生精细胞脱落和排列紊乱者18例

者65例，生精细胞脱落和排列紊乱者18例，共占睾丸病理的57.2%（83/145），这类患者由于曲细精管内精原细胞仍正常，只要去除引起损害的因素，给予恰当的治疗，常可以取得良好的效果。混合损害型18例，占12.4%（18/145），有人认为是曲细精管透明变性型的中间阶段，治疗较困难，甚至有学者［5］认为，不育症患者的睾丸组织形态改变不是固定不变的，可以由轻度病变发展演变到严重病变。对于正常或基本正常的睾丸组织，如果性腺轴内分泌检查亦正常，其发病的主要原因在于睾丸后性输精管道阻塞引起，经输精管道造影明确梗阻的部位，通过切除梗阻段后行吻合术可达到治愈的目的。以上分析表明，通过睾丸活检可以直观地了解生精组织的形态学、生精动力学及间质细胞的病变程度，评价精子发生的功能、精子发生障碍的程度、睾丸合成类固醇激素的能力及其障碍，参与不育症预后判断、病因分析，并指导临床选有恰当的治疗措施，在男性不育的诊治过程中有不可替代的作用。3.2 睾丸活检的注意事项 睾丸活检是一项有创伤的检查手段，从免疫学角度看，精子属于隔绝抗原，血睾屏障的破坏则有可能导致抗自身精子的免疫反应。因此，要严格掌握睾丸活检指征，此外还需注意以下事项：①采用局部麻醉切开取材，防止钳取组织不准确、组织过小，同时挤压组织，引起曲细精管发生变形等假象；②应用Bouin液固定组织，避免福尔马林固定形成生精细胞脱落的假象；③严禁泌

尿系感染期间行睾丸活检。参考文献：［1］ 吴明章.睾丸生殖病理.见：吴明章，曾超文，张君慧，主编.男性生殖病理学［M］.上海：上海科学技术出版社，1997.90-94.［2］ 陶瑜.男性不育症的睾丸病理学改变.见：中山医科大学、同济医科大学合编.外科病理学［M］.第2版.武汉：湖北科学技术出版社，1999.731-732.［3］ NagalBL，ManjariM，KapoorK，etal.Testicularbiopsyincasesofmaleinfertility：aretrospectivestudy［J］.IndianMedAssoc，1993，91（7）：171.［4］ 彭红.150例不育睾丸活检临床病理分析［J］.贵阳医学院学报，2002，25（1）：77-78.［5］ 赵宗慕，韩忠，钱秀兰.男性不育睾丸活检200例无精症睾丸病理分型的探讨［J］.上海医学，1993，16（2）：670-671.［收稿：2005-12-25］（本文编辑 张印朋）

椎体成形术联合AF系统复位固定治疗爆裂性胸腰椎骨折

宓士军 高景春 张远成 周广军 孙瑞龙 韩立民 【摘要】 目的 探讨椎体成形联合AF钉固定治疗爆裂性胸腰椎骨折。方法 对49例胸腰椎骨折适应手术的患者，先进行AF撑开复位，然后根据年龄不同采用人工骨混合材料或骨水泥进行椎体成形术，后路再行植骨，有神经压迫者行椎板减压。结果 经过0.5～3年，平均2年3个月的随访，椎体高度恢复平均

98.6%，椎管直径恢复平均92.8%，所有神经损伤ASIS分级Ⅲ、Ⅳ级病例全部恢复功能，Ⅱ级中有1例恢复两级，其余病例无明显恢复。全部病例内置物无一例出现折断、弯曲、松动现象。结论 应用椎体成形联合

AF钉固定治疗胸腰椎骨折，可最大限度地恢复椎体的高度和强度，提高骨折和植骨的愈合率，减少内置物松动、断裂并发症，避免椎体高度的再丢失。 【关键词】 胸腰椎骨折； AF固定系统； 椎体成形术 【中图分类号】 R681.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1008-6315（2006）05-0457-03

脊柱骨折以胸腰段椎体最为常见，其中较严重的爆裂性椎体骨折约占29%［1］，是椎体骨折的常见类型。一般的治疗采用后路椎板减压术及后路AF系统复位固定术。AF系统复位固定后，虽然X线片上椎体高度可以大部分恢复，但椎体内终板和骨小梁不能完全复位，伤椎内存在间隙，形成较大的空腔，即“蛋壳样”变化，容易造成内固定物疲劳、松动和椎体高度的继续丢失。为了解决这些问题，我院自2001年6月至2005年2月应用骨水泥和人工自体混合骨两种材料行椎体成形术联合AF系统复位固定治疗49例，取得了很好的临床效果，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 爆裂性胸腰椎骨折49例，男38例，女11例；年龄24～58岁，平均41.7岁。伤椎节段：第十一胸椎1例，第十二胸椎18例，第一腰椎21例，

