剖宫产术切口妊娠的超声诊断

影像与介入　２０１０年７月第１７卷第２０期　剖宫产术切口妊娠的超声诊断　用平　，叶智霞。　ｆ１．广东省东莞市大朗医院超声科，广东东莞５２３７７０；２．广东省东莞市大朗社区卫生服务中心，广东东莞５２３７７０）　

【摘要】目的：探讨剖宫产术切口妊娠的超声诊断及治疗中的疗效价值。方法：收集２００６年１月－２０１０年２月本院住　院的２７例子宫下段剖宫产术切口妊娠患者的临床资料，并分析其超声图像特征，临床转归及手术病理结果。结果：　经阴道彩色多普勒超声检查，２４例诊断为剖宫产术切１３妊娠，３例误诊，诊断准确率为８８．８９％。结论：彩色多普勒超　声检查在诊断剖宫产术切口妊娠和动态观察治疗效果方面能提供准确的定位、定性诊断，有助于临床选择合适的　治疗方案，预测患者的病程及转归，值得基层医院大力推广应用。　【关键词】剖宫产术；妊娠；异位；超声诊断　ｆ中图分类号】Ｒ７１４．２２　【文献标识码】Ｃ　【文章编号】１６７４—４７２１（２０１０）０７（ｂ）￣０９０－０２　

Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ＺＨＯＵ　Ｐｉｎｇ，ＹＥ　Ｚｈｉｘｉａ　（１．Ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ　Ｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｄａｌｏｎｇ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｄｏｎｇｇｕａｎ　Ｃｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｄｏｎｇｇｕａｎ　５２３７７０，Ｃｈｉｎａ；２．Ｄａｌａｎｇ　Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｃｅｎｔｅｒ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｄｏｎｇｇｕａｎ　５２３７７０，Ｃｈｉｎａ）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｄｉｓｃｕｓｓ　ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　２７　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｌｏｗｅｒ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｃｅｓａｌ￣ａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　Ｊａｎｕａｒｙ　２００６　ｔｏ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１０　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｔｈｅ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｉｍａｇｅｓ，ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ａｎｄ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｒｅｓｕｌｔｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｂｙ　ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ　ｃｏｌｏｒ　ｄｏｐｐｌｅｒ　ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，２４　ｃａｓｅｓ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ａｓ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ，　ａｎｄ　３　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｗａｓ　８８．