小儿地中海贫血同胞异基因造血干细胞移植术后并发出血性膀胱炎的护理

全科护理2016年10月第14卷第30期• 3207 •小儿地中海贫血同胞异基因造血 干细胞移植术后并发出血性膀胱炎的护理梁艳梅，雷永红,潘丽华，黄芳摘要：[目的]探讨小儿地中海贫血同胞异基因造血干细胞移植术后并发出血性膀胱炎的护理策略。[方法]对收治的小儿地中海贫

血同胞异基因造血干细胞移植15例患儿中并发出血性膀胱炎（HC)的5例患儿的护理措施及效果进行总结和分析。[结果]5例出 血性膀胱炎患儿通过细致观察、及时准确用药、精细护理，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征症状消失，无一例出现出血性膀胱炎相关 死亡。[结论]在小儿地中海贫血同胞异基因造血干细胞移植过程中，细心观察并发症的出现、准确分析并发症出现的原因、及时正 确处理是关键因素，有助于提高移植成功率及改善患儿的生活质量。关键词：同胞异基因造血干细胞移植；出血性膀胱炎；护理

中图分类号：R473.6 文献标识码：A d〇i： 10. 3969,/. issn. 1674-4748. 2016. 30. 037 文章编号：1674-4748(2016 )30-3207-02地中海贫血是一组遗传性溶血性贫血。重型P地 中海贫血是由于卩珠蛋白基因缺陷，导致卩珠蛋白链 生成完全或几乎完全缺乏[1]。在我国广东、广西、四川 等省区发病率最高[2]。除正规的输血和去铁治疗，无 特殊的治疗方法。但近年来，随着干细胞移植技术的 不断成熟及国家医保政策的扶持，进行造血干细胞移 植根治地中海贫血的需求越来越多，本科自2015年以 来收治了同胞异基因造血干细胞移植15例，其中5例 出现出血性膀胱炎，经治疗处理后好转出院。现报告 如下。1资料与方法1. 一般资料本组5例患儿，其中男3例，女2例； 年龄2.1岁〜12. 5岁，诊断均为地中海贫血。1.方法预处理方案为氟达拉宾+白消安+环磷 酰胺+兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（FI u+B U+CTX + ATG)环磷酰胺用量是200 mg/kg,出现HC时间在 移植后第13 d〜30d。1.3 出血性膀胱炎（hemorrhagiccystitis，HC)的诊 断标准出现镜下血尿或肉眼血尿，伴有尿频、尿急、 尿痛、排尿不畅等临床症状，而尿细菌和真菌检测为阴 性。HC分为4级：I度为镜下血尿；II度为肉眼血 尿；^度为肉眼血尿伴血块；F度为肉眼血尿伴血块， 并引起尿道梗阻[3]。2 结果5例出血性膀胱炎患儿中3例为I度，1例为I 度，1例为F度，通过加量使用甲强龙，水化碱化、止 血、解痉止痛、多饮水、膀胱冲洗等处理，及时准确用 药，细致观察、精细护理，尿频、尿急、尿痛、血尿等症状作者简介梁艳梅，主管护师，硕士研究生，单位：530021，广西医科大 学第一附属医院；雷永红、潘丽华、黄芳单位：530021，广西医科大学第 一附属医院。引用信息梁艳梅，雷永红，潘丽华.小儿地中海贫血同胞异基因造血 干细胞移植术后并发出血性膀胱炎的护理[].全科护理，2016,14(30): 3207 3208.消失，无一例出现出血性膀胱炎相关死亡。3观察及护理3.1心理护理向患儿及家属讲解由于补液量大，致 小便次数频繁，给患儿带来一定的不便，患儿年龄小， 症状较明显，应解除患儿恐惧心理及家长焦虑情绪，年 幼儿出现尿路刺激症状常表现为哭闹，甚至对排尿有 恐惧感，不愿意排尿。