心内科常见疾病诊疗常规

一、高血压诊疗常规

１、定义:原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征,通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今是心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥１40mmＨg和(或）舒张压≥9０mmＨg且可除外继发性高血压。

2、高血压分级诊断：

收缩压(mmHg) 舒张压(mｍHｇ)

1级高血压（轻度) 14０-159 ９0-９9

亚组:临界高血压1４0－149 90－94

２级高血压(中度) 160－179 100－109

3级高血压(重度）≥180 ≥１10

单纯收缩期高血压≥１40 ＜90

临界收缩期高血压１40~1４9 <90

3、高血压危险度的分层诊断:

低危组: 高血压1级,不伴有下列危险因素(见注）,治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效,再给药物治疗。

中危组: 高血压１级伴1-２个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外,给予药物治疗。

高危组: 高血压1-２级伴至少3个危险因素者,必须药物治疗,或高血压3级病人,但无其他危险因素。

极高危组: 高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病),必须尽快给予强化治疗。

注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（1~3级),男性，女性（大于55），吸烟，高脂血症,糖尿病,糖耐量异常，心血管病家族史,肥胖，纤维蛋白原升高,靶器官损害伴随的临床情况。

4、症状、体征:

大多数起病缓慢,一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等,呈轻度持续性;在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状,仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。

脑部表现:短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。

心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。

肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。

眼底改变:视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫;眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。

5、入院常规检查:血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。可进一步查眼底、超声心动图等。

６、特殊检查：２4小时动态血压监测,踝/臂血压比值，心率变异,颈动脉内膜中层厚度,动脉弹性功能测定,血浆肾素活性。

７、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服

用降压药物情况下2次或２次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。

需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤;皮质醇增多症。

8、高血压的治疗:

[一般治疗］

?如果超重则减轻体重

?限制每日的酒精摄入量，应少于每日３０ml的酒精， 720ml的啤

酒,300ml的葡萄酒。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少

于1５ｍｌ

?增加有氧体力活动（一周大约每天３0-45分钟)

?限制钠盐摄入少于每天6g

?保证摄入足够的钾(大约每天90ｍmol）

?保证摄入足够的钙和镁

?戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康

[抗高血压药物治疗]

如无禁忌症必须服用的药物：

适应症药物

糖尿病(1型)合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

心衰ＡCEI，利尿剂

单纯收缩期高血压(老年) 利尿剂（优选）,钙离子拮抗剂(长效二

氢吡啶类）

心肌梗死β－受体阻滞剂(无ISA）,ＡCEI

对伴随症状有好处

适应症药物

心绞痛β-受体阻滞剂,钙离子拮抗剂

房性心动过速和房颤β-受体阻滞剂,钙离子拮抗剂（非二氢

砒碇类）

糖尿病（1、2型)合并蛋

AＣEI（优选），钙离子拮抗剂

白尿

糖尿病(２型）小剂量利尿剂

脂质代谢障碍α-受体阻滞剂

原发性房颤β-受体阻滞剂

心衰卡维地尔(α－β受体阻滞剂），氯沙坦

（血管紧张素Ⅱ型受体阻断剂）

甲状腺机能亢进β-受体阻滞剂

偏头疼β-受体阻滞剂（非心脏选择）,钙离子

拮抗剂(非二氢砒啶类）

心肌梗死钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类）

骨质疏松症噻嗪类

术前高血压β-受体阻滞剂

前列腺病α-受体阻滞剂

肾功能不全(除外肾血管ACＥI

性高血压和肌酐≥26５.2

μmol／Ｌ或３mg/dl）

二、心绞痛的诊疗常规

［诊断标准]

1、劳累性心绞痛：

疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发,休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。

1）稳定型心绞痛指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化,用硝酸甘油同样发生疗效。 2）初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛,现再次发生时间未到1个月,也列入其中。

3）恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人,在３个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死,亦可逐渐恢复为稳定型。

２、自发性心绞痛：

疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关,而与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。

1)卧位型心绞痛休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。

2)变异型心绞痛临床表现与卧位型心绞痛相似,但发作时心电图示有关导联ST段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。

3）急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 常为心肌梗死的先兆,疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达30分钟到1小时或以上。

4）梗塞后心绞痛为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。

3、混合性心绞痛:

既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。

4、不稳定性心绞痛:

属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。

[心绞痛严重程度分级诊断]

根据加拿大心血管病学会分为四级：

Ⅰ级：一般体力活动(如步行或登楼)不受限。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼;步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。

