循证医学是一个过程
循证医学是一个过程——访卫生部中国循证医学中心主任李幼平教授 循证医学是医学界近年提及率最高的词之一。从临床、科研、教学到学术交流,从做什么检查、下什么诊断到给什么治疗……一些医师开口闭口都是循证医学。似乎离了循证医学的医学,就不再是合乎时代的医学。更有些人,虽然也将循证医学挂在嘴上,但实际上却觉得循证医学与临床实践之间仿佛隔着一层纱,透着些许“阳春白雪”似的高不可攀和神秘,提则提矣,懂却不懂,用更不用。
将循证医学的重要性常挂于口,铭记于心,自然好。但更重要的是,要理解循证医学的真正内涵,并将其应用于实践。
那么,循证医学到底是什么?临床实践为什么需要循证医学?循证医学能解决哪些问题?循证医学与经验医学的联系与区别又在哪里?恰逢四川大学华西医院李幼平教授来北京讲学,我们带着这些疑问采访了她,期望从与这位身兼卫生部中国循证医学中心主任、循证医学教育部网上合作研究中心主任、中国Cochrane中心主任和中国医师协会循证医学专委会副主任委员等诸多重要职务的循证医学专家的访谈中得到一些答案。
需要,所以产生 循证医学到底是什么?这是李教授在讲学和接受采访过程中被问及最多的一个问题。她说,如果要用最短的文字来描述循证医学,那就是——循证医学是遵循证据的医学实践过程,不可能一蹴而就。
20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上如此严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此,RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是,尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。问题就这样产生了:每项RCT都号称是最高级别的证据,都是权威专家做出来的,那么,面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁? 类似的问题越积越多,于是,方法学应运而生。方法学可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来,最终拿出一个结论,从而来解决临床医师无所适从的问题。
循证医学的实施也需要一系列方法学来保驾护航。临床试验的设计、执行和质量控制需要方法学,以保证设计出来的试验是科学、真实、符合临床实际。借助方法学,才能把世界上此前关于这个问题的所有临床研究都收集起来,严格评价后进行质量评价,若能进行统计学分析,就拿出一个量化的结论,若不能做统计学分析,就拿出一个描述性结论。随着时间的过去,不断产生的新证据会对这些结论进行更新和补充,使其越来越接近真实的情况。不可否认,当今的临床决策已经越来越依赖这种高级别的证据。
总之,是疾病谱的改变、治疗方式的改变及证据的不断产生这些很现实的问题,催生了循证医学。回首循证医学走过的路,刚开始时只是个别人的问题,后来变成了前瞻性的探索,然后总结出一些经验,凝练出方法,再上升为学科,而现在正在向学科群发展。
三要素,二核心,四原则 李教授说,在循证医学实践过程中,讲究医师对病人的诊断和治疗要“三要素拍板”:①参考当前所能得到的最好的临床研究证据;②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料,因为临床医学是一个高度实践的科学,所以医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的;③尊重病人的选择,将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿,年轻病人要考虑到其性生活能力。如果脱离了“三要素拍板”,那就不是循证医学,而是经验医学。
此外,循证医学还有两大核心,一是“证据要分级,推荐有级别”,二是循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。把临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求,可分为下列5级:大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和(或)荟萃分析;单个的大样本RCT;设有对照组的临床试验;无对照组的系列研究;专家意见、描述性研究和病案报告。
为什么要参照当前所能得到的最好的临床研究证据?因为如果一个疾病没有被消灭,那么世界上患这种疾病的人数就是以这个病名为中心,没有半径的圆,即患病人数无限增加。而任何一个临床试验,都是以这个点上的试验去推测整个人群的患病情况,都是“以点推面”。试想一下,如果以点推面,当然希望这个点越大、越多,而且分布得越均匀,这样才越真实,越有代表性。专家意见之所以被排在循证医学证据的最低级别,就是因为专家的局限性。专家意见只局限于一点,无法去与全世界治疗同一个疾病的高级别证据的全部结果相抗衡。
