开放性骨折的治疗原则及手术处理
开放性骨折固定及创面修复治疗方法及注意事项
开放性骨折固定及创面修复治疗方法及注意事项开放性骨折固定骨折稳定可以通过外固定支架、髓内钉、钢板固定来实现临时或终末固定，具体的骨折固定方法取决于骨折的程度与部位，局部软组织缺损的程度以及病人的全身情况等。
一期使用内固定治疗，必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖2个条件。
外固定支架固定1、外固定支架技术简单、安全、方便、快速、失血量小；2、当需要损伤控制的情况下具有优势，例如ⅢC型开放性骨折和不稳定的多发伤患者；3、外固定支架可以保护骨折部位的血供，避免置入内植物造成的局部软组织损伤或间室内压力增高，可用于具有严重软组织损伤和创口严重污染的骨折；4、用于临时外固定，能够提供相对稳定的骨折固定，便于进行第二阶段的内固定治疗，对于损伤污染严重、有潜在感染风险的患者，可作为终末固定的方式之一；5、外固定架置针应常规预钻孔避免骨热坏死，置针点应选择正常软组织区域，避免通过开放性伤口、关节腔及肌腱置针；6、外固定的主要问题是针道感染、力线不良、延迟愈合以及患者依从性欠佳。
外固定架治疗累及胫骨平台和大部分骨干的 Gustilo ⅢA型胫腓骨开放性骨折内固定（1）髓内钉固定：髓内钉是胫骨及股骨干开放性骨折内固定的首选方式。
①患者耐受性较好，负重时间早，再次手术率和力线不良发生率低；②Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型，包括少部分ⅢA型下肢长骨干开放性骨折，在能彻底清创、有良好软组织覆盖的情况下，可使用髓内钉固定；③开放性长骨骨折不建议扩髓治疗；④多发伤患者不建议扩髓治疗；⑤如果先使用外固定架作为临时固定，应在条件允许的情况下尽快由外固定架更换髓内钉。
如外固定架使用时间超过14d，在更换髓内钉之前应先去除外固定架，使用石膏或支具等制动，必须在针道无任何感染迹象且有足够肉芽组织覆盖后（间隔期通常＞10 d）再行髓内钉置入术。
胫骨开放性骨折应用髓内钉治疗（2）钢板固定：接骨板常用于上肢开放性骨折以及关节内骨折固定，如尺桡骨开放性骨折，肱骨干开放性骨折等。
常见开放性骨折的护理PPT课件
1
1
概述：开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破
裂，骨折与外界相通，常由直接暴力所致。
2
Contents: 分类及临床表现
1
2
并发症、急救
3
治理原则、护理评估
4
护理诊断、目标
1
护理措施
3
5
1
2
分类及临床表现
4
1.1分类
260nm
第一度 第三度
第一度 ：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织轻度损伤；
端肢体有无发凉、肿胀、紫绀、以判断有无神经血管损伤或缺血性并发
症 评估牵引术、石膏固定或小夹板固定能否维持于有效状态；观察有 无牵引针脱落、针眼感染、局部受压、压疮、化脓性皮炎等发生； 实验室及辅助检查评估 评估病人的各项检查及X线片，以判断病人 的骨折程度，采取适当的护理；
12
4
护理诊断、目标
早期并发症: （1）休克;
（2）感染 开放性骨折有发生化脓性感染和厌 氧性感染的可能; （3）脂肪栓塞 ; （4）合并其他损伤 如内脏损伤、脊髓损伤等
晚期并发症: 关节僵硬、损伤性骨化（骨化性肌炎）、创伤
性关节炎、缺血性骨坏死、坠积性肺炎、褥疮。
8
2.2急救
►
抢救生命 骨折往往合并其他组织器官的损伤，严重者危及
第二度 ：皮下组织及肌组织中度损伤； 第三度 ：皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤；
