心绞痛典型病例现病史范文
不稳定性心绞痛病例
[患者姓名]：[患者年龄]：53[性别]：男[科室]：心脑血管科[症状与体状及患者自述]：【主诉】发热1天。
【现病史】1天前患者因“受凉”后出现发热，最高温度至38.5℃，无寒战，无胸闷、无憋喘，无呼吸急促，无咳嗽咳痰，无胸痛，无大汗，无肢体活动障碍，后患者诉捂汗后体温下降，家属送至我院急诊科，检验结果示：血常规：白细胞计数9.38*10^9/L；生化：谷草转氨酶222U/L，于观察室补液对症支持治疗，昨夜未诉发热，患者现诉纳差，无反酸，无恶心、呕吐，无咳嗽咳痰，无胸痛、胸闷，为进一步治疗，以“发热待查”收入病房。
患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，饮食正常，大小便无异常，体重无明显改变。
【既往史】“既往因“急性非ST段抬高型心肌梗死”2018-05-07于我院急症下行冠状动脉造影示RCA自中段发出后完全闭塞，行血栓抽吸及冠脉内溶栓术，术后口服阿司匹林50mgqd、泰嘉50mgqd、依姆多30mgqd、雅施达2mgqd、尼可地尔5mgbid，否认肝炎及其他传染病史，无重大外伤史及输血史，未发现药物及食物过敏史，预防接种史不详[体测与化验数据]：【查体】T:36.5℃,P:72次/分,R:21次/分,BP:128/89/mmhg。
患者老年男性，发育正常,营养中等,清楚,自主体位，检查合作。
全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，无干、湿性啰音。
心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心率70次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛，无反跳痛。
肝、脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。
脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。
双下肢足背动脉搏动正常。
一例不稳定型心绞痛病历分析
一例不稳定型心绞痛病历分析病历分析报告患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：65岁职业：退休工人主诉：胸痛既往病史：高血压过敏史：无家族史：冠心病家族史（父亲患有冠心病）现病史：患者李先生于一个月前开始出现间断性胸痛，每次持续数分钟至数十分钟，程度不一、胸痛时，患者感觉胸闷、憋气，有时伴有恶心、呕吐。
疼痛部位在胸骨后，向左肩和左臂放射，放射的疼痛可以持续几分钟到数小时。
疼痛尤其在劳累、饮酒后或天气寒冷时加重，静息或服用硝酸甘油后可缓解。
个人史：患者退休前是一名重体力劳动者，常接触粉尘和化学物品，吸烟史达30年。
自退休后，患者体重增加，饮食结构较差，运动量减少。
体格检查：一般状况可，精神状态良好。
血压：150/90 mmHg，心率：80次/分钟。
听诊心音无明显异常，胸骨正中胸痛点无明显压痛。
辅助检查：心电图（ECG）：ST段水平型抬高心肌酶谱（CK-MB、cTnT）：正常血脂：总胆固醇水平增高彩色多普勒超声心动图（Echocardiogram）：心室壁运动正常，冠状动脉镜检查（Coronary angiography）显示左冠状动脉严重狭窄初步诊断：李先生患有不稳定型心绞痛，合并高血压和高胆固醇血症。
进一步诊断思路：1.明确诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，可以初步诊断为不稳定型心绞痛。
但需进一步排除其他可能性，如心肌梗死、心脏瓣膜疾病等。
2.评估冠状动脉病变程度：考虑到患者的冠状动脉可能存在严重狭窄，需要进一步进行冠状动脉造影以评估狭窄的程度和位置。
3.评估冠状动脉供血功能：可以通过心脏核磁共振或运动负荷试验来评估冠状动脉供血功能，以进一步确定冠状动脉供血不足的程度。
4.进一步评估危险因素：除了高血压和高胆固醇血症之外，需要评估患者是否存在其他心血管病的危险因素，如吸烟、肥胖、糖尿病等，并进行相应的干预。
治疗方案：1.急性期治疗：对于急性心绞痛的发作，可采用硝酸甘油舌下含服或者静脉滴注，缓解心绞痛症状。
心绞痛病历模板修改
“疑似心绞痛”患者的病史采集模板主诉：诱因 (用力 (劳累后 / 运动/ 咳嗽/ 排便用力 / 喷嚏 / 深呼吸 /)、情绪 (愤怒 / 焦虑 / 过渡兴奋 / )、饮食 (饱食 / )、环境变化 (，如受凉 / 寒冷 / ) 及色情 ( )、体位 ( ) / )、咀嚼吞咽 ( )、排尿 ( )、月经 (量< > 、持续时间 < > 、 )症状（心前区不适 / 胸痛 / 气短 / ）（）时间（年 / 月/ 周/ 天/ 小时 / 分钟 / ）余，加重伴症状（胸痛 / ）时间 (小时 / 分钟 / )。
