【头条】缺血性卒中、TIA二级预防指南
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中国缺血性卒中二级预防指南
（优选）中国缺血性卒中二级预防指 南
目录
危险因素控制 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用 心源性栓塞的抗栓治疗 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 指南指导的二级预防药物依从性
危险因素控制
可预防
危险因素控制——吸烟
性卒中/TIA患者应权衡获益和风险合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）
危险因素控制——脂代谢异 常
5、他汀药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排 除其他因素影响，或出现指标异常相应的临床表现，应 及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限， 肌酶超过5倍正常上限，应停药观察）；老年人或合并 严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推 荐，B级证据）。
对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征（Ⅱ级推荐，B级证据）
对于已经植2入、人对工心于脏瓣L膜D的L既-C往≥有2缺.血6m性卒m中o/TlI/AL病的史的非患心者，源若出性血卒风险中低/，T可IA在，华法推林抗荐凝强的基化础他上加汀用阿类司药匹林物（Ⅱ级推荐， B不级伴证有据心）房治颤动疗的以非风降湿低性二脑尖瓣卒病中变或和其心他二血尖瓣管病事变（件局风部主险动（脉弓Ⅰ、二级尖推瓣环荐钙，化、A二级尖瓣证脱据垂等））的，缺对血性于卒中或TIA患者， 可以考虑抗L血D小L板-聚C集‹2治.疗6m（Ⅱm级o推l荐/L，的B级卒证据中）/TIA患者，目前尚缺乏证据推荐强化他汀药物 尚3、无可足能够有证治效据的支疗戒持烟（降手低Ⅱ段同包级型括半推劝胱告氨荐、酸尼，水古平C丁能级替够代证减产少据品脑或卒）口中服复戒发烟风药险物（（ⅡⅡ级级推推荐荐，，BB级级证证据据））。 3和、心由血颅管内事3大件、动的脉由风粥险样颅，硬推内化荐性大目狭标动窄值（脉为狭L粥窄DL率-样C7≤01%硬. -9化0%性）导狭致的窄缺（血性狭卒窄中/T率IA患7者0，%推-荐90给%予高）强导度他致汀的类药缺物长血期性治疗卒以减少脑卒中 1、对非心中源性/T栓I塞A性患缺血者性，脑卒推中荐或T给IA患予者，高建强议给度予他口服汀抗血类小药板药物物长而非期抗治凝药疗物预以防减脑卒少中脑复发卒及其中他和心血心管血事件的发生 （危 狭Ⅰ险窄级 因（推素 50荐控-6管颅，制9%A—事外）级—的证件大脂患据代的动者）谢，。脉风异如常狭果险预窄，计围导推手致荐术期的目死缺标亡和血值卒性中为复卒L发中D‹6L%/T，-ICA推≤患荐1行者.8m，m推o荐l/高L（强Ⅰ度级他推汀荐类，药B物级长证期据治） 症1、状鼓性励大有动疗条脉件粥以的样医减硬疗化少单性位脑缺对血卒缺性血卒中性中脑和/T卒IA心中的或血非T药I管A物患治事者疗进件行睡（眠Ⅰ呼吸级监推测（荐Ⅱ，级推B荐级，B证级证据据）） 2、使用CP4A、P可长以改期善使合并用睡眠他呼汀吸暂类停药的脑物卒中总患体者的上预是后，安可考全虑的对这。些有患者脑进出行C血PAP病治疗史（的Ⅱ级非推心荐，源B级性证缺据）血。
h新中国缺血性卒中tia二级预防指南他汀治疗解读讲课文档
1.0mmol/的LDL-C，可进一步降低缺血性卒中和所有卒中的风险达31%和26%。
CTT Collaboration, et al. Lancet 2010; 376(9753):1670-1681.
6. Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
7. 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273
基于2013年ACC/AHA 减少成人动脉
粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南 ，强调高强度他汀的强化降脂治疗。
防指南20147
2014AHA/ASA
美国卒中指南6
建议伴胆固醇水平升高的缺 血性卒中/TIA患者LDL-C <2.59
mmol/L或降幅30％-40％；伴有多
种危险因素或颅内外AS证据患者 LDL-C<2.07 mmol/L或降幅>40
％
ASCVD患者（包括 动脉粥样硬化性 缺血性卒中/TIA） 需采用高强度他 汀降低LDL-C≥50%
无论是否伴有其他动脉粥样
硬化证据的患者 ，高强 度他汀类药物，长期 治疗，推荐“1850”更 有效
推荐动脉粥样硬化性缺血 性卒中/TIA接受他汀强化降
脂治疗
伴有动脉粥样硬化性缺血性卒中
/TIA，但无已知冠心病的 患者推荐“1850”
1. Sacco RL, Stroke 2006;37;577-617
/
I，A
脑卒中和TIA患者
或
LDL-C降幅>40％
AHAASA卒中和短暂性脑缺血发作TIA二级预防指南中文版
AHA/ASA卒中和短暂性脑缺血发作TIA二级预防指南中文版高血压1. 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续≥140/90 mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90 mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。
2. 既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。
3. 卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。
一般认为应将血压控制在140/90 mmHg（Ⅱa类，B级证据）。
近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130 mmHg可能是合理的（Ⅱb类，B 级证据）。
血脂异常1. 在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100 mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件（Ⅰ类；B级证据）。
2. 在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100 mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件（Ⅰ类；C级证据）。
3. 缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根据2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干预，包括生活方式改变、饮食指南和用药建议（Ⅰ类；A级证据）。
糖代谢紊乱TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。
由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认知选择检测方法和时机。
一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级证据）。
肥胖1. 所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查（Ⅰ类；C级证据）。
2. 尽管减重对心血管危险因素有确切的获益，然而，减重对近期发生TIA 或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确（Ⅱb类，C级证据）。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》解读
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》解读缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
随着国际和国内缺血性卒中和TIA二级预防相关临床研究不断深入，陆续增添了新的循证医学证据，特别是在危险因素控制、抗血小板和二级预防的治疗方面都有了更坚实的研究结果，基于这些研究，我们制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》（以下简称新版指南），旨在为我国缺血性卒中和TIA二级预防的临床实践提供循证的规范性指导。