5
1.2临床表现
休克
:
全身表现
体温升高 一般不超过38℃
专有体征： 畸形、反常活动、骨擦音 或骨擦感； 局部表现
其他表现 ：疼痛和压痛、局部肿胀与 6 淤斑、功能障碍
2
-清创缝合的原则及方法
[适应证]
各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以 下条件者：
• 1.伤后6～8h以内者。 • 2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。 • 3.头面部伤口，一般在伤后24—48h以
内，争取清创后一期缝合。
[术前准备]
• 1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，
应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。
横断或短斜形，无粉碎。
Ⅱ型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织
瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨 折
Ⅲ型有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截 肢伴重要神经血管损伤
Ⅲc型
开放性伤口分类
• 清洁切口：很少，多指正常皮肤切口。 • 污染伤口：创伤后开放性创面有异物和细
• 6.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各
种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染
的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释
伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有
创操作知情同意书。
•
7.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、
3%双氧水、碘伏及l：5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、
• 适应症：感染伴有广泛软组织破坏和大量异物存留的严重创伤。 • 残端表面皮肤不予缝合 • 二期闭合切口
缝线拆除时间
• 一般：头面颈，术后4～5d，下腹、会阴
6 ～7d，胸、上腹部、背部、臀部7 ～9d， 四肢10 ～12d（近关节处可适当延长）， 减张缝线14d。
• 青少年病人可适当缩短，年老、营养不良
双氧水的作用
• 当它与皮肤、口腔和黏膜的伤口、脓液或
污物相遇时，立即分解生成氧。这种尚未 结合成氧分子的氧原子，具有很强的氧化 能力，与细菌接触时，能破坏细菌菌体， 杀死细菌。
锁骨骨折处理原则
手术指征
1、骨折明显移位（超过1-2cm），或骨折断端刺破皮肤（开放性骨折）
2、多次骨折、老年人或骨质疏松患者
3、严重的功能障碍，如神经血管损伤或骨折不愈合
疼痛管理
1、针对骨折的疼痛，可使用非甾体抗炎药或适当的止痛药物
2、如有严重疼痛，考虑局部麻醉或注射
功能康复
1、骨折愈合后，开始早期活动恢复
2、在不干扰骨折愈合的前提下，进行关节功能的恢复训练，包括肩部活动度的恢复
3、康复训练应逐步进行，避免过早负重
骨折愈合评估
1、定期复查X光，观察骨折愈合情况
2、注意评估愈合时间，通常6-8周，较复杂骨折可能需要更长时间
并发症预防与处理
1、预防感染：尤其是开放性骨折时，需及时清创，用抗生素