现病史：【发生情况】患者于【时间】（年 / 月/ 周/ 天 / 小时 / 分钟 / ）前因【诱因】 (用力 (劳累后 / 运动 / 咳嗽 / 排便用力 / 喷嚏 / 深呼吸 / )、情绪 (愤怒 / 焦虑 / 过渡兴奋 / )、饮食 (饱食 / )、环境变化 (，如受凉 / 寒冷 / ) 及色情 ( )、体位 ( )、 ( )、咀嚼吞咽 ( )、排尿 ( )、月经(量< >、持续时间 < > 、 )出现【部位】（胸骨体中段 / 胸骨体上段波及心前区 / 前胸，界限不清楚 / ）症状（心前区不适 / 胸痛 / 气短 / ）；【主诉特点】呈【性质】（压迫 / 发闷 / 紧缩性 / 烧灼感 / ）疼痛、特点（），【放射特点】（无放射 / 可放射至）位置（左肩 / 左臂内侧达无名指 /小指 / 颈/ 咽/ 下颌部 / ），（）（）（）（）【频率】通常每（年 / 月/ 周/ 天/ 小时 / 分钟 / ）发作一次，【持续时间】通常持续（年 / 月 /周 / 天 / 小时 / 分钟 / ），经【缓解因素】（休息 / 舌下含服（硝酸甘油 / 速效救心丸 / ）或/）多在时间（年/ 月/ 周/ 天/ 小时 / 分钟 / ）结果（完全缓解 / 部分缓解 / 减轻 / 无明显改变 / ）；【伴随症状】（ / ）；【演变过程】主诉（心前区不适 / 胸痛 / 气短 / ）时间（逐/ 近）（年 / 小时 / 分钟/ ）演变（加重 / ），时间每（年/ 月/ 周/ 天/ 小时 / 分钟 / ）发作一次，经处置方法（舌下含服（硝酸甘油 / 速效救心丸 / ）或 / ）多在时间（年 / 月/周/ 天/ 小时 / 分钟 / ）结果（完全缓解 / 部分缓解 / 减轻 / 无明显改变 / ）。
心绞痛病历模板
心绞痛病历模板患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]联系方式：[患者联系方式]主诉：[患者主诉]现病史：[患者疾病发生、发展的历史，包括各种相关症状的出现、持续时间等]既往史：1. 基础疾病：[如高血压、糖尿病等]2. 手术史：[患者曾接受的手术内容和时间]3. 过敏史：[患者是否有过敏史，包括药物过敏等]4. 体外诊断和检查：[患者进行过的体外诊断和检查结果]体格检查：[患者体格检查结果，包括血压、体重、心率等相关指标]心电图结果：[患者心电图检查结果描述]辅助检查：1. 血常规结果：[患者血常规检查结果，包括血红细胞计数、白细胞计数等指标] 2. 血生化结果：[患者血生化检查结果，包括血脂、血糖等指标]3. 心脏超声结果：[患者心脏超声检查结果描述]4. 冠状动脉造影结果：[患者冠状动脉造影检查结果描述]诊断：[医生基于患者病史、体检和辅助检查结果作出的诊断]治疗方案：1. 药物治疗：[患者采用的药物治疗方案，包括药物名称、剂量和用法]2. 非药物治疗：[患者采用的非药物治疗措施，如饮食控制、运动建议等]3. 手术治疗：[如患者需要手术治疗，则列出手术名称和方案]随访计划：1. 随访时间：[患者下次随访的时间安排]2. 随访内容：[下次随访时将要进行的诊断和治疗内容]3. 随访结果：[每次随访时患者的病情和治疗效果记录]备注：[其他需要补充的信息]以上信息仅供模板参考，根据实际情况进行具体修改和完善。
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首次病程记录范文
首次病程记录范文病历记录患者姓名：XXX性别：女年龄：55岁入院日期：20XX年X月X日入院科室：内科主任医师：XXX入院诊断：冠心病(稳定型心绞痛)主诉：胸闷、胸痛反复发作1个月。
病史回顾：该患者1个月前开始感到胸闷不适，胸痛发作时伴有压迫感，有时放射至左肩臂，持续几分钟后自行缓解，休息后疼痛会得到一定的缓解。
患者有高血压病史，在治疗期间服用拉贝洛尔控制血压稳定。
无糖尿病、无明显心律失常史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，言语清晰，精神尚可。
生命体征：体温36.8℃，血压140/90mmHg，心率78次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度97%。
面容：患者面色略苍白，无皮肤黄染。
头颅：头颅无明显外伤，眼结膜无充血。
眼睛：双眼巩膜无黄染。
耳鼻咽喉：听力正常，鼻黏膜无充血，咽无明显充血。
口腔：口唇粉红，牙缝无残留食物。
颈部：颈软，颈动脉搏动正常。