在护理过程中应耐心安抚，细心 观察儿童的反应，给予及时恰当的处理。3.2 尿频、尿急、尿痛及血尿的护理患儿出现出血 性膀胱炎症状时应立即予大量补液，同时加用碳酸氢 钠静脉滴注，保证液体24h匀速输人，避免在日间输 人速度快、夜间输人速度慢，导致夜间不能充分水化而 影响及时排尿，另外应鼓励患儿尽量多饮水，通过水 化、碱化及利尿等处理促进排尿。对于较轻微的尿痛， 可通过与患儿多交流，或鼓励患儿适当看电视、书籍及 玩游戏等以转移注意力。对于疼痛程度较剧烈患儿， 可遵医嘱给予解痉镇痛药以缓解疼痛，多陪伴患儿，血 块堵塞时行留置导尿，用等渗盐水反复膀胱冲洗，促使 血块排出，冲洗的速度根据病人的膀胱出血量而定，出 血量少时，以40gtt/min为宜，避免冲洗量过多或者 压力过大导致膀胱损伤部位穿孔，出血量多时冲洗速 度可略快，及时冲淡出血。留置的尿袋需至少1d更 换1次，更换时尿管的接口处用0. 5 %碘伏消毒后再 衔接，操作中严格执行无菌技术操作。3.3监测病情患儿水化、碱化期间，采用心电血压 监护仪24h监护，密切观察患儿心率、心律、呼吸情 况，准确记录24h出人量，避免循环负荷过重引起心 衰、肺水肿。向患儿及家属讲解多饮水和定时排尿的 重要性，尤其是在夜间应督促患儿及时排尿，避免药物 在膀胱内停滞，每次排尿后记录尿量及测量尿pH值， 仔细观察尿的颜色、性质及量，观察是否有变化，发现 异常及时通知医生处理，遵医嘱定期监测血常规、血电 解质的变化，及时予以纠正和补充电解质及血小板等。 3.4出血观察移植较晚发生的HC,因患儿血小板• 3208 •CHINESEGENERALPRACTICENURSING October 201 6Vol. 14No. 30仍低，可合并皮肤黏膜出血，应密切观察出血情况，血 小板低于20 X 1 09/L，或有出血倾向应遵医嘱使用止 血药，及时输人血小板。3.5预防感染由于造血干细胞回输后病人在造血 重建前会处于粒细胞缺乏期，易受到自身及各种外源 性病原体感染，所以，注意预防感染，层流室每天进行 清洁消毒，病区内的所有物品用含氯消毒剂擦洗。物 品准备能耐高温的物品，每天进行高压蒸汽灭菌消毒。 不耐高压灭菌的医疗器械、生活用品用环氧乙烷进行 消毒。医生、护士人室前用消毒液泡手后穿无菌衣，戴 帽子和口罩。再用消毒液擦手后方可人室，每日要更 换床单、被罩及内衣裤，如果病人尿湿床单应及时更换 以免发生尿路感染。病人每次小便后应注意清洁尿道 口。用1:5 000高锰酸钾溶液坐浴，每天2次，每次 1 5min,遵医嘱使用细胞集落刺激因子升粒细胞防 感染。3.6饮食护理鼓励患儿多饮水，亦可进食有营养的 菜汤，保证摄人量，增加尿量，同时，还可嘱病人进食红 豆、萝卜等碱性食物，以达辅助碱化尿液的目的。所有 饮食需用高压锅或微波炉消毒7min〜10min为宜， 餐具每次用后浸泡或微波消毒。4讨论出血性膀胧炎是造血干细胞移植（hematopoietic

stem cell trans plantation，HSCT)术后常见的并发

症，发病率10%〜53%[4]。主要症状为血尿伴尿频、 尿急、排尿困难，尿细菌培养呈阴性。HC不仅影响病 人的生活质量，严重时还可以引起肾功能衰竭及死亡。 而引起HC的原因并不是单一的，因此，在临床上还需 要鉴别。与环磷酰胺副反应有关，特别是预处理方案 中应用环磷酰胺剂量大、时间短、作用强，很容易导致 HC的发生。但是环磷酰胺半衰期为4h〜6h,48h

