保测量结果的准确性。
常见的测量方式包括在腋下放置温度计或使用额温枪。
2. 确保使用的测温工具是准确可靠的，并在使用前进行消毒。
3. 填写健康状况时，应如实记录。
如果有任何不适感或异常情况，应及时与家长或学校医护人员取得联系。
4. 若有特殊情况需要备注，请在备注栏中详细说明，以便于学校能够了解该学生的具体情况。
通过填写这份学生14天体温健康记录表，我们能够及时掌握学生们的健康状况，确保校园安全。
小学学生返校健康承诺书及体温记录单
小学学生返校健康承诺书
学生返校健康承诺书
在新冠肺炎疫情防控期间，本人自觉遵守疫情防控有关规定，现郑重承诺如下：
一、本人近期（开学前14天内）没有到过疫情中高风险地区、没有接触过来自疫情中高风险地区的人员。
二、本人目前身体健康且近期内（开学前14天内）没有出现发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。
三、自觉保持个人清洁卫生、勤洗手、注意咳嗽礼仪；自觉接受医疗机构流行病学调查，主动配合学校、居住地进行健康监测，当出现发热（体温）37.3C°、乏力、干咳等不适症状时，及时报告学校并按照规范流程就诊。
四、疫情防控期间所有家庭成员不到疫情中高风险发地区。
五、疫情防控期间如拒不遵守和落实疫情防控相应措施，不如实上报开学前14天行踪及健康情况，学校有权进行纪律处分并据实报警。
本人完全了解上述内容，承诺遵守，并对所承诺的事项承担法律责任。
承诺人（学生）：
监护人：
2022年月日
（注：此表正反打印，手写签名，正式开学当天，校门口出示方可进校，进校后交于班主任处，由班主任收齐上交教导处。
）。
学生开学前7天健康状况和出行情况申报卡(1)
2022年月日
填报说明：1、中高风险关联地区指中高风险地区所在市、区、县；2、返回后管控措施指24内小时核酸检测、三天两检、居家健康监测、居பைடு நூலகம்隔离、集中隔离等；3、此表务于开学前一天通过班级微信群报告班主任，开学当天将纸纸板交班主任，由学校统一收缴存档。
学生开学前7天健康状况和出行情况申报卡
姓名
所在
班级
家庭住址
（具体到乡镇、社区、村、小区）
家长
姓名
联系电话
开学前7天是否进行自我健康监测
开学前7天是否出现发热、干咳、乏力、咽疼等症状
开学前48小时是否做过1次核酸检测
开学前七天是否出市活动
开学前7天出市学生填写如下内容
出行
时间
出行
目的地
出行
途径地
出行前是否向学校、社区报备
出行时乘坐交通工具及车次、班次
出行目的地、途径地是否属中高风险及其关联地区
返回
时间
返回前是否向学校、社区报备
返回时乘坐交通工具及车次、班次
出入省外低风险地区、中高风险地区及其关联地区返回后是否按规定落实相应管控措施
返回后落实何种管控措施
返校前是否已解除管控措施
本人及家长承诺：以上开学前7天健康状况和出行情况报告全部属实，若因瞒报造成疫情传播风险，本人和家长愿承担一切责任。
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学生姓名
班级（升级后）
家长打卡具体位置及电话
现居住地详细位置
本人承诺
1.本人复学前14天内无发热、咳嗽、乏力等新冠肺炎疫情疑似症状，能正常复学。
2.本人及家人复学前14天内没有离开郑州地区（或居住地所在地区），没有前往中高风险地区，没有与确诊或疑似病例接触史。
3.疫情期间，本人能做到戴口罩、配合测温、核酸检测、手部消毒，严格遵守疫情防控的各项管理规定。
个 人 情 况
日期
早体温
晚体温
健康情况
钉钉打卡位置
日期
早体温
晚体温
健康情况
钉钉பைடு நூலகம்卡位置
9月6日
9月21日
9月7日
9月22日
9月8日
9月23日
9月9日
9月24日
9月10日
9月25日
9月11日
9月26日
9月12日
9月27日
9月13日
9月28日
9月14日
9月29日
9月15日
9月30日
9月16日
10月1日
9月17日
10月2日
9月18日
10月3日
9月19日
10月4日
9月20日
10月5日
以上信息情况属实 承诺人签字： 家长签名：
备注：1.体温如实填写度数。 2.健康状况：如身体健康填“正常”，身体不适如实填写病症。3.所在位置：据实填写县区（如xx）。