・754・中国综合临床2006年5月第22卷第5期 ClinicalMedicineofChina，May2006，Vol.22，No.5

基金项目：河北省科研立项课题（04276124） 作者单位：064000河北省唐山市丰润区人民医院骨科第二腰椎6例，第三腰椎3例。致伤原因：高处坠落伤23例，交通伤13例，重物砸伤12例，跌伤1例。椎体压缩高度：30%～75%，平均60%。椎管占位25%～49%36例，50%～75%13例。神经损伤情况按照ASIS分级，Ⅰ级1例，Ⅱ级3例，Ⅲ级29例，Ⅳ级9例，V级7例。手术距受伤时间0～20d，平均7.8d。椎体成形方法：经椎弓根开放实施38例，经皮穿刺11例。应用人工混合骨材料38例，骨水泥11例。手术适应证：椎体压缩、爆裂性骨折，椎体压缩高度丢失大于1/2，脊柱成角较重或伴有小关节损伤椎体移位；椎管直径骨块占据超过50%，伴或不伴有神经症状；根据年龄的不同、骨折部位不同所选用的椎体内植入的材料也不同；55岁以上者，骨折阶段在第一腰椎以下（不包括第一腰椎）选用骨水泥注入椎体成形术联合AF系统复位固定术；小于55岁者，选用人工自体混合骨植入椎体成形术联合AF系统复位固定术。禁忌证：严重心脑疾病，有凝血机制异常疾病，手术部位皮肤感染。1.2 手术方法1.2.1 骨水泥植入椎体成形术联合AF系统复位固定术 全身麻醉，取俯卧位，常规显露伤椎及相邻上下各一节段椎骨的棘突、椎板，上下关节突及横突。按照标准进针点在C臂下用克氏针定位。损伤椎两侧克氏定位在椎体的中前部，在近中央部位相交。拍X线片定位，满意后安装椎弓根钉。然后上螺纹撑开杠根据术前椎体塌陷的程度，合理撑开。拍X线片见椎体复位满意后，取掉一侧螺纹撑开杠，经伤椎椎弓根用COOK产墨非针穿刺，经伤椎椎弓根中下1/3处外侧缘进针，抵达椎体的中前1/3交界处，正位抵达椎体中线。取骨水泥粉适量，按25%～30%的比例加入灭菌钡粉适量，然后按2:1（粉:液）加入骨水泥液，调成“牙膏状”在侧位透视监视下经穿刺针缓慢注入伤椎内，观察骨水泥在伤椎内弥散充盈良好时停注。单侧注射伤椎充填不佳时，可用同样方法再行对侧椎弓根穿刺注入骨水泥。如有神经受压症状行后路椎板减压术。然后安装AF连接杆。冲洗伤口，拍X线片满意后关闭伤口，放置负压引流。术后抗炎治疗，平卧3h，48h拔管。卧床1、2周下床活动。1.2.2 人工自体混合骨植入椎体成形术联合AF系统复位固定术 手术方法：患者在全身麻醉下，取俯卧位，常规显露伤椎及相邻上下各一节段脊柱的棘突、椎板，上下关节突及横突。选择损伤椎体上下相邻椎体的双侧椎弓根，按照标准进针点在C臂下插入克氏针定位。经双侧椎弓根进针，两侧克氏定位在椎体的中前部，在近中央部位相交。拍X线片定位，满意后安装椎弓根钉，伤椎用6mm丝椎打孔，插入自制套筒，再次拍X线片，看进钉长度及椎体部位。如有神经受压症状行全椎板准减压，上螺纹撑开杠根据术前椎体塌陷的程度，合理撑开。如果撑开不理想，我们应用自制的撬拨器撬拨椎体使其满意复位，同时可以将塌陷的终板撬拨复位。拍X线片见椎体复位满意后，取掉一侧螺纹撑开杠，伤椎安装套筒，从髂后嵴取自体骨适量，将人工骨（上海瑞帮公司生产的瑞帮骨泰2～6g）与自体松质骨颗粒0.5～1.5g混合，将一半沿套筒植入伤椎内。拔出套筒，用自体骨条植入残留的腔洞，重新安装螺纹撑开杠。同法将另一半经另一侧椎弓根植入椎体内，安装连接杆。将剩余髂骨修剪成骨条，植在两侧横突。如未行椎板减压，植在两侧椎板上。冲洗伤口，拍X线片满意后关闭伤口，放置负压引流。术后抗炎治疗，平卧3h，48h拔管。应用骨水泥患者卧床1周下床活动，应用人工骨者5～6周下床活动。平均3～4周下床活动。2 结果经过0.5～3年，平均2年3个月的随访。骨折复位情况：椎体高度恢复92%～100%，平均98.6%。椎管直径恢复情况：90%～98%，平均92.8%。神经恢复情况：所有Ⅲ、Ⅳ级患者全部恢复功能，Ⅱ级中有1例恢复两级，其余病例无明显恢复。一般排尿功能恢复相对肢体运动功能要慢。内置物情况：全部病例无一例出现内置物折断、弯曲、松动现象。伤口情况：无一例出现伤口感染。3 讨论椎体成形术是治疗胸腰椎骨折的一种新方法，通过向椎体内充填增强材料，可以达到稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步塌陷和缓解疼痛的目的，患者可以早期恢复活动［2］。但难以矫正严

重的椎体压缩畸形，纠正椎体高度的丢失及脊柱成角畸形。对于椎体爆裂、移位及骨折碎片凸入椎管者，也难以使之良好复位。单纯应用AF系统后路撑开复位固定，能较好地使椎体复位，矫正伤椎高度的丢失及脊柱成角畸形，但不能增加椎体的应力，远期疗效欠佳，易造成内固定物的断裂、松动以及远期椎体高度的继续丢失。两者联合应用，互补不足，疗效较好。3.1 椎体成形联合AF系统复位固定手术的必要性 塌陷较为严重的胸腰段椎体骨折，有时虽经体外复位或切开复位满意，X线片上高度恢复，但椎体内骨小梁未完全复位，伤椎内存在间隙，如椎体存在间隙过大则不会全部发生骨性愈合，部分会以纤维组织填充，不能及时重建脊柱前、中柱的稳定性，使后

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