Ⅲ级:一般体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。

Ⅳ级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞痛。

[心绞痛的鉴别诊断]

急性心肌梗死;严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别;肋间神经痛；心脏神经官能症;不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。

[心绞痛的治疗］

一、发作时治疗

休息:发作时立即停止活动,症状即消失。

药物：发作时立即硝酸甘油0.3-0.6mｇ舌下含化1-2分钟起效，３0分钟作用消失;消心痛5-10ｍg舌下含化,2-5分钟起效,2－３小时作用消失;也有供喷雾吸入制剂。

二、缓解治疗

一般治疗：控制危险因素，如降血压、血脂,减轻体重、控制血糖。

消除诱因:避免情绪激动。必要时在体力活动前含服硝酸甘油或消心痛。治疗并发其他系统疾病，如甲亢、贫血、心衰等。

药物治疗：用药原则：以选用?受体阻滞剂为主,可以合用硝酸酯或钙通道阻滞剂。

1、硝酸异山梨醇酯（消心痛)5－20mｇ口服，3次／日,半小时起效，持续3-５小时。单硝酸异山梨醇酯(长效消心痛制剂）2０-４０mg口服,2次/日。作用持续１2小时。硝酸甘油贴膜１贴，１次/日。经皮肤缓慢吸收，作用持续２4小时。每贴含硝酸甘油25或50mｇ,2４小时释放5mｇ或10mg。

2、?受体阻滞剂通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。

3、钙通道阻滞剂主要扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,增加冠状动脉血流,维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率,降低心肌耗氧量。

４、抗血小板聚集阿司匹林口服150-３00mg，1次/日。

5、内科介入治疗和外科血管重建术

［不稳定性心绞痛的药物治疗]

一．一般内科治疗:ＵA急性期卧床休息１-3天,吸氧,持续心电监测。

二．药物治疗:

1.抗血小板治疗:阿司匹林为首选药物,急性期使用剂量应在１50-3０0mg/d之间，３天后改

为小剂量50-100mg/ｄ维持。如存在过敏反应,可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。

2.抗凝血酶治疗:静脉肝素一般用于中危和高危险组的患者。常采用先静注5００0U肝素,

然后以100０U/h维持静脉滴注。静脉肝素治疗2－5天为宜,后可改为皮下肝素7５00U １２h 一次，再治疗1-２天。可采用低分子量肝素（0．4ml biｄ IＨ)替代普通肝素。

3.硝酸酯类药物：心绞痛发作时应口含硝酸甘油。含1片无效，可在3－５min之内追加１

次,若连续含硝酸甘油３-４片仍不能控制症状，需应用镇痛剂以缓解症状,并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。硝酸甘油的剂量以５ug／ｍｉn开始,以后每5－10miｎ增加5ｕｇ/min,直至症状缓解或收缩压降低10ｍｍＨg，最高剂量一般不超过80-100uｇ/miｎ，维持静脉滴注的剂量为1０-30ug/ｍiｎ为宜。硝酸甘油持续静脉滴注24－４8h 即可。口服药物硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯以每日3-4次为妥。

4.?-受体阻滞剂:美托洛尔常用剂量为25-５0mg每日2次或每日３次，比索洛尔常用剂量为

5-1０mg每日1次。

5.钙拮抗剂：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，为变异性心绞痛的首选用药。地

尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。对于一些心绞痛反复发作,静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者,也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为５-1５ug／kｇ/min,可持续静滴至２4-4８h。(但美国心绞痛治疗指南不提倡用硝苯地平，而用异博定和地尔硫卓）

6.他汀类调脂药:近年来的研究支持近早使用。

三．介入治疗:(1）虽经内科积极治疗，心绞痛仍反复发作。(2)心绞痛发作时间长超过1h,药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。(3)心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如低血压、左心衰、严重心律紊乱。可以选用介入治疗。

出院后的治疗：（1)随访1次/月，如病情无变化,随访半年即可。(2)继续服阿司匹林、?-

受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类调脂药。在冠心病的二级预防中阿司匹林、他汀类调脂药是最重要的。

三、心肌梗死的诊疗常规

一、定义:心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病严重类型。

二、临床表现：

(一)先兆症状

约１/３病人突然发病,并无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可由胸部不适,活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发心绞痛或原有心绞痛恶化，即不稳定心绞痛多见。（二）症状