一病因诊断评估结合我国卒中病因流行特点，新版指南增加了卒中的病因诊断，以及其他病因的卒中二级预防内容（包括颈动脉蹼、肌纤维发育不良、血管炎、癌症等），进一步明确基于缺血性脑血管病病因学指导二级预防精准管理的重要性。
推荐意见如下：二危险因素控制除了常见的血管危险因素，如高血压、高胆固醇血脂、高血糖、吸烟、饮酒等，新版指南新增加了生活方式在二级预防中的研究进展。
1.高血压新增二级预防积极的血压控制目标。
此外，新版指南首次指出，沙库巴曲缬沙坦钠是一种新型降压药，作用于体内利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统发挥降压作用，可用于合并心力衰竭、左心室肥厚、慢性肾脏病（1~3期）等的患者。
对高血压控制的推荐意见如下：2.高胆固醇血症新版指南首次纳入小干扰RNA Inclisiran，指南指出基于ORION-9、ORION-10和ORION-11汇总研究分析：在他汀治疗基础上，Inclisiran可显著降低LDL-C水平（HeFH患者LDL-C水平降幅达47.9%，ASCVD患者LDL-C水平降幅达52.3%），此高强度降幅在长达18个月的研究中持续存在，且半年给药1次，相较于现有PCSK9抑制剂具有更长药效持续时间，有助于改善患者依从性。
对高胆固醇血症控制的推荐意见如下：3.糖尿病前期和糖尿病对糖尿病前期和糖尿病的推荐意见如下：4.生活方式新增了生活方式在二级预防中的推荐，包括营养、身体活动、饮酒和肥胖，强调了对卒中患者二级预防的全方位管理。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010_中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组_|中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组|中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组|_脑血管网心脑血管站点群：大中小文章号：W056326关键字：缺血性脑卒中短暂性脑缺血指南目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。
流行病学研究表明，中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10万人口。
目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。
随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）]发病率正在增长。
近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。
尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。
由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。
为此，2008年7月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。
在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。
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【头条】缺血性卒中、TIA二级预防指南美国心脏学会联合卒中学会(AHA/ASA)近期更新了缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南，指出了导致缺血性卒中或TIA 患者复发的危险因素，并针对这些危险因素提出相应的预防措施。
美国每年有69万缺血性卒中患者和24万TIA患者，此类患者每年再次发生缺血性卒中的可能性为3％~4％。
随着研究深入，一些新治疗方案不断产生，因此，AHA/ASA每2~3年对该预防指南进行一次更新，此次更新的指南开始考虑将无症状脑梗死（silent cerebral infarction）作为二级预防的出发点。
该指南指出影响缺血性卒中复发的因素包括：高血压、糖尿病（DM）、高血脂、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏体育活动、代谢综合征等。
针对这些危险因素，该指南提出相应的预防建议。
建议的推荐强度分为Ⅰ~Ⅲ类，Ⅰ类对应获益>>>风险、Ⅱa类对应获益>>风险、Ⅱb 类对应获益≥风险、Ⅲ类对应无获益或可能有害。
将证据质量分为A、B、C级，A~C级的证据质量逐渐下降。
建议的具体内容如下：高血压1. 对于既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病几天后收缩压≥140 mm Hg、舒张压≥90 mm Hg(Ⅰ类；B级)，应该开始给予降压治疗。