锁骨骨折处理原则
处理原则
内容
初步评估
1、对病人进行全身评估，排除其他损伤
2、评估神经、血管情况，检查有无锁骨下动脉或神经损伤
骨折类型判断
1、闭合性骨折：无开放性伤口，通常通过影像学检查确诊
2、开放性骨折：需尽早进行伤口清创处理，并考虑抗生素预防感染
稳定骨折
1、通过非手术治疗：闭合性骨折可使用三角巾、肩带或其他支具进行固定
2、处理骨折愈合不良（延迟愈合、畸形愈合等）
3、处理可能出现的肩关节、肘关节功能障碍或肌肉萎缩等问题
胫腓骨开放性骨折的治疗进展
让 患者参 与疼痛护理 可 以有 效的缓解疼 痛 ，因才可 以采用 心理护 理来让 患者 了解疼 痛并参与疼 痛护理 。如果患者紧 张、焦虑很 可能会 加重术 后疼痛 ，这 时就需要护 理人员 与患者 建立 良好的护患关 系 ，多 倾听 ，多交谈 ，了解患者 的心 理状况 ，做 好手术前 的宣传教育工 作 ， 让患者 了解应对疼 痛的方法 ，从 而消 除患者 的恐惧 心理 和无助感 ，这 样有利于患者早 期下床活动 ，减少术后 并发症 ，使患者早 日 康复 。
应用［ Ｊ ］ ． 中华护理杂志２ ０ １ ２ ． ４ ７ ． （ １ ０ ） ８ ７ ２ — ８ ７ ５ ．
［ ３ 】 何丹 胡三 莲 周 玲 熊 飞 许鑫 郭俊 卫 围手术 期疼 痛教育 对 跟骨 骨 折 患 者 疼 痛 认 知 及 疼 痛控 制 的 影Ｉ Ｉ Ｎ ［ Ｊ ］ ． 中华 现 代护 理 杂 志
究， ２ ０ ０ ８ ， ２ ２ （ ２ １ ） ： Ｉ ９ １ ４ — １ ９ Ｉ ５ ．
运用触觉分散法按摩切１ ： ３ 周围皮肤，分散患者的注意力。这样便能有
效减少 患者骨折局 部软组织 损伤 ，降 低痛感 。而合 理采用冰 、热敷也 能有效 减少疼痛 。对骨折早 期患者给予 冰敷可 以使 毛细血管收 缩 ，减
轻局部充血和水肿 ，同时也通过抑制细胞活动使神经末梢的敏感性降
低而减 轻疼痛 。在 急性期过后 采用热辐射 等照射可 以降低痛觉神 经的 兴奋性 ，改善血液 循环 ，减轻 炎性水肿 ，解 除神经末梢压 力 ，使肌 肉 韧 带松 弛 ，从 而缓解 疼痛” ］ 。
６ ， ５病情观察
［ １ １ ］王 志琴 ， 金桂 龙 ． 对 住 院患 者开 展精 品化护 理服 务 的做法 及 体会 ［ Ｊ ］ ＿ 解放 军护理 杂 志， ２ ０ ０ ８ ， ２ ５ （ １ ４ ） ： ６ ３ — ６ ４ ． ［ １ ２ ］许秋 群 ， 吕秀清 ． 老 年 骨折 病人 术后 静 脉镇 痛的 观察 和护 理体 会
骨折的治疗方法及注意事项
骨折的治疗方法及注意事项吕印格 （北京市昌平区沙河医院，北京 102200）骨折在日常生活中很常见，患者会出现剧烈疼痛、活动受限，甚至休克等多种表现，需要及时进行治疗，以促进骨折愈合和功能康复。
骨折的类型骨折的分型很多，比如依据骨折是否与外界相通进行划分，可分为闭合性骨折和开放性骨折。
其中，开放性骨折伴随着骨头穿破皮肤，可能有感染的风险；闭合性骨折指骨头断裂，但没有穿破皮肤。
根据骨折的程度，可分为完全性骨折和部分性骨折。
其中，完全性骨折指骨头断裂成两个或多个部分；部分性骨折指骨头裂开，但仍然保持一定程度的完整性。
根据骨折端稳定性可分为稳定性骨折和不稳定性骨折。
其中，稳定性骨折是指骨头的两个部分相对较稳定，不容易移动；不稳定性骨折是指骨头的两个部分容易移动，通常需要手术干预来重新对齐和固定。
骨折的诱因一般情况下，骨折是由创伤、骨骼疾病等所致，大多为创伤性骨折。
创伤性骨折包括直接暴力和间接暴力。
其中，直接暴力造成的骨折常伴有不同程度的软组织损伤，如交通事故、暴力击打等。