缺血性胸痛与心绞痛相似但程度严重,难以忍受，有濒死感。时间大于３0分钟，数小时或更长,休息或含硝酸甘油不缓解。

少数表现为上腹痛，易误诊为急腹症;部分病人疼痛放射至下颌、咽部、牙龈、颈部,常被误诊。

胃肠症状：恶心、呕吐、上腹部胀痛呃逆,多见于下壁心肌梗死。

少数病人以心律失常或心力衰竭为首发症状,见于老年人,有脑血管病变或糖尿病病人。

全身症状：可有发热，体温３8度左右,持续一周，白细胞增高。血沉增快。一般在发病２4-48小时出现。

（三）体征

无心脏病史者除心率增快，早期血压增高心尖部Ｓ1减弱外无其他阳性体征。

如合并有心律失常、心力衰竭、休克或乳头肌缺血、断裂等合并症时即有相应体征。

三、入院时检查

1.常规检查：血常规、血型、尿常规、便常规+潜血、肝功、肾功、血脂、血糖、心肌酶、肝炎病毒、凝血四项、心电图、肌钙蛋白定量。

2.特殊检查：胸片、心脏彩超、动态心电图、心脏负荷试验、放射性核素检查、冠状动脉CT、冠状动脉造影。

四、诊断标准

1、急性心肌梗死

1)典型的临床表现,胸痛剧烈，持续时间长而严重。

2)心电图ＳT段抬高,呈弓背向上型,病理性Q波，Ｒ波降低及T波改变,有动态变化。

3)血清心肌酶含量增高：①肌酸激酶(ＣK）及同工酶（ＣＫ-MＢ）升高。②乳酸脱氢酶升高

(LDＨ)及同功酶ＬDH1升高,LDH１/ＬDH2〉１③天门冬酸氨基转移酶（ＡSＴ)升高。

４)血、尿肌红蛋白增高,肌钙蛋白I或T出现或增高。

具备第(2)项或心电图虽无异常Q波,但具SＴ-T演变过程，并具备第(1）和/或（3)、（4）项均可确诊。

２、陈旧性心肌梗死

根据既往病史、典型心电图改变和血清酶的变化或根据心电图有病理性Q波而无其他原因可解释者可确诊。

五、鉴别诊断

1、心绞痛：缺血性胸痛相似，但持续时间小于30分钟。发作时虽有ＳＴ－T波改变,但为一过性，不超过２4小时,血清心肌酶不增高可助鉴别。

2、主动脉夹层:胸痛常为撕裂性,持续不缓解且胸痛开始即达高峰。常放射至背、肋、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显区别,可有主动脉瓣关闭不全体征,偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损的症状，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图、CT或磁共振可助诊断。

3、急性肺动脉栓塞：突然胸痛、气短或休克。常有急性右心室负荷急剧增加表现如Ｐ２亢进，右室增大，右心衰体征。心电图示,电轴右偏,顺时钟转位，肺性P波,ＳⅠＱⅢＴⅢ，右胸及左胸Ｖ1-3T波倒置。心电图改变较心肌梗死迅速而短暂，LDH增高,放射性核素肺通气灌注扫描可助鉴别。

4、急性心包炎:可有严重胸痛伴ＳＴ段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸气加重,可伴有发热,可闻及心包摩擦音。

５、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、体检、心电图、血清酶可助鉴别。

六、心梗的并发症：乳头肌功能失调或断裂;心脏破裂;栓塞；心室壁瘤;心肌梗死后综合征。

七、AMＩ治疗

(一).监护和一般治疗:

限制活动12小时,心电监护24小时以上。间断或持续鼻导管吸氧,建立静脉通道。(二）．解除疼痛：

杜冷丁50－100mｇ肌肉注射或吗啡5-10mｇ皮下注射,必要时１-２小时后再注射一次。无收缩压小于９０或心率小于50或大于100,可舌下含服硝酸甘油。

(三)．再灌注心肌（限制梗死面积)

1).溶解血栓疗法：

适应症:持续性胸痛大于半小时，相关两个或更多导联SＴ抬高在肢体导联＞0.1mv，胸导>0.2ｍv.发病<=６小时者。若患者来院时已经是发病后6～1２小时，心电图SＴ段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

禁忌症：1.两周内有活动性出血，作过内脏手术组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2.高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍>１８0／110mmHｇ者。

3.高度怀疑夹层动脉瘤者。

4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞６小时或半年内有缺血性脑卒中（包括ＴIＡ)