胸部：胸廓对称，无锁骨骨折，乳房未见异常。
心肺听诊：心率规则，心音清晰而有力，未闻及杂音，肺音清晰，呼吸音无异常。
腹部：腹平坦，腹肌无紧张，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部压痛(-)。
四肢：四肢活动正常，无肿胀，皮肤无异常。
神经系统：患者神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力无明显减退。
辅助检查：1.心电图：窦性心律，心室肥厚，ST段呈水平型延长，T波倒置，边缘平直。
2.血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比正常，红细胞计数正常。
3.肝功能：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和总胆红素均在正常范围内。
4.肾功能：肌酐、尿素氨均在正常范围内。
5.心脏彩超：心脏结构未见明显异常。
初步诊断及处理：根据患者的病史、症状以及体格检查结果，初步诊断为冠心病(稳定型心绞痛)。
建议进一步辅助检查，包括冠状动脉造影以明确病变部位和程度，以制定最佳治疗方案。
在治疗方面，建议患者继续服用拉贝洛尔控制血压，同时调整治疗方案，包括改善生活方式、心脏康复训练、心理调适和干预等综合治疗手段。
不稳定型心绞痛病历模板
不稳定型心绞痛病历模板病历编号：[病历编号]姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 就诊日期：[就诊日期]主诉：患者主诉[患者主诉]。
现病史：患者[患者姓名]于[发病时间]开始出现[症状描述]的症状，症状发作时伴有[伴随症状]。
发作时间约为[发作时长]，发作后休息/使用硝酸甘油/[其他控制手段]可缓解。
发作频率约为[发作频率]，持续[持续时间]。
目前主要的不适感是[主要症状]。
既往史：[患者姓名]有[既往疾病/手术史]，曾在[就诊医院]接受[治疗方法/手术等]。
[患者姓名]无过敏史，无药物不良史。
家族史不详。
个人史：[患者姓名]不吸烟，饮食习惯[饮食习惯描述]，生活习惯[生活习惯描述]。
体格检查：患者一般情况可，体温[患者体温]，心率[患者心率]次/分，呼吸[患者呼吸频率]次/分，血压[患者血压]mmHg。
病理体征：[病理体征描述]。
辅助检查：1. 心电图：[心电图结果/所见]。
2. 血常规检查：[血常规结果/所见]。
3. 肝功能检查：[肝功能检查结果/所见]。
4. 血脂检查：[血脂检查结果/所见]。
5. 冠脉造影：[冠脉造影结果/所见]。
诊断：稳定型心绞痛。
治疗方案：1. 给予患者补充氧气，维持呼吸道通畅。
2. 给予硝酸甘油舌下含化，缓解症状。
3. 建议患者避免过度劳累，保持心理舒适。
4. 建议患者控制饮食，限制高脂肪、高胆固醇食物的摄入。
5. 开立药物处方：[开具药物处方]。
详细用药说明见处方笺。
随访计划：1. 随访日期：[随访日期]。
2. 随访内容：询问患者症状变化，记录心绞痛发作次数和程度，观察药物治疗效果，有无不良反应。
定期测量血压、血脂，并做必要的辅助检查。
3. 随访结果：[随访结果]。
注意事项：1. 定期服药，不要随意停药。
2. 若症状加重或出现任何不适，及时就医。
3. 生活上保持适度运动，注意饮食健康，避免过度劳累。
4. 遵循医嘱，定期复查，并及时调整治疗方案。
心绞痛病历模板(修改)
“疑似心绞痛”患者的病史采集模板主诉：诱因(用力(劳累后/运动/咳嗽/排便用力/喷嚏/深呼吸/…)、情绪(愤怒/焦虑/过渡兴奋/…)、饮食(饱食/…)、环境变化(…，如受凉/寒冷/…) 及色情(…)、体位(…) /…)、咀嚼吞咽(…)、排尿(…)、月经(量<…>、持续时间<…>、…)症状（心前区不适/胸痛/气短/…）（）时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）余，加重伴症状（胸痛/…）时间(小时/分钟/…)。