８９％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｃｏｌｏｒ　ｄｏｐｐｌｅｒ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ａｎｄ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｙｎａｍｉｃｓ　ａｎｎ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ａｃｃｕｒａｔｅ　ｌｏｃａｔｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｈｅｌｐ　ｃｌｉｎｉ—　ｃｉａｎｓ　ｓｅｌｅｃｔ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｐｔｉｏｎｓ，ｐｒｅｄｉｃｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｃｏｕｒｓｅ　ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｉｔ　ｉｓ　ｗｏｒｔｈ　ｏｆ　ｐｒｏｍｏｔｉｎｇ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｖｉｇｏｒｏｕｓｌｙ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ；Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ；Ｅｃｔｏｐｉｃ；Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　

剖宫产术切１３处妊娠（ｃａｅｓａｒｅａｎ　ｓｃａｒ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＣＳＰ）是　指受精卵、滋养叶细胞种植在剖宫产后子宫瘢痕处并在此生　长发育。ＣＳＰ是异位妊娠的一种，是剖宫产的远期并发症，极　具危险性［１３。近几年来，随着剖宫产率的增高，此病的发生率　也呈上升趋势陶。超声检查已成为诊断子宫下段剖宫产切口　妊娠的重要手段，本研究通过分析剖宫产术切１３妊娠的声像　图特征、临床转归及病理结果，探讨超声在该病早期诊断及　治疗中的应用价值，为ＣＳＰ的诊断和处理提供有价值的客　观依据。　１资料与方法　１．１一般资料　２００６年１月～２０ｌＯ年２月本院收治剖宫产切口妊娠患　者２７例，年龄２２～４３岁，平均（３２．８＋２．５）岁，均有子宫下段　剖宫产史。本次妊娠距上次剖宫产时间相距２～１５年．平均　（６．８＋１．６）年，停经时间４０—７５　ｄ，停经伴阴道出血１２例，停经　伴阴道出血、腹痛８例，人工流产术后阴道淋漓出血７例。　１．２诊断方法　采用ＧＥ公司４ｏ０ｌＰＲ０型彩色多普勒超声诊断仪、Ｅ７２１　探头，频率５．５～７．０　ＭＨｚ，经腹及经阴道检查子宫、宫腔、双侧　附件及盆腔，重点观察子宫峡部剖宫产切口部位的回声情　况，了解和测量切口瘢痕处异常回声团的大小、形态、边界、　内部回声、局部血流分布及膀胱之间的肌层是否存在．如果　存在，测量其厚度，并追踪分析患者的临床处理、病理和治疗　９０中国当代医药ＣＨＪＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣ　ＪＮＥ　效果。根据超声诊断结果分为以下３型，①胚囊型：子宫略　大，官腔内膜回声增厚，峡部前壁肌层见胚囊并偏于一侧。与　肌层分界不清，宫颈内口闭合。②不均质回声型：表现为前峡　部不均质回声．与前壁肌层分界不清，并向外隆起，局部液体　蠕动，峡部前壁不均质回声，向外隆起，与肌层分界不清。肌　层低回声结构变薄，ＣＤＦＩ见散在血流信号。③胚胎型：此型　由于孕周较大，通常合并子宫切口胎盘植人，宫颈内口闭合。　１．３治疗方法　由于ＣＳＰ可导致子宫破裂和危及生命的大出血。一经确　诊，应尽早治疗。目前本病尚缺乏统一规范的治疗方法。其治　疗方法主要取决于患者临床表现、血Ｂ—ＨＣＧ水平及治疗经　验。治疗方法包括手术治疗和保守治疗。手术治疗以清除病　灶、控制出血为原则。手术时根据具体情况可行病灶楔形切　除术、瘢痕修补术和全子宫切除术等。保守治疗以杀死胚胎　组织、减少出血、保留子宫、保存生育功能为目的。　２结果　本组２７例声像图主要表现为子宫下段失去正常形态．　子宫体与子宫颈交界处峡部前壁的瘢痕部位肌层回声不均．　其内可探及暗区（妊娠囊），呈椭圆形，壁较厚约３　ｍｍ，子宫内　膜增厚，部分子宫腔内见形态不规则液性暗区（积血１，其中　１９例暗区内可见卵黄囊声像，８例未见卵黄囊声像。２３例　未探及原始心管搏动，４例探及原始心管搏动。妊娠囊下方　与子宫颈内口分界不清。妊娠囊周边可见较丰富血流信号且　２０１０年７月第１７卷第２０期　影像与介入　来自于子宫前壁肌层，其中１６例见环状血流信号，１１例见条　索状血流信号，频谱均示低阻滋养血流。子宫切口处与膀胱　间的子宫肌层较正常子宫明显变薄，回声不均。３例漏诊的　声像图表现为妊娠囊位于子宫体与子宫颈交界处．妊娠囊壁　塌陷、变形，超声诊断为难免流产ｆ位置低下），本组超声诊断　准确率为８８．８９％。２７例患者中大多采用甲氨蝶呤（ＭＴＸ）保守　治疗，ＭＴＸ可经肌内注射、静脉、子宫动脉给药或直接注入　胚囊。１８例患者采用ＭＴＸ保守治疗加超声监护下刮宫术；５　例患者仅采用ＭＴＸ保守治疗；３例患者采用米非司酮和米　索前列醇治疗加超声监护下刮宫术：１例患者采用子宫前壁　病灶切除术加子宫修补术。