内50%〜70%从肾脏排出体外，本组患儿出现HC症 状在移植后13d〜30d,所以考虑排除此因素；与泌尿 系感染有关，移植后骨髓抑制期是最容易感染的阶段， 由于骨髓移植前的预处理破坏了机体的造血和免疫系 统功能，而植人的骨髓重建造血和免疫功能尚需相当 时间才能完成，在造血和免疫功能重建之前病人极易 感染[5 ]，泌尿系感染最常见的致病菌为肠道革兰阴性 杆菌，以大肠杆菌最常见。其临床表现为尿频、尿急、 尿痛、排尿不畅、下腹不适等膀胧刺激症状为主[6]。本 组病人均使用过抗革兰氏阴性杆菌抗生素3天，症状 不缓解，且尿培养结果均为阴性。另外，本组病人外周

血白细胞最低的时间为移植后6d〜12d,造血重建后 中性粒细胞大于0. 5X109/L的时间为移植后12d〜 18d,本组患儿出现HC症状在移植后13 d〜30d,不 是处于易感染时期，所以，排除系细菌感染所致。此 外，移植后病毒感染也可能导致HC症状出现，而本组 病人CMV抗体、血尿CMV DNA检查结果均阴 性，并且持续使用更昔洛韦抗病毒药物，所以，排除系 病毒感染所致；与移植物抗宿主病(GVHD)有关，本组 患儿经过口服环孢素胶囊的同时加量使用抗排异反应 药物甲强龙以后，有4例病人在2d〜5d症状缓解，1 例较重的患儿在10d后症状开始缓解。因此，考虑同 胞异基因造血干细胞移植术后泌尿系症状表现在移植 物抗宿主病即排斥反应，这5例病人由于发现早，处理 及时，效果好；造血干细胞移植中HC与预处理方案中 环磷酰胺、移植后病毒感染、移植物抗宿主病（GVHD) 的发生密切相关。因此，如何鉴别HC的发生与哪一 项有关是造血干细胞移植病房护理人员应探讨的问 题。以往多认为环磷酰胺（CTX)的药物毒性是引起 HC的主要原因，而迟发性HC多与病毒感染和移植

物抗宿主病（GVHD)有关[7],为准确排除病因，还应通 过细心观察和护理，注意病人发生HC的时间动态观 察血、尿常规、病毒检测、尿培养等，利于病情的观察及 判定。在治疗的同时仔细分析，细心护理，加强用药观 察，及时发现病人不适及症状和体征，以便及时处理， 缩减移植病人的术后康复时间，提高移植的成功率及 改善病人生活质量。参考文献：

[]林惠珊，孙晓燕，罗欢黄，等.重型卩地中海贫血患儿非溶血性输血 反应比较国际医药卫生导报，2013，19(11) :1688 1690.[]沈晓明，王卫平，常立文，等.儿科学[M] . 7版.北京：人民卫生出 版社，2008:361 364.[3] Ban Y.Wu D.Sun Aetal. Selective embolization of the intmud il- iae arteries for the treatment of severe hemorrhagic cystitis fol­lowing hematopoietic SCT[J]. Bone Marrow Transplan，2008,41 (0)881 886.[]马向娟，任汉云，邱志祥，等.造血干细胞移植后出血性膀胱炎多 因素分析中国实验血液学杂志，2010，18(4):1007 1012.[]陈实.移植免疫学[M].长沙：湖北科学技术出版社，1998167 172.[]彭丽娟.泌尿系感染病人健康指导航空航天医学，2010,21 (12)2264.[7]刘玲，欧英贤.造血干细胞移植护理学[M].北京：人民卫生出版 社，2002:03.(收稿日期：016 06 23)(本文编辑郭海瑞）