现病史：【发生情况】患者于【时间】（年/月/周/天/小时/分钟/…）前因【诱因】(用力(劳累后/运动/咳嗽/排便用力/喷嚏/深呼吸/…)、情绪(愤怒/焦虑/过渡兴奋/…)、饮食(饱食/…)、环境变化(…，如受凉/寒冷/…) 及色情(…)、体位(…)、(…)、咀嚼吞咽(…)、排尿(…)、月经(量<…>、持续时间<…>、…)出现【部位】（胸骨体中段/胸骨体上段波及心前区/前胸，界限不清楚/…）症状（心前区不适/胸痛/气短/…）；【主诉特点】呈【性质】（压迫/发闷/紧缩性/烧灼感/…）疼痛、特点（），【放射特点】（无放射/可放射至）位置（左肩/左臂内侧达无名指/小指/颈/咽/下颌部/…），（）（）（）（）【频率】通常每（年/月/周/天/小时/分钟/…）发作一次，【持续时间】通常持续（年/月/周/天/小时/分钟/…），经【缓解因素】（休息/舌下含服（硝酸甘油/速效救心丸/…）或/…）多在时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）结果（完全缓解/部分缓解/减轻/无明显改变/…）；【伴随症状】（…/…）；【演变过程】主诉（心前区不适/胸痛/气短/…）时间（逐/近）（年/小时/分钟/…）演变（加重/…），时间每（年/月/周/天/小时/分钟/…）发作一次，经处置方法（舌下含服（硝酸甘油/速效救心丸/…）或/…）多在时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）结果（完全缓解/部分缓解/减轻/无明显改变/…）。
初发劳力型不稳定性心绞痛病例分析专题报告
初发劳力型不稳定性心绞痛病例分析专题报告【一般资料】男性，60岁，心前区痛一周，加重二天【现病史】一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射,经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。
既往有高血压病史5年，血压150-180/90-IOOmmHg,无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
【体格检查】T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/IOOmmHg,一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
【病例分析】【诊断】1冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大窦性心律心功能I级2.高血压病HI期（3级，极高危险组）【诊断依据】1冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2.高血压病In期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压2180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛【鉴别诊断】1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤【进一步检查】1心绞痛时描记心电图或作Ho1ter5.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像6.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱7.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影【治疗原则】1休息，心电监护8.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药9.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。
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XX，男，51岁，患者以“发作性胸闷2年余，加重2天。”为主诉入院，其主要病史如下：
2年前进食后出现胸闷，部位为心前区，持续约5分钟后可自行缓解，无胸痛、肩背部放射
痛，无头晕、黑朦、晕厥，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，无反酸、烧心，未治疗。2
年来间断发作，2天前进食后再次出现上述症状，发作频繁，约3次/天，每次持续约10分
钟，含服“速效救心丸”后可缓解，为治疗，急来我院，以“冠心病 心绞痛”收治我科。
发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重无明显增减。入院诊断；
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
心功能II级（NYHA分级）
2.脑出血；
3.高血压病？
用药医嘱：泮托拉唑钠（卫可安）inv 40mg 复方辅酶（贝科能）200单位inv 每日一次。
倍他乐克片（琥珀酸美托洛尔缓释片） 口服：23.75mg 每天一次 曲美他嗪片（泽维尔）
20mg每天三次 阿托伐他汀钙（立普妥）20mg 每晚一次