间接暴力是因作用力和反作用力关系造成骨折，如跌倒时以手掌撑地，造成桡骨远端骨折；骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩造成的髌骨骨折。
骨质疏松会大大降低骨骼密度，致使其强度下降、脆性增强，非常容易发生骨折。
此外，一些骨骼疾病会破坏骨质，如骨结核、肿瘤的骨转移等，使得患者在轻微外力作用下即可造成骨折，在临床称为病理性骨折。
骨折可引发哪些并发症骨折早期并发症主要有休克、血管损伤、周围神经损伤以及肺损伤和脊髓损伤等，晚期并发症主要有压力性损伤、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成以及缺血性骨坏死和关节僵硬等。
什么情况需要及时就医当遭受外伤后，骨骼出现明显疼痛、肿胀以及活动障碍等情况，需要立即就医。
结核病、肿瘤患者如发生骨骼疼痛、肿胀、外观畸形或活动障碍等表现，也需要第一时间就医。
骨折治疗原则（1）止痛和休息：首要任务是控制疼痛，保持受伤部位静止，通常通过服用止痛药和固定装置来实现。
骨折了怎么办最快恢复
骨折了怎么办最快恢复1. 急救措施1.1 止血与包扎在骨折发生后，首要任务是进行止血和包扎。
根据统计数据显示，约有20%的骨折患者在初期处理不当，导致失血量增加，影响后续治疗。
因此，正确的止血与包扎至关重要。
●止血：应立即使用干净的敷料或布料对伤口进行压迫止血，以减少血液流失。
如果敷料被血液浸湿，不应移除，而应该在上面再加一层敷料。
●包扎：使用三角巾或绷带对伤口进行包扎，包扎时应保持松紧适度，既不应过紧影响血液循环，也不应过松导致敷料移位。
1.2 伤肢固定骨折后，伤肢的不稳定可能会导致进一步的伤害。
因此，固定伤肢是急救中的重要步骤。
●固定材料：可以使用木板、杂志或任何坚硬的平面材料作为夹板固定伤肢。
●固定方法：将夹板放置在伤肢的一侧，用绷带或三角巾固定夹板和伤肢，确保夹板不会移动或旋转。
1.3 迅速转运至医院在进行了初步的止血、包扎和固定之后，应尽快将患者转运至医院进行进一步的治疗。
●转运方法：应使用担架或平板车转运患者，避免骨折部位受到额外的压力或移动。
●转运速度：根据研究，快速转运可以显著减少患者的痛苦和并发症的风险。
理想情况下，患者应在受伤后1小时内得到专业治疗。
以上急救措施的及时和正确执行，可以为骨折患者提供最佳的初步治疗，为后续的恢复打下良好基础。
2. 医院内处理2.1 详细检查与诊断在患者到达医院后，进行详细的检查与诊断是确保正确治疗的关键步骤。
●影像学检查：X光是诊断骨折的首选方法，能够快速确定骨折的位置和类型。
在约90%的骨折案例中，X光能够提供足够的信息以供治疗决策。
对于复杂的骨折，可能需要CT扫描或MRI来进一步评估软组织损伤和骨折的细节。
●临床评估：医生会对患者进行全面的临床评估，包括疼痛程度、肿胀、畸形、功能障碍等症状，并询问患者的受伤机制，以帮助确定骨折的严重程度和可能的并发症。
2.2 疼痛管理疼痛管理是医院内处理的重要组成部分，有效的疼痛控制能够提高患者的舒适度，并有助于后续治疗的进行。
粉碎性骨折开放性骨折青枝骨折
开放性骨折的处理原则是及时清创、预防感染、促进骨折愈合。清创时应将污染和坏死的组织彻底清除，然后进行骨 折复位和固定。根据伤口污染程度和骨折类型，可能需要采用外固定或内固定方法进行治疗。
青枝骨折
青枝骨折是儿童常见的骨折类型之一，由于儿童骨骼具有较好的弹性和韧性，因此青枝骨折通常不需要 手术治疗。一般采用手法复位后，用石膏或夹板进行外固定即可。
老年人骨骼变化及易发因素
骨质疏松
随着年龄的增长，老年人骨骼中 的钙和矿物质逐渐流失，导致骨 质疏松，骨密度降低，脆性增加
，容易发生骨折。
关节退变
关节面的软骨磨损、关节间隙变 窄等关节退变现象，使得老年人 在活动中容易扭伤或摔倒，进而
引发骨折。