２７例患者平均住院时间为（１ｏ．８±　２．５１　ｄ。　３讨论　ＣＳＰ是指胚胎着床于剖宫产手术后子宫切口瘢痕的微　小缝隙上，是少见的异位妊娠类型，发生率低，但近年来随着　剖宫产率的上升，ＣＳＰ也明显增多，并伴有严重并发症，子宫　下段切口处早期胚胎着床是剖宫产的远期并发症之一，如处　理不当可能发生大出血、子宫破裂甚至切除子宫【３Ｊ。剖宫产后　切口妊娠是剖宫产的远期并发症之一。有剖宫产史的妇女，　再次妊娠时，胚胎着床于前次子宫切口处，随着妊娠的进展，　绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破　裂，导致子宫切除；如果误诊为早孕而行人工流产，则易发生　术中大出血。此外，阴道超声检查若发现持续存在的高速、低　阻、湍流特征，则预示子宫破裂，即使血Ｂ—ＨＣＧ水平在下降　。　３．１诊断与鉴别诊断　子宫切口妊娠的诊断没有统一标准。明确孕囊与官腔及　剖宫产切口的关系是诊断本病的关键，经阴道彩超是诊断子　宫切口妊娠最为直观、准确、简便的手段闭。故对既往有剖宫　产手术史，本次妊娠有阴道流血者应引起警惕，要常规进行　阴道彩超检查．特别注意孕囊与子宫切口的关系，能及早地　了解子宫切口处的血流情况，可提高确诊率，减少误诊，有文　献报道误诊率达７６％同。本组患者误诊的原因主要是由对子　宫切ＥＩ妊娠认识不足，没有充分利用超声血流显像的功能，　将早孕的超声检查当作是最简单的程序，警惕性不高造成　的。本病应与下列疾病相鉴别，①宫颈妊娠：子宫颈膨大呈桶　状．超声显示胚囊着床于宫颈管内，即子宫颈内口水平以下，　宫颈内口关闭。子宫颈峡部妊娠患者可无剖宫产史，可能有　多次人工流产史。②绒癌：超声声像图显示子宫正常大小或　不同程度增大，肌层内可见高回声或回声不均团块，边界欠　清但无包膜，ＣＤＦＩ示内部丰富的血流信号或低阻力型血流　频谱。　３．２治疗　ＣＳＰ一旦诊断，应立即终止妊娠，则根据患者年龄、生育　史、孕周和出血量等情况选择最佳治疗方式。目的是杀灭胚　胎，排除妊娠产物，保留生育功能。切忌盲目刮宫或药物流　产，否则会发生意外的大出血。因为子宫切口瘢痕处肌层薄．　收缩力差或子宫内膜缺陷导致胎盘易植入肌层．刮宫时胎盘　无法完全剥离，断裂的血管不能闭合，发生大出血。其治疗方　法包括：手术治疗和药物治疗。早期诊断、早期治疗的目的在　于杀灭胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能，盲目刮宫常可　导致难以控制的大出血，故禁忌应用。目前保守治疗方法有　两种：①药物治疗，最常用的药物是甲氨蝶呤（ＭＴＸ）、叶酸拮　抗剂，已广泛应用于治疗滋养细胞肿瘤和异位妊娠的保守治　疗中，取得了成功。②超选择性动脉栓塞及或化疗。伴随着剖　宫产比例的增加，子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠的　发生率逐渐增加。子宫切口妊娠是非常危险的妊娠类型。超　声检查对子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠的早期诊　断至关重要。对剖宫产术后有停经史及不规则阴道流血者，　应常规进行经阴道彩色多普勒超声检查，它能准确探及妊娠　囊在子宫的位置，本研究建议根据声像图特征分型而采取不　同的治疗方案；并且在保守治疗过程中，超声检查可以进行　疗效的评估，或为临床手术时机的选择提供可靠的信息。　彩色多普勒超声检查在诊断剖宫产术切口妊娠和动态　观察治疗效果方面能提供准确的定位、定性诊断．有助于临　床选择合适的治疗方案，预测患者的病程及转归，值得基层　医院大力推广应用。　【参考文献］　［１］李胜梅，陈德新，刘玲芳．４５例剖宫产后切口妊娠的ｉ临床分析们．现代　预防医学，２００９，３６（１９）：３７９２，３７９４．　『２１丁霞，石钢，杨太珠，等．剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析阴．实用妇　产科杂志，２００６，２２（５）：３０６—３０８．　『３１刘卫民．剖宫产切１：３瘢痕妊娠临床分析ｆＪ］．中国现代医生，２００９，４７（２６）：　１４５—１４６，１４８．　［４】Ｅｉｎｅｋｅｌ　Ｊ，Ｓｔｕｍｐｐ　Ｐ，Ｋｏｓｌｉｎｇ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｃｏｓｅ　ｏｆ　ｃａｅｓａｒｅａｎ　ｓｃａｒ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｏｂｓｔｅｔ，２００５，２７１（１）：１７８—１８１．　ｆ５１符元春　田艾军．经阴道彩超对子宫切口妊娠的诊断价值ｆＪ１．中国超声　诊断杂志．２００５，６（７）：５４３—５４４．　『６１黄余良，刘珏，张群锋．子宫切Ｅ１妊娠误诊分析『Ｊ］．医学临床研究，２００８，　２５（６）：１０７２－１０７３．　（收稿日期：２０１０—０５—１９）