至于如何做好循证医学,李教授总结了“四原则”,即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究,参考当前最好的证据决策,关注实践的效果,后效评价、止于至善。
十三年三个阶段 李教授介绍说,循证医学在十三年期间历经了三个发展阶段。 第一个阶段是在1992年,加拿大人首先提出了循证医学(evidence-based medcine)这个概念,当时完全是针对“如何评价临床多因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出的。
循证医学在提出之初,非常强调对RCT的系统评价。但10余年后的今天,人们才发现,大样本多中心RCT数量很少,而且有些情况下根本不可能做RCT。此外,临床研究中存在着大量设有对照组的临床试验(CCT)。因此,基于这样的现实,循证医学专家们现在正在研究怎样把CCT中的有效成分拿出来的方法学,并给它一个权重。
循证医学原来只着眼于临床治疗,现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。 第二个阶段是在二十世纪九十年代中后期,即1996-1998年间,英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策,解决公共卫生、公共服务和公共体系中的问题,提出了循证卫生保健(evidence-based health care)的概念,将高级别证据用于社区人群和大众。
第三个阶段从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念,将其外延到各个需要证据决策的领域中,提出广义循证观,定义广义循证观三要素为:①凡事都要循证决策;②要与时俱进,根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价;③后效评价,止于至善。该概念2003年首次在Cochrane年会上提出,即被全世界循证医学同行认可。因此李教授于2004年提出了循证科学(evidence-based science)的概念,她认为是基于以下内涵:①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比;②重视信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方进行权威评价。现在,各个行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和第三方的权威评价。
综观十三年来循证医学的这三个发展阶段,其核心问题是循证医学的原理没变,但是针对不同对象,要研究出适合不同特定条件的方法学。只有方法学跟进了,学科才能发展。
三成“确定”七成“不确定” 循证医学能解决哪些问题呢?李教授介绍说,循证医学的发展尚处于早期阶段。把有关某个问题的所有临床研究证据全部收集起来,即使无论有证据证明“yes”还是有证据证明“no”都算结论,截至2005年8月,在Cochrane协作网所有2435个系统评价中,也只有30%的证据能确切地说“yes”或“no”,其余70%则都不确定。这些都充分说明,人类征服疾病是一个非常非常漫长的过程。即使是一些世界上流行的大病种,采取眼下最流行的治疗方法,也没有证据证明其究竟是有效还是无效。以腰背痛为例,循证医学证据显示,全世界因为腰背痛而请病假者占所有开病假条者的1/3以上,但是从最便宜的到最昂贵的128种腰背痛治疗手段中,竟然没有一种被循证医学证据证明有效。
总而言之,就目前来说,循证医学能提供证据的也仅能解决30%的问题,其余70%的临床问题的解决,还有赖于未来高质量、大规模的临床研究和观察结果。
出于蓝而胜于蓝 谈到循证医学与经验医学的联系,李教授用七个字来形容——“出于蓝而胜于蓝”。李教授解释说,循证医学的每一条都针对着经验医学解决问题当中的不足,为的就是去完善经验医学。因此,从理论上来说,循证医学肯定是优于经验医学的,但还需要时间和实践的检验。毕竟,经验医学已有几千年的历史,而循证医学还很年轻。
至于循证医学与经验医学的区别,李教授认为至少有以下六点:①证据来源。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究,而循证医学的证据则完全来源于临床研究,且多为前瞻性研究。②检索方法。经验医学很难做到系统与全面,而循证医学则一定要求系统与全面,并有一套方法和一系列的伺服系统来保证其系统与全面。③拿到证据后评价。经验医学并没有要求评价证据,而循证医学则要求对证据进行严格评价,而且有一套严格的评价方法。④判效指标。循证医学强调终点指标,即病人的生存能力、生活质量和工作能力,而非中间指标,因而更接近病人的需求。⑤治疗依据。经验医学可以是动物实验或间接依据,而循证医学完全是临床依据。⑥医疗模式。经验医学以疾病和医师为中心,而循证医学以病人为中心。