5.有出血性视网膜病史。

6.各种血液病，出血性疾病或有出血倾向者。

7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

溶栓步骤:溶栓前检查血常规，血小板记数,出凝血时间及血型及试管法凝血时间。即刻口服水溶性阿斯匹林0.3g,连三天,后改服50-10０mｇ,出院后长期服用。

a尿激酶(UK）:1５0万ＩＵ(2.2IU/Ｋg)用１０mｌ生理盐水溶解,再加入10０ｍl5%-1０%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后1２小时，根据试管法凝血时间或ＡCT值皮下注射肝素５0mｇ,每1２小时一次,持续3-5天。

b链激酶(SK)：150万U用1０ml生理盐水溶解，在加入100ｍl5%－10%葡萄糖液体中,6０分钟内静脉滴入。注意:有链激酶过敏史，1年内用过SＫ或rSＫ者禁用,用前可静注5mg 地塞米松,以防过敏。

c重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-ＰA):用rtＰA前先给予肝素４0ｍｇ静脉注入。同时按下述方法应用rt-ＰA: 近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注１-3分钟，４2mｇ于９0分钟内静脉滴注。总量为50ｍg .ｒt－ＰA滴毕后应用肝素每小时700－10００u(100mg肝素+5００ｍl 液体,12-1８小时滴完)静脉滴注4８小时,监测APTＴ维持在60-80秒或试管法凝血时间在20-25分钟,以后皮下注射肝素５0ｍg,每12小时一次，持续3－5天。

ｄ葡激酶：用前先给肝素40ｍｇ静推,将葡激酶10mg加入150mｌ液体中，于30分钟内滴入,滴毕于肝素每小时700－１00０ｕ(１0０mg肝素+500ｍl液体,12-18小时滴完），静脉滴注4８小时,监测AＰTＴ维持在６0-8０秒或试管法凝血时间在20－２5分钟，以后皮下注射肝素50

ｍg，每12小时一次，持续3-５天。

监测项目:1。症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、黏膜、咳痰,呕吐物及尿中有无出血征象。2. 心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后３小时内每半小时复查一次12导联心电图，（正后壁,右室梗塞仍做18导联心电图),以后定期做全套心电图导联,电极位置应严格固定．3.用肝素者需要监测凝血时间:可用LｅeWｈｉte三管法:正常为4-12分钟,或AＰTＴ法，正常为3５-45秒. ４.发病后6，８,10,12，16，2０小时查CK，CK-ＭＢ.

2).经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA)

a直接PＴCA:AMＩ早期（发病12小时内)，通过PTＣＡ直接扩张闭塞的相关冠状动脉。

b急救PTCＡ：在有条件的医院应首选急诊PTＣA。

c补救性PTCA:发病2４小时内，静脉溶栓治疗失败,胸痛症状不缓解时，行补救性PTCA以挽救存活心肌。

(2）.硝酸甘油：静滴5-10uｇ/mｉｎ开始,每５-１0min递增５-10ug/min。低血压,低血容量或心

动过速时慎用。

(3)．β受体阻滞剂:适应症有窦性心动过速,高血压而无心力衰竭或支气管痉挛证据。持续反复缺

血性胸痛。快速心律失常,如快速房颤。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛发作12小时内无论接受溶栓与否，无β阻滞剂禁忌症者。

(４）.钙拮抗剂：适应症有梗死后心绞痛发作与冠状动脉痉挛有关。非Q波心肌梗死后无用钙拮

抗剂禁忌症时，可在发病后48小时开始应用。PTCA后,预防冠状动脉痉挛。

(四)．抗凝治疗：

1.肝素：肝素以600-80０IU/h静脉滴注或肝素钙5０-７0mg皮下注射，每12小时1次。使凝

血时间保持在正常对照的２倍左右。

2.阿斯匹林：无论是否接受溶栓治疗,入院时即给予阿斯匹林8０-30０mｇ/d，能耐受者应长期

服用。

(五).消除心律失常:见相关章节

（六)．控制休克:见相关章节

(七).治疗心力衰竭:见相关章节

(八)．其他治疗：

1.促进心肌代谢药物：辅酶Ｑ１0,果糖等

2.极化液疗法:氯化钾1.５克、普通胰岛素８U加入１0%葡萄糖500mｌ中，静脉滴注，1-2

次／日,7-１4日为一疗程。

3.右旋糖苷40或淀粉代血浆25０－5０0ml静脉滴注，1次/日,两周为一疗程。

四．

四、心力衰竭的诊疗常规

急性肺水肿

1．定义:指急性心脏病变引起的心排血量显著、急骤降低导致脑灌注不足和急性淤血综和症。

2.分型：急性右心衰即急性肺源性心脏病，大块肺梗死。

急性左心衰以肺水肿和心源性休克为主要表现。主要是心脏解剖功能突发异