肌肉力量减弱
老年人的肌肉力量逐渐减弱，平 衡能力下降，容易在行走或活动
功能恢复和康复训练
功能恢复
通过手术复位、内固定或外固定等方 法恢复骨折部位的正常解剖结构，促 进骨折愈合。
康复训练
在医生指导下进行康复训练，包括肌 肉力量锻炼、关节活动度训练、平衡 训练等，逐步恢复患肢功能。同时， 注意心理调适，增强患者康复信心。
04
青枝骨折剖析
青枝骨折特点及原因
01 02
不完全性骨折
时摔倒，导致骨折。
老年人各类骨折预防措施
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
防跌倒
保持家居环境整洁，避 免地面湿滑、堆放杂物 等可能导致跌倒的因素 ；穿着合适的鞋子和衣 物，避免穿着拖鞋或高 跟鞋等不稳定的鞋子。
适度运动
老年人可进行适度的户 外运动，如散步、太极 拳等，以增加肌肉力量 和平衡能力；同时，进 行适量的负重锻炼，如 举哑铃、做俯卧撑等，
开放性骨折
截肢与保肢
随着复杂精确的开放性骨折处理方案的出现，治疗手段也得到了 提高，从而挽救了许多已丧失了功能的肢体。Hansen和其它学者 提醒人们注意“只重技术而忽视合理性”的问题，并指出如此保 肢的结果不仅是留下了一个无用的肢体，而且也使每个病人在身 体上、心理上、经济上和社交上都受到了的影响。不可避免的截 肢常被拖延太久，以致增加了财政、个人和社会的花费，更重要 的是，增加了伴随而来的后遗症发生率和可能的死亡率。 在一项对开放性胫骨骨折的研究中，Georgiadis等比较了膝下截 肢患者和保肢患者的生活质量和长期结果。与早期膝下截肢患者 相比，保肢患者并发症更多、手术次数更多、住院时间更长、住 院费用也更高。与早期截肢患者相比，更多的保肢患者认为自身 有残疾。 为了更好地评价损伤和更好地确定最好采用早期截肢治疗的损伤 类型，人们进行了几种尝试。Helfet等报道了对肢体损伤严重程 度评分（MESS）的回顾性和前瞻性评价，他们发现与外科医师的 经验和临床才干结合起来时，MESS是有益的。
0级:没有或只有少量的软组织损伤； 1级:表面擦伤伴皮肤、肌肉局部挫伤； 2级：深部污染性擦伤伴皮肤肌肉局部挫 伤； 3级：皮肤广泛的挫伤或挤压伤，或肌肉 损毁
根据Gustilo、Burgess、Tsherne、AO/ASIF小组 和其它学者的治疗经验，我们对开放性骨折的救 治建议采取下列步骤：
⒈对所有开放性骨折都应当作急症来处理。 ⒉进行全面的初期检查，以确定有无其它威胁生命的损伤，对骨 折及软组织评价，决定治疗方案。 ⒊在急救室或手术室（最晚时）即开始恰当的抗生素治疗，并仅 继续治疗2～3天。 ⒋立即采用大量冲洗进行伤口清创，并在24～72小时内对Ⅱ、Ⅲ 型骨折重复进行清创。 ⒌适当的方式固定骨折。 ⒍选择适当的方法处理创面，闭合或敞开伤口。& ⒎患肢进行康复治疗。
胫腓骨开放性骨折手术方案
２ 讨 论
开放性胫腓骨骨折发生率高 ， 污染多 ， 易感染 ， 骨折 常为 螺旋 、 斜形 、 粉碎等不稳定型 。治疗原则 为尽早清创 、 闭合伤 口、 防止感染 ， 良好复位和坚强 固定 ， 是否感染 及感染程 度与 致 病菌入侵的量 、 间及软组织挫裂 轻重 有关 ， 时 一般 以伤后 ６ ｈ内为清创 最佳 时机 ， 同时 以 Ｇ ｓｌ ｕｔｏ分类来 指导手 术方案 。 ｉ 对 Ⅱ度以下骨折在严格清创 的基础上 ， 行切开 复位钢板 或交 锁 钉 内 固定 。 （ ） 板 内 固 定 采 用 小 腿 外 侧 入 路 ， 胫 前 肌 ａ钢 有 覆盖 ， 抗感染能力强 ， 血运好 ， 免钢板外 露。钢板 固定 坚强 避 有效 ， 特别是解剖 钢板 在治疗 近端 或远 端近 关节处 骨折 时 ， 具 有其他方法不可替 代 的优 势 ， 但手 术创 伤大 ， 板下 易发 钢 生骨缺血 、 坏死诱 发 骨质疏 松 。且 钢板 占用一 定空 间 ， 软 使