那么,循证医学是否在各个方面都一定优于经验医学?不一定。循证医学还要接受时间和实践的检验。正是在这一点上,循证医学做得非常客观。综观循证医学的工作过程:检索了哪些数据库,检索了哪些时间,用了哪些手段,得到了什么结果……在这过程中的每一步都可以监督,而经验医学则不具备这些。循证医学所有的方法和证据都是透明、公开、可让人检验的。只有经得起时间和实践检验的东西才可以上升为真理,才会成为新的证据。
李教授体会到,循证医学是因为需要而产生、因为使用而发展、因为真实而不完善、因为不完善才有继续发展的空间的。循证医学不是、也不能否定和取代所有的经验医学,经验医学能解决的问题将不需要循证医学的研究;经验医学解决不了的问题,循证医学若能解决,则必定提供高质量证据予以证实,若解决不了,则还需经验医学和循证医学研究并行探索。
循证医学临床实践步骤
在实施干预措施过程中，积极收集患者的反馈意见，根据患者需求 和反应调整干预措施，提高患者的依从性和满意度。
与同行交流与合作
参加同行交流会议，分享经验和教训，共同探讨最佳的干预措施和 方法，促进循证医学在临床实践中的应用和发展。
06
总结与反思
临床实践的经验总结
患者特征
对患者的性别、年龄、健康状况、病程等进行细致的描述，以便对 患者的病情有更全面的了解。
治疗策略
对治疗方案的合理性进 行反思，考虑是否存在 更优的治疗方法，如何 根据患者的具体情况制 定个性化的治疗方案。
医患沟通
思考在医患沟通过程中 是否存在不足之处，如 何更好地与患者及其家 属进行沟通，提高患者 满意度和依从性。
分享与交流：促进临床循证医学持续改进。
学术会议
参加相关的学术会议，分享自己的临床经验，了解最新的研究成 果和进展。
患者价值观与偏好
虽然循证医学强调使用客观的证据，但患者的价值观和偏好也是非常重要的。 医生需要与患者进行充分沟通，了解其需求和期望，以便制定更加个性化的治 疗方案。
04
形成临床决策
基于证据的决策制定
寻找最佳证据
通过系统评价、随机对照试验等手段获取最新的、最全面的、质 量最高的证据。
评估证据质量
对所获取的证据进行严格的质量评估，如AMSTAR评分、GRADE 分级等，确保所使用的证据可靠、可信。
循证医学强调使用高质量的证据来指导临床实践。因此，需要对已发表
和正在进行的研究进行分类和评估，以确定其质量和可靠性。
02
临床实践指南的制定
根据已有的高质量证据，可以制定临床实践指南，为医生提供具体的治
疗建议。这些指南通常由专业协会或政府部门制定。
循证医学作业案例PICO
循证医学作业案例PICO循证医学（Evidence-based medicine，EBM）是指医疗决策和临床实践过程中，以最新的、最可靠的、最适合患者的临床证据为基础，结合临床医生的经验和患者的价值观，进行医疗决策和临床实践的一种方法。
PICO是循证医学中用于构建临床问题的一个常用框架，它包括问题的四个要素，问题（Patient/Population）、干预（Intervention）、对照（Comparison）、结果（Outcome）。
在本文中，我们将以PICO框架为基础，介绍一个循证医学作业案例，帮助读者更好地理解PICO框架在临床实践中的应用。
病例背景，一名60岁的男性患者，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）在医院接受治疗，最近出现了反复呼吸困难的症状，需要进一步的治疗和护理措施。
在这一情况下，我们可以使用PICO框架来构建临床问题，以指导我们的治疗决策和临床实践。
1. 问题（Patient/Population），60岁慢性阻塞性肺疾病男性患者。
2. 干预（Intervention），呼吸治疗。
3. 对照（Comparison），传统治疗方法。
4. 结果（Outcome），呼吸困难缓解、生活质量改善。
基于上述PICO框架，我们可以进一步提出以下临床问题，在60岁慢性阻塞性肺疾病男性患者中，采用呼吸治疗相较于传统治疗方法，是否能够有效缓解呼吸困难，改善生活质量？针对这一临床问题，我们需要进行循证医学研究，收集相关的临床证据，以指导我们的治疗决策。
首先，我们可以进行文献检索，寻找已有的临床研究和系统评价，以了解呼吸治疗在COPD患者中的应用效果。
其次，我们可以进行临床实验或观察性研究，收集患者的临床数据，分析呼吸治疗对呼吸困难和生活质量的影响。
最后，我们可以根据所获得的临床证据，制定针对该患者的个体化治疗方案，以最大程度地改善患者的临床结局。
