基层工会走访入户调查表 (2)

子 女 上 学
已 脱 困
维 持 原 状
零 就 业
大 病
子 女 上 学
现致困 主要原因
现致困 次要原因
帮扶意见 1、已脱困（ ） 2、继续救助（ ）3、计划脱困年份（
备注: 走访人签 字:
） 建档职工参加社保险种： 现是否农民工（ ）
填表说明：
1、对照原 建档案填写 2、姓名、 档案编号要 3、建档职 工姓名与建 4、建档困 难类别：与 5、现家庭成员数和现家庭人均月收入：包括共同生活成员，人均月收入成员与致困涉及成员保持一致，包括全部工资、财产等 所有收入； 6、住房和 房7、屋现出是租否： 享8、受大低病保现和状，要填清是本人还是亲属生大病并填写大病病名，同时大病包括工伤致残或职业病需长期治疗、交通事故致残需 长期治疗等灾害事故伤残；
基层工会走访建档在册困难职工家庭调查表
入户调查时间:
建档职工签字:
手机号码：
单位或社居委盖章：
建档职工 姓名 性别 建档致困
原因
现状
身份 证号
建档 时间
大病
本人 （ 亲属
）
（）
长期 治 治疗 死 愈 或致 亡
残
建档 困难 类别
子女上学
毕业
未
已
毕就待 就
业业业
业
人数
低保户（ ） 低保边缘户（ ）
意外致困（ ）
9、子女上 学致困现状 10、零就业 现状：已就 11、灾害事 故现状仅指 12、收入低 致困原因不 13、现状， 分别在对应 14、其他， 指致困原因 15、现致困 主要原因和 16、帮扶意见，分别在已脱困或需继续帮扶救助后（）内划√，计划脱困年份填写到具体的年。此外，参加社保险种填写具体名称；
17、如有空 格填不下情
零就业
未就业
有就业 能力
人数
无就业 能力
人数
现家庭 成员数
住房
（ ㎡）
现是否 享受低保
是（ ） 否（ ）
现家庭人均 月收入（元）
房屋出租
（ ㎡）
现是否 享受社保
是（ ） 否（ ）
自然灾害
收入低
家人有就业 但收入低
下岗失业
其他
救助 已脱 困
长期 困难
已 脱 困
维 持 原 状
更困难
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更困难
零 就 业
大 病