主 ） 颈 部 的 肌 肉 、 膜 、 节 囊 无 菌 性 炎 症 ， 而 刺 激 、 压 ， 筋 关 进 卡
优： 头痛 消失 ， 项 活 动 自如 ， 复 原 来 的 工 作 生 活 ； ： 颈 恢 良
头痛大部分消失 ， 偶有 突发瞬间抽痛 ， 无需治疗 ； ： 可 有反 复 ， 症状较 前明显减 轻 ， 有时需 治疗 ； ： 差 症状无 明显改 善 ， 或改
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２ ２・ ｌ
生 旦筮 鲞箜 翅
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Ｃ ｉ ｄＤｕ ｐｌＪｎ２ １ Ｖ １４．ｏ １ ｈｎＪＭｏ ｒｇＡ ｐ ，ｕ ００， ｏ． Ｎ ． ２
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开放性骨折的治疗原则及手术处理
开放性骨折是指暴力作用于人体发生骨折的同时合并周围软组织和皮肤或粘膜的严重损伤，骨折端与外界环境相通。
近十年来对软组织损伤的认识，已强调软组织损伤的重要性，将其看作是“软组织损伤合并了骨折”。
01
开放性骨折的特点
1、伤口的污染和感染。
2、高能量致伤多，组织损伤重。
对开放性骨折的处理，尤其是保肢治疗的难点就在于软组织的修复与功能重建上。
3、治疗要求高。
02
开放性骨折的分类
目前世界上普遍接受的是Gustilo开放性骨折分类方法，还有Hannover骨折评分系统，AO/ASIF分类等，还有OTA分类。
1、Ⅰ型低能量损伤造成，骨折自内向外穿出皮肤造成，细菌污染少，没有或少有肌肉损伤。
2、Ⅱ型外力较大，伤口通常是外向内造成。
常发生肌肉组织坏死。
3、Ⅲ型高能量损伤，伤口自外向内。
据统计200余例开放性骨折中Ⅰ型占34%，Ⅱ型27%，Ⅲa型55%，Ⅲb型30%，Ⅲc型15%。
03
开放性骨折治疗原则
1、治疗原则：抢救生命、保持肢体、预防感染、组织重建、功能恢复。
2、治疗策略：对严重开放性骨折进行分期处理，包括创伤急救、一期手术、二期手术、功能康复。
其中早期强调：
•反复彻底清创。
•使用内外固定保持骨折端稳定。
•采用有效方法闭合伤口，消灭创面。
•短期合理应用光谱抗生素。
对开放性骨折一期处理，注意以下要点：
1、视所有开放性骨折为急诊。
2、进行全身彻底检查以发现、处理有危及生命的损伤。
3、在急诊室开始应用光谱抗生素，一般连续用2~3天。
4、立即清创，充分冲洗。
对Ⅱ型Ⅲ型开放性骨折应在24~72小时内反复冲洗。
5、稳定骨折（外固定支架、内固定、外固定、牵引等）。
6、伤口开放5~7天（延期软组织修复、皮瓣移植或转移）。
7、早期行自体骨移植。
8、伤肢康复锻炼。
04
抢救生命与开放性骨折急救
重点在于抢救重要器官的严重损伤、隐匿骨折、威胁生命的损伤，抗休克。
对开放性骨折的评价，除了控制活动性出血外，可边抢救边明确。
05
保存肢体与一期手术处理
（一）开放性骨折一期清创术前准备与评价
一期手术重点在于伤情评估、判断预后，急诊清创，必要的血管重建、稳定骨折，酌情骨折临时固定、闭合伤口或创面临时覆盖。
初期评价重点：皮肤软组织损伤、血管神经损伤、筋膜室综合症、骨折粉碎程度等一定要记录在案，并与患者家属沟通，交代伤情与预后。
另外还要注意潜在性开放性骨折问题。
如果骨折附近存在伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放性骨折处理。
具体内容包括：
1、手术医师一定要审视、评价伤口。