在进行循证医学研究和临床实践时，我们需要注意以下几点，首先，要选择高质量的临床研究和系统评价作为证据来源，避免受到偏倚和误导。
循证医学实施的基本步骤
循证医学实施的基本步骤引言循证医学是一种以科学证据为基础的医学实践方法，旨在通过合理利用最新科学研究成果来指导临床决策。
循证医学实施的正确步骤对于提高医疗质量和减少不必要的医疗误差至关重要。
本文将介绍循证医学实施的基本步骤，以帮助医学从业者正确开展循证医学实践。
步骤一：明确问题循证医学的第一步是明确一个明确的问题或疑问。
这个问题应该具有明确的目标，以帮助研究者在整个研究过程中保持专注和一致性。
问题的明确性是确保最终的研究结果有实际应用价值的关键。
步骤二：搜索证据在明确问题之后，研究者需要进行系统性的文献搜索来寻找与该问题相关的最新科学研究成果和临床实践指南。
这个步骤的目的是为了获取尽可能全面和准确的证据，以便后续的综合分析和评估。
研究者可以使用各种医学数据库和搜索引擎来进行文献搜索，如PubMed、Embase等。
关键词的选择和使用也是一个重要的技巧，以确保搜索结果的准确性和相关性。
步骤三：筛选和评估文献在搜索到一大堆文献后，研究者需要进行筛选和评估，以确定哪些文献是与问题相关且质量较高的。
这个步骤通常包括两个阶段：初筛和终筛。
初筛阶段，研究者快速浏览文献的标题和摘要，排除那些明显与问题不相关的文献。
终筛阶段，研究者需要仔细阅读和评估剩下的文献，以确定它们的方法、结果和结论是否可靠和可信。
步骤四：综合分析和评估在筛选出高质量的文献之后，研究者需要对这些证据进行综合分析和评估，以回答明确的问题或疑问。
这个步骤通常包括系统评价和荟萃分析的技术。
系统评价是一种系统整合和评估多个独立研究的方法，以提供更有说服力的证据。
荟萃分析则是一种统计方法，用于对多个研究结果进行综合分析，以得出更准确的结论。
步骤五：制定临床决策综合分析和评估之后，研究者需要根据获得的证据来制定相应的临床决策。
这个决策应该基于科学证据的可靠性和适用性，同时也要考虑患者的特点和偏好。
制定临床决策时，循证医学鼓励医生和患者之间的共同决策，以促进患者的参与和治疗效果的最大化。
循证医学——精选推荐
循证医学循证医学1.循证医学定义（英⽂）Evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients慎重、准确和明智地应⽤当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个⼈专业技能和多年的临床经验，考虑病⼈的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每个病⼈最佳的诊治措施2.循证医学实践的⽅法/步骤1）提出⼀个可以回答的问题2）检索⽂献寻找相关证据3）严格评价证据4）应⽤证据5）⾃我评估3.剖析问题（PICO原则）（英⽂）1）问题P（problem）：病⼈或疾病2）⼲预I (intervention)：诊断性检验、治疗、管理、预后、暴露、病因学、预防3）⽐较⼲预或暴露C (control)：4）临床结局O (outcome)：缓解症状、改善功能、改进诊断注意：问题类型：有关诊断、治疗、预后、病因研究类型(study design)：对临床病例的剖析描述 MEDLINE查询策略P 问题⽼年⼈,⾼⾎压查找“⾼⾎压”I ⼲预阻滞剂查找“⾎管紧张素转换抑制剂”C ⽐较⼲预ACE抑制剂查找“肾上腺阻滞剂”O 临床结局降低⾎压将药物副作⽤最⼩化问题类型治疗药物治疗(副标题)研究类型随机临床试验随机临床试验(发表类型)4.资源分类及常⽤资源（4S模型）①证据系统(SYSTEMS)：1）Clinical Evidence 由BMJ出版，是世界上最具权威性的医学数据库之⼀，以治疗为主，涉及200多种疾病的2500多种治疗⽅法，每年更新⼀次并在不断拓展新的题⽬和领域。
针对疾病，采⽤严格的过程评估每种治疗⽅法的疗效和安全性2）PIER美国内科医师协会：内科和初级卫⽣保健⽅⾯的治疗3）UpToDate 电⼦信息资源②证据摘要(SYNOPSES)：经过临床专家和⽅法学专家对原始⽂献和系统评价进⾏严格评估后，对所收集整理的信息资源作出综合、简洁的描述，以摘要形式发表1）美国内科医⽣学院杂志联合（ACP Journal Club）双⽉刊，由ACP和美国内科协会（ACP American Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。
循证医学重点整理
循证医学重点整理1、循证医学：循证医学是将最好的研究证据与临床医生技能的技能、经验和和患者期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实验科学。