对于收缩压<140 mm=""><90 mm="">2. 在既往患有卒中或TIA的患者中，若曾因高血压接受降压治疗，为预防卒中及TIA复发或其他血管疾病，则在发病几天后应再次给予降压治疗（Ⅰ类；A级证据）。
（更新建议）3. 降压的目标值及降压幅度尚未明确，应依据患者的具体情况判定。
但是，将收缩压降至＜140 mm Hg、舒张压降至＜90 mm Hg是合理的（Ⅱa类；B级）。
对于空洞性卒中（lacunar stroke）患者，将收缩压降至＜130 mm Hg是合理的（Ⅱb类；B级证据）。
（更新建议）4. 改善与降压有关的生活方式，这也是属于降压治疗的一部分（Ⅱa类；C级证据）。
生活方式调整包括控制食盐摄入量、减轻体重、多吃蔬菜和水果、摄入低脂奶制品、多做有氧运动以及限制饮酒。
5. 由于直接对降压治疗方案进行比较的研究有限，因此尚无法确定哪种药物治疗方案最佳。
现有数据显示利尿药或者利尿药与血管紧张素转换酶抑制剂联用的效果较好（Ⅰ类；A级证据）。
6. 降压药物和目标值的选择应该个体化。
根据药物特性、作用机制、合并疾病（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和DM）进行选择（Ⅱa类；B级证据）。
血脂异常1. 对于病因可能与动脉粥样硬化有关的卒中或TIA患者，若低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥100 mg/dL，无论是否伴有成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），建议使用他汀类药物强化降脂治疗，以降低中风和心血管疾病的风险（Ⅰ类；B级证据）。
（更新建议）2. 对于病因可能与动脉粥样硬化有关的卒中或TIA患者，若低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<100>3. 对于缺血性卒中、TIA或其他ASCVD患者，也应根据2013年AHA联合美国心脏病学会（ACC）发布的胆固醇指南进行管理，相关措施包括生活方式改变、饮食调整、药物治疗，缺血性卒中患者、TIA患者和成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者应该进行管理（Ⅰ类；A级证据）。
（更新建议）糖代谢异常和糖尿病1. 在缺血性卒中或TIA发病后，应通过测量空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）对所有患者进行DM筛查。
由于急性疾病会暂时影响血糖值，因此检测血糖的方法应及时根据临床情况判断。
一般而言，在发病后即刻检测HbA1c是筛查糖尿病更为准确的方法（Ⅱa类；C 级证据）。
（新建议）2. 对患有糖尿病或糖尿病前期的缺血性卒中患者或TIA患者，推荐用现有的ADA指南进行血糖控制和心血管危险因素管理（Ⅰ类；B 类证据）。
（更新建议）肥胖1. 对所有卒中或TIA患者，应进行体质指数（BMI）测量，以筛查肥胖（Ⅰ类；C级证据）。
（新建议）2. 尽管有研究表明减肥有助于改善心血管风险因素，但是减肥对近期有缺血性卒中或TIA患者的影响还未明确（Ⅱb类；C级证据）。
（更新建议）代谢综合征1. 现在，对卒中患者进行代谢综合征筛查的益处还不明确（Ⅱb 类；C级证据）2. 对经筛查被确诊为代谢综合征的患者，在处理上应注重其生活方式改善如节食、锻炼和减轻体重，以降低血管疾病发生的风险（Ⅰ类；C级证据）。
3. 对代谢综合征患者进行卒中预防治疗，应针对与卒中发生风险有关的具体症状，特别是血脂异常和高血压（Ⅰ类；A级证据）。
体育锻炼缺乏1. 缺血性卒中或TIA患者，如能参加体育锻炼，可以考虑至少每周3~4次、中等或高强度体育运动，以减少卒中复发的危险因素。
中等强度体育锻炼是指锻炼达到出汗或明显增加心率的程度（例如快走，蹬健身脚踏车），高强度体育运动包括慢跑等（Ⅱa类；C级证据）。
（更新建议）2. 能够并且乐意增加体育锻炼的患者，可以参照具体指定的项目进行锻炼（Ⅱa类；C级证据）。
（新建议）3. 对于缺血性卒中后残疾的患者，应考虑由医疗保健专家（例如理疗师或心脏康复专家）指导锻炼，至少在开始实施锻炼计划时给予指导（Ⅱb；C级证据）。
营养1. 对缺血性卒中或TIA患者进行营养评估，评估有无营养过剩或营养不良是合理的（Ⅱa类；C级证据）。
（新建议）2. 有缺血性卒中或TIA病史的患者，若有营养不良的症状，应该根据其具体情况给予营养指导（Ⅰ类；B级证据）。
（新建议）3. 不建议按照常规补充一种维生素或者多种维生素（Ⅲ类；A级证据）。
（新建议）4. 有缺血性卒中或TIA病史的患者钠摄入量不应多于2.4 g/d。
钠摄入量小于1.5 g/d是合理的，并且有助于更大程度的降低血压（Ⅱa 类；C级证据）。