2、伤口照相与包扎，注意皮肤脱套伤。
3、急诊室暂不做细菌培养（可在清创术后期行细菌培养）。
4、评价神经血管损伤情况：注意股骨、胫骨等横断移位骨折时有大血管损伤（尤其是浮膝损伤）可能，必要时血管造影（排除下肢节段性或二平面动脉损伤），高度警惕筋膜室综合症。
5、骨折部临时固定。
6、肢体X线摄片。
7、静滴抗生素。
8、注射破伤风毒素。
9、必要的专科会诊。
10、术前谈话，与伤者、家属的沟通。
★感觉、运动、动脉搏动等情况。
（二）开放性骨折的清创术
1、伤口扩大与探查。
2、冲洗伤口：注意对创面污染轻的伤口可用高压冲洗，对创面污染重的伤口慎用高压冲洗，以免将异物、坏死组织等压入深层组织。
3、切除污染失活组织与异物：彻底切除疑有污染、失活的皮下脂肪组织和筋膜组织。
4、筋膜切开减压：所有高能量损伤导致的开放性骨折均有筋膜切开减压的指征，所有的筋膜室彻底筋膜切开减压，而不是有限的切开减压。
5、肌肉评价与切除坏死肌肉：彻底切除严重损伤、缺血、失活的肌肉组织，若有怀疑肌肉活力之处，切除该肌肉。
6、碎骨片的去留
•去除坏死、失活、有污染的骨干部细小碎骨片，关节处碎骨片应予以保留。
•对骨干部污染大块游离骨片有指征予以去除，可Ⅱ期修复。
•早期清创重点是力求减轻污染、坏死的风险，降低感染率，而不是一味迁就骨缺损骨重建的问题。
7、骨折的固定
8、血管神经的修复
9、酌情修复软组织缺损、闭合伤口
（三）开放性骨折Ⅲc型大血管损伤
Ⅲc型大血管损伤，及时诊断、妥善处理，只有修复损伤的血管，才能够保存肢体。
1、上肢肱动脉—尺、桡动脉分叉处损伤，下肢腘动脉、胫前—胫后动脉分叉处，高度重视。
2、全力缩短肢体缺血时间，对完全缺血的肢体，将通血时间控制在伤后6~8小时。
3、预防性肢体筋膜切开：防止因缺血在灌注损伤导致的骨筋膜室综合症，主要是前臂、小腿、股部、足部。
4、临时性血管内分流：骨折伴有大血管损伤，多为骨折移位致血管痉挛、血管内膜剥脱或血肿形成等，再早期动脉损伤段可以有血流通过，但随之管腔变窄、血栓形成、血流减小、最终血管栓塞、血流中断。
故强调连续监测肢体血供。
对易合并血管损伤常见部位的骨折，虽早期缺乏急性缺血的典型体征，甚至在损伤部位远侧可触及动脉搏动，不能完全排除血管损伤、血循环障碍的可能，连续监测，有恶化的可能及时处理。
（四）开放性骨折的骨折固定方法
1、外固定支架：Ⅲ开放性骨折首选固定方式
2、是否行Ⅰ期内固定有争议：不选扩髓髓内钉，因其破坏皮质血供，增加感染。
（五）肢体严重创伤的保肢与截肢问题
1、绝对指征
•胫神经的彻底毁损
•缺血时间＞6小时
2、相对指征
•严重多发伤
•严重同侧损伤
•预期需多次软组织与骨重建
截肢指征上下肢有别：
1、上肢，只要能重建，不轻言截肢，彻底清创基础上，行肌皮瓣
移植。
2、下肢，膝以下的假肢可以较好的代偿。
但下肢严重创伤有重建可能，患者拒绝截肢，应当挽救，行保肢治疗。
（六）预防感染等并发症
1、急诊严格彻底清创、短期合理应用广谱抗生素、早期闭合伤口。
2、抗生素的应用。
06
组织重建与二期手术
1、急诊清创、反复多次，防止皮肤软组织损伤坏死后感染，及早进行软组织重建术以解决软组织缺损创面覆盖是Ⅲ型骨折治疗的核心问题。
2、皮瓣移植重建术是解决软组织创面覆盖的基本技术。
包括：
•局部皮瓣转位术
•岛状皮瓣转移术
•游离皮瓣移植术等等
3、软组织缺损与VSD技术
07
小结
一期处理，原则上先救命、后保肢，一定要与患者及家属反复沟通，交代伤情和预后，尽早实施清创术、重点血管重建、稳定骨折，酌情一期皮肤软组织重建或VSD技术封闭创面、延期重建、应用抗生素，预防感染等并发症，后期软组织重建与骨折确定性内固定、骨缺损重建，尽早开始关节运动和肌肉康复，以全面恢复伤肢功能。