2、决策的三要素——证据、资源和终端用户价值意愿（1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础（3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势3、实践循证医学的5各基本步骤（5AS）：（p7）（1）提出问题：提出明确的临床问题（2）获取证据：检索当前最佳研究证据（3）评价证据：严格评价，找出最佳证据（4）应用证据：应用最佳证据，指导临床实践（5）评估循证医学实践过程：经过上述四个步骤，后效评价循证实践的结果4、临床问题的常见来源：（p11）病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性实验、预后、治疗、预防。
5、问题的种类和构建种类：背景问题、前景问题（PICO）前景问题通常包括3或4个基本成分，可按PICO原则确定：（p12）（1）患者或问题（patient or problem，P）：应包括患者的诊断及分类（2）干预措施（intervention，I）：包括暴露因素、诊断实验、预后因素、治疗方法等（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用（4）结局指标（outcome，O）：不同的研究选用不同的指标6、证据的分类：（p17）（一）按证据的来源分类：（1）研究证据：原始研究、二次研究；（2）非研究证据：主要包括专家意见、个人经验以及当地的“智慧”“诀窍”“常识”等。
（二）按使用情况分类：政策制定者、研究人员、卫生保健提供者和普通用户。
7、证据的分级：牛津证据分级、GRADE标准、证据金字塔8、牛津证据分级及推荐强度：（p22）（见课本）9、牛津证据分级的共同特点：针对临床，用于指南，传播广泛，影响权威，推荐意见的强度与证据级别对应。
最大的不足：主要从设计质量评价，不利于终端用户使用，且标准各异、内容复杂、应用局限。
循证医学实践过程效果与效益的评价2
三.检索相关的研究证据
2.确定检索词和检索策略 1）检索词：
type 2 diabetes、statin和 cardiovascular disease 2)检索策略：
2).二级来源证据：为对原始文献研究证据进 行了处理的二次研究证据。这类证据的文献 数据库包括：
Cochrane 图书馆、最佳证据、循证医学评价、指南 数据库、正在进行中的研究注册目录。
3.如何去寻找最佳证据（如何进行检索）
一.)选择证据资源的标准 ?1).循证方法的严谨性 ?2).内容的全面性和特异性 ?3).易用性 ?4).可及性
二.循证实践的效果评价
一）临床实践质量是否得到了改善 二）多少临床实践有证可循
一.循证实践能力的自我评价
一）.评价提出可以回答的问题的能力
? 1.有没有提出临床问题 ? 2.问题的陈述是否简洁
有关“背景”知识问题 有关临床工作核心的问题 ? 3.有没有借绘图来明确欠缺的知识并对提出的问题修改 ? 4.遇见障碍能否克服 ? 5.随时记录问题
预后、病因或不良反映） ?是否针对我临床实践的具体专业邻域
一）选择证据资源的标准
?3).易用性 : ? 能否快速、始终如一地提供我需要的信息 ?4).可及性： ? 是否在我需要使用的任何场所均能方便 获
取 ? 是否能支付其费用
二).证据检索的步骤
? 确定临床问题
? 按照PICO原则构建问题
选择合适数据库
MeSH词头等检索技巧 ? 7.与文献管理员相比我们检索结果如何
2. 最佳临床证据来源
1).一级来源证据 ：所提供的证据为原始研究证 据。最有名的收集一级来源证据的数据库包括 :
循证医学临床实践步骤
提出临床问题
疑难 癌证抗病毒疗效是否确切？ 主要 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者短期死
亡率？ 发展 抗菌药在消化道溃疡疾病中应用前景怎样？ 提升 冠心病二级预防办法中可否常规应用他汀药？
循证医学临床实践步骤
第5页
搜集证据
针对所提出临床问题开始设计搜集相关证据 搜集证据路径 文件检索
始应用于临床实践。
最人意愿 社会意识
循证医学临床实践步骤
第15页
临床实践与后效评价
当临床决议确定以后, 开始详细实施决议内容,这就 是临床实践过程。
要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为深入研究 提供证据。
临床实践过程是临床决议实施过程,患者接收诊治过 程,也是医生研究提升过程。
循证医学临床实践步骤
第22页
临床决议
当搜集到证据, 经过评价证据确实真实可靠, 并含有临床意 义时；
还须考虑该证据是否适合用于自己详细病人, 比较病人是 否与研究证据中纳人病人特征相同(考虑诊疗标准、纳入 和排除标准、临床特征等)?