（新建议）5. 有卒中或TIA病史的患者可以采取地中海式饮食（Mediterranean-type diet），而不能采取低脂饮食。
地中海式饮食强调多摄入水果、蔬菜、谷类，还包括摄入低脂奶制品、家禽、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，少吃糖类和红肉（Ⅱa类；C级证据）。
（新建议）阻塞性睡眠呼吸暂停1. 由于在缺血性卒中和TIA患者中，睡眠呼吸暂停发病率高，因此应考虑对其进行睡眠监测，并且有证据表明对睡眠呼吸暂停进行治疗，可以改善缺血性卒中或TIA患者转归（Ⅱb类；B级证据）。
（新证据）2. 可以考虑对伴有睡眠呼吸暂停的缺血性卒中或TIA患者进行连续气道正压通气（CPAP）治疗，因为有证据表明，该治疗可改善此类患者的转归（Ⅱb类；B级证据）。
（新建议）吸烟1. 医疗保健提供者应强烈建议所有以往吸烟的卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ类；C级证据）。
2. 缺血性卒中或TIA患者要远离吸烟环境（Ⅱa类；B级证据）。
3. 对患者进行戒烟指导，减少接触尼古丁产品，口服戒烟药有助于戒烟（Ⅰ类；A级证据）。
饮酒1. 酗酒并患有缺血性卒中、TIA或出血性卒中的患者，应该戒酒或减少饮酒量（Ⅰ类；C级证据）。
2. 轻度适当饮酒是合理的（男性最多一天2杯，非孕妇一天最多1杯），但不建议非饮酒者开始饮酒（Ⅱb类；B级证据）。
颅外颈动脉疾病1. 对于近6个月内发生缺血性卒中或TIA，经无创影像学检查显示伴有同侧严重劲动脉狭窄（70％~90％）的患者，如果预计围术期发病和死亡的风险小于6％，推荐进行颈动脉内膜切除术（CEA）（Ⅰ类；A级证据）。
2. 对于近6个月内发生缺血性卒中或TIA，经无创影像学检查[计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）]或基于导管（catheter-based）的影像学检查显示伴有同侧中度劲动脉狭窄（50％~60％）的患者，如果预计围术期发病和死亡的风险小于6％，应依据患者的具体情况，例如年龄、性别以及并存病，决定是否行CEA（Ⅰ类；B级证据）。
（更新建议）3. 对于颈动脉狭窄程度小于50％的患者，不推荐行CEA和颈动脉血管成形术和支架置入术（CAS）（Ⅲ类；A级证据）。
4. 对于需进行血运重建的轻度、非致残性卒中或TIA患者，如果没有行早期血运重建的禁忌证，应在两周内进行手术而非延迟手术（Ⅱa类；B级证据）。
（更新建议）5. 对于接受血管内治疗后并发症生风险为中低危的患者，经无创影像学检查显示颈内动脉直径缩短>70%，或者无创或基于导管的影像学检查显示其缩短>50%，如果预计围术期发病和死亡的风险小于6％，则应将CAS作为CEA的替代方案（Ⅱa类；B级证据）。
（更新建议）6. 在选择CAS与CEA时，虑及患者年龄是合理的。
对于年龄≥70岁的老年人，与实施CAS相比，实施CEA更有助于改善患者转归，尤其在动脉解剖学状况不佳，不适于行血管内干预的情况下。
对于较年轻患者而言，实施CAS所致并发症（例如卒中、心肌梗死或死亡）发生风险以及同侧卒中远期发生风险与实施CEA相当。
（Ⅱa类；B级证据）。
（新建议）7. 对于有症状的严重颈动脉狭窄（大于70％）患者，若解剖学或医疗条件会增加手术风险，或者存在其他特殊情况，例如放射性血管狭窄（radiation-induced stenosis）或CEA后再狭窄，则可以考虑行CAS（Ⅱa类；B级证据）。
（更新建议）8. 在上述情况下，若有症状患者发生围术期卒中和死亡的风险小于6％，可以进行CAS和CEA，这与近期比较CEA与内科治疗的观察性研究得出的结果相似（Ⅰ类；B级证据）。
（更新建议）9. 不建议采用颈动脉多普勒超声对颅外颈动脉狭窄进行长期影像学随访（Ⅲ类；B级证据）。
（新建议）10. 对近期（6个月内）发生由于同侧大脑中动脉或颈动脉狭窄或闭塞导致TIA或缺血性卒中的患者，不建议行颅内外血管旁路移植术（Ⅲ类；A级证据）。
11. 在给予最佳药物治疗后，患者因同侧颈动脉远端（无法行手术）狭窄或闭塞，或者颈动脉闭塞导致卒中缺血性症状复发或加重，是否需对其实施颅内外血管旁路移植术有待进一步研究（Ⅱb类，C级证据）。
（新建议）12. 最佳药物治疗方案包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，建议将其用于所有颈动脉狭窄、TIA或卒中患者（Ⅰ类；A级证据）。
颅外椎基底动脉病变1. 对于近期患有颅外椎动脉狭窄的患者，常规预防治疗方案应注重抗血小板治疗、降低脂、降血压和优化生活方式等方面（Ⅰ类；C 级证据）。
2. 对于尽管接受了最佳药物治疗，，但仍出现症状的颅外椎动脉狭窄患者，可以考虑行血管内支架置入术（Ⅱb类；C级证据）。
3. 对于接受了最佳药物治疗但仍有症状的患者，可以考虑进行包括椎动脉内膜切除手术和椎动脉转位术（vertebral artery transposition）等在内的开放手术（Ⅱb类；C级证据）。