研究中干预办法在当地可行性怎样?是否受到条件限制(技 术、经费、观念)?假如不治疗病人会有什么后果, 治疗又 会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家眷态度 怎样?
循证医学临床实践步骤
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文件评阅
• （2）分娩前处理:
• 不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提 升胎儿血小板计数，因为应用这些药品并不能提 升胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生 率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定 成正比，即母亲血小板降低程度不能预测胎儿血 小板计数，但假如ITP母亲曾经生育过血小板降低 孩子，那么第二胎发生血小板降低可能性就增大。 ITP母亲生产新生儿发生血小板降低可能性约为 20％，大多数为轻中度血小板降低，新生儿血小 板<20x109/L发生率为5％，有出血倾向新生儿约 为5％，有严重出血如颅内出血新生儿极少（<1 ％）。
循证总结
一、绪论1、循证医学概念：循证医学是指遵循现有最好的证据实施医疗卫生决策，分析与评价其效果，以提供最佳医疗卫生服务。
2、构成循证医学医学要素（或基础条件）：临床流行病学方法学基础，最佳研究成果，素质良好的临床医生，患者的参与。
3、循证医学实践过程：提出问题，查寻证据，评价证据，应用证据，后效评价，总结与举例。
二、证据评价1、证据评价的基本要素：（1）真实性（2）重要性（3）适用性2、临床研究证据评价：步骤：初筛：临床研究证据的真实性和相关性确定类型依据类型评价真实性和相关性临床流行病学评价：不同的临床问题需不同的研究设计DME：设计临床资料的测量评价测量临床研究结果的评价评价不同临床问题3、评价临床证据基本内容：研究设计，研究对象，证据测量，结果分析，质量控制，结果表达，卫生经济三、临床决策分析1.决策（decision）是指为实现预定目标，在现有条件（环境）下，从若干可选方案中选择最佳方案的过程。
2.决策分析(decision analysis)：充分利用收集到的信息或证据，通过建立数学模型，将各备选方案的利弊和不确定性有机的整合在一起加以比较，定量的确定优劣，以实现科学决策。
3.决策的基本框架：有一个明确具体的目标(objective)，有两个及以上可选方案(project)，由谁做出决策即决策者（decision maker）,现有条件或环境(condition)4.决策的基本特征：是基于已知进行的理论推断，而非真实的实验研究受决策者的影响，在临床决策中，诊治方案的好坏应取得患者的认同，患者是最重要的决策者受现有条件或环境的影响5.决策的类型：确定型决策，不确定型决策，风险型决策6.决策分析的基本方法：对现有信息的充分收集和认识是基础以运筹学和概率论为基本理论建立数学模型是核心相关计算机软件应用是手段效果评价、卫生经济学评价是重要内容7.决策分析的基本步骤提出问题，建立模型，最优化，解的分析，决策8.效用：是决策者对具体事物的主观价值判断，它是决策者对当前处境的体会、对未来的预期、对风险所报态度以及个人性格特征等多种心理因素的综合反映。
实施循证医学的基本步骤
实施循证医学的基本步骤循证医学是一种基于科学证据的医疗实践方法，旨在促进医疗决策的科学性和有效性。
实施循证医学需要遵循以下基本步骤：1.提出问题：循证医学的第一步是明确定义需要解决的问题。
这个问题应该是具体、明确和可以回答的。
2. 收集证据：收集相关的科学研究文献。
这可以通过检索医学数据库，如PubMed或Cochrane图书馆，来找到与问题相关的研究文章。
3.评估证据的质量：评估收集到的证据的质量和可信度。
这可以通过评估研究的设计、样本规模、结果的统计显著性等来进行评估。
4.综合证据：将评估好的证据进行综合。
这包括将不同研究结果进行比较、分析和合并，以提供最可靠和准确的结论。
5.制定决策：基于对证据的分析和综合，制定和建议最适合的医疗决策。
这可以包括制定治疗方案、改变临床实践指南或提供健康教育建议等。
6.应用决策：将制定的决策应用于具体的医疗实践中。
这需要考虑到患者的个体差异和具体情况，以确定最佳的治疗方案。
7.监测和评估：定期监测和评估采用的治疗方案的效果和效能。
这可以通过回顾患者的健康状况和结果来进行评估。
值得注意的是，循证医学的基本步骤是一个迭代的过程。
在实际操作中，医生和研究者可能需要多次回到前几个步骤，以获取更多的证据或重新评估已有的证据。
此外1.推广和普及：医生和医疗从业者应该接受循证医学的培训和教育，以了解和掌握循证医学的方法和技巧。
2.系统性回顾和荟萃分析：系统性回顾和荟萃分析是循证医学的重要工具，用于综合和分析已有的科学研究结果。
医生和研究者应该了解和熟练掌握这些方法。
3.减少偏见：在收集和评估证据的过程中，应该尽量减少相关研究中的偏见和影响因素。
这可以通过多个研究的比较和评估，以及使用统计分析方法来进行。
4.个体化治疗：循证医学强调个体化治疗和关注患者的特定需求和情况。
医生在制定和应用治疗方案时应该考虑患者的个体差异，并与患者共同做出决策。
总之，实施循证医学需要遵循一系列的步骤，包括提出问题、收集证据、评估证据的质量、综合证据、制定和应用决策，以及监测和评估。
一例老年躁狂患者治疗的循证医学过程
力 ，夜不休息 ， 发脾气 ，不认 为 自己有病 ， 爱 不愿服药 ， 但愿
意服治疗 “ 脏病 ” 的药物 。对于这样 一例 高龄躁 狂发作 的 心
双相患者 ，如何及 时控 制躁 狂又不出现副作用呢？
２ 寻 找 证 据
周末 Ｅ Ｓ＝ （ ． １５＋２ ３ ２＝１９ ． ）／ ． ，第 ４周 末 Ｅ Ｓ＝ （ ． ２ ６＋ ２８ ２＝２７ ． ）／ ． ，第 ６周末 Ｅ Ｓ： （ ． ２ ８＋３６＋５ ０ ３＝３ ８ ． ． ）／ ．， 效应相当明显 ，且 逐渐增加 ，与临床相符 。６周末痊 愈率的平 均值为 （ ７ ５ ＋ ０ ４ ＋３． ％）／ ３． ％ ４． ％ ６８ ３：３． ％＿Ｉ ］ ８２ ７ Ｉ ，而采
主 。
３ １２ 心境稳定剂联 合奥氮 平与氯氮 平的 比较 有 ２项对 照 ．．
ｅ ｅ ｔ Ｉ ｅ ｂ ｅｔ ｒ Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ Ｏｌｎ ａ ｌ ｅ ｃ ｍｂ ｎ ｄ ｗ ｔ ｉ ｉ ｍ ａ ｂ ｎ ｔ ｎ ｆ ｏ ｄ ａ ｄ ｐ ｏ ｅ ｈ ｒ ｐ ｏ ｎｃ ｆ ｃ ｌ ｅ ｂ ｔ ． Ｗｏ ｌ ｅ ｎ ｌ ｓｏ ａ ｚ ｐ ｎ ｏ ｉ ｅ ｉ ｌ ｈｕ ｃ ｒ ｏ ａ ｅ ｉ ｏ ｅ ｏ ｏ ｎ ｒ ｐ ｒｔ ｅ ａ ｙ ｆｒｍａ ｉ ． ｈ ｔ ｓ ｇ
用快速冲击治疗 ６周末 的痊愈率是 ５ ％ （／ ） ，比～般 ７１ ４ ７
治疗方法高。
２ １ 文献证 明 ，碳酸 锂对 心境 障碍治疗 等级是 Ａ或 Ａ ． 。是 治疗 双相 障碍 的 “ 金标准药物 ” 。对 于老年患者只要严 密监 … 测血 清锂水平治疗效果是 比较安全 的。 ２ ２ 对 于躁狂发作 ，锂 盐联合抗 精神病药 物治疗可 以快速 控 ． 制兴奋 。 ２３ 无论从疗效还是 副作用来 考虑 ，非典 型都 比典 型抗精 神 ． 病药物更具有优势 。 ２４ 氯氮 平副 作 用 最 明显 ，如 粒 细胞 缺乏 和 心血 管 副 作 用 ． 等 ］ 。特别是对 老年 患者 ，应 以新 型非 典型抗 精神 病药 物 为