冠心病介入治疗的并发症.

1 冠状动脉介入治疗的并发症 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病主要治疗方式之一，2006年，美国的PCI例数达到1313000例，明显超过冠状动脉旁路移植术的448000例（CABG）[1]。随着技术的进步和药物洗脱支架（DES）的广泛应用，PCI的适应证进一步

扩展，病例的复杂程度也越来越高。，严重者甚至可致死。与PCI相关的主要不良事件包括死亡、围术期心肌梗死（MI）、急诊CABG、严重冠状动脉夹层和穿孔、脑血管事件以及血管并发症等[4]，早期的并发症的发生率约在1%～5%之间[2, 3]。随着术者经验的积累、技术与药物的进步，前三种不良事件的发生率已经

明显降低[5]。对每一位介入医生而言，PCI术中与术后并发症都是一个无法回避的问题和挑战。本章结合作者自身的经验与教训，探讨PCI并发症的发生原因，早期识别与处理等，以期降低并发症（尤为严重并发症）的发生率，改善PCI的疗效与安全性。 一、概述 PCI的成功率和并发症的发生率是衡量PCI临床结果的重要标准。早期（<30天）的成功（例如心绞痛的缓解与无死亡、MI以及急诊血运重建的生存情况）主要与初次PCI的安全性和有效性关系密切；晚期（30天～1年）的成功（无心绞痛、靶血管血运重建、MI和死亡的生存情况）取决于临床再狭窄和动脉粥样硬化的进展情况[6]。随着介入器械（例如DES），辅助抗凝药物（例如ADP受体拮抗剂，血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和直接凝血酶抑制剂）和二级预防的发展，PCI的早期和晚期临床结果已得到明显的改善[7, 8]。 （一）早期临床结果 PCI的造影成功定义为术后管腔的直径残余狭窄小于50%，管腔直径狭窄至少改善20%并伴有缺血症状改善。随着冠状动脉支架的广泛应用，支架应用后的造影成功标准定义为直径残余狭窄小于20%[6]。操作成功定义为造影成功并且术后30天内未发生主要并发症（死亡、MI或CABG）。临床成功定义为操作成功并且术后30天内不需要急诊再次血运重建[6]。临床、造影和技术因素是PCI失败的预测因素（表52-1）。

表52-1 PCI后早期失败和并发症相关的因素 2

临床因素 女性 高龄 糖尿病 不稳定型心绞痛或CCS Ⅳ心绞痛 慢性心功能不全 心源性休克 肾功能不全 术前血流动力学不稳定需要IABP支持 术前C反应蛋白升高 解剖因素 多支病变 左主干病变 血栓 大隐静脉旁路移植血管病变 ACC/AHA B2及C型病变 慢性闭塞病变 操作因素 术后残余狭窄较重 术后管腔直径较小 术后有未处理的夹层或跨狭窄压力阶差 注：CCS，加拿大心血管学会；ACC/AHA，美国心脏病学会和美国心脏协会；IABP，主动脉内球囊反搏（引自Smith SC, Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW, Jr., et al: ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol，2006，47: e1-121.和Shaw R, Anderson H, Brindis R, et al: Development of a risk adjustment mortality model using the American College of Cardiology–National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR) experience: 1998-2000. J Am Coll Cardiol，2002，39:1104-12．）

1．死亡 PCI后死亡率尽管很低（低于1%），但是在高危患者中的死亡率仍然是较高的，例如ST段抬高MI、心源性休克、左室功能差的患者[6]。多项临床及造影因素与PCI后死亡密切相关（表52-2）。

表52-2 PCI后早期死亡相关的因素 临床因素 女性 高龄 糖尿病 慢性肺部疾病 心肌梗死史 3

左心室功能不全 肾功能不全 心源性休克 挽救性、紧急或急诊PCI 解剖因素 多支病变 左主干病变 前降支近段病变 大面积心肌缺血 对有侧支供应大分支的冠状动脉行PCI SCAI病变分型为高危 注：SCAI，美国心血管造影和介入学会；PCI，经皮冠状动脉介入治疗（引自Smith SC, Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW, Jr., et al: ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol，2006，47: e1-121．和Shaw R, Anderson H, Brindis R, et al: Development of a risk adjustment mortality model using the American College of Cardiology–National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR) experience: 1998-2000. J Am Coll Cardiol，2002，39:1104-1112．）

2．心肌梗死 围术期MI是PCI最常见的并发症之一。目前关于PCI后MI定义主要有两种：①多数临床研究采用WHO的定义，肌酸激酶（CK）升高超过正常上限2倍伴有CK同工酶CK-MB升高。根据此定义PCI后围术期的MI的发生率在1%～2%。PCI后的大面积MI多可经造影证实，例如边支闭塞、无复流和严重的冠状动脉夹层，并且与远期死亡率密切相关；②FDA的MI定义为PCI后CK-MB升高超过正常上限的3倍，多用于评价辅助药物。临床实践中，无症状性CK-MB升高（低于正常上限5倍）在PCI成功患者的发生率为3%～11%，多无明显不良临床后果。大面积心肌损伤（CK-MB升高超过正常上限5倍）的患者1年的死亡率增高，应考虑为围术期MI[6]。肌钙蛋白I和T升高较CK-MB升高更常见，但是目前还不清楚其预测预后的价值是否超过CK-MB。 3．紧急血运重建 PCI围术期的紧急或急诊CABG并不少见，支架时代急诊CABG发生率在0.14%～0.41%[6a, 6b, 6c]，原因多为PCI后的严重并发症，例如冠状动脉穿孔、严重夹层和急性闭塞。PCI后胸痛相对较常见，多需要立即行12导心电图检查以进行评估[6]。PCI后的复发性心肌缺血表现为胸痛、心电图异常和心肌标志物升高，常见的原因有急性或亚急性支架血栓、残余夹层、斑块脱出、边支闭塞、处理部位出现血栓或初次PCI后仍有未处理的病变。疑诊复发性心肌 4

缺血时应行冠状动脉造影，以判断缺血原因。 4．脑血管并发症 PCI后的脑血管并发症可分为栓塞性和出血性两类（表52-3）。文献报道的与PCI相关的脑卒中的发生率<0.5%，但是随年龄，临床环境和抗凝治疗和抗血小板治疗的强度而有所不同。单用血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂并不增加脑卒中的危险[9]，但是与普通肝素联用时脑出血的危险明显增加。最近的随机试验显示，低分子肝素[10]和比伐卢定[11]新型抗凝药物并不增加脑卒中的危险。SYNERGY试验显示，30天时PCI相关脑卒中的发生率为1%，而ERACI-2试验和ARTS试验的发生率在0%~1%之间。

表52-3 联用阿昔单抗后PCI的脑血管并发症 阿昔单抗（%） 对照组（%） 脑卒中 0.32（15/4680） 0.30（9/3023） 颅内出血/出血性卒中 0.15（7/4680） 0.10（3/3023） 非出血性卒中 0.17（8/4680） 0.20（6/3023） （引自Akkerhuis KM, Deckers JW, Lincoff AM, et al. Risk of stroke associated with abciximab among patients undergoing percutaneous coronary intervention. JAMA, 2001,286:78-82.）

5．造影证实的并发症 PCI的围术期造影证实的常见并发症有冠状动脉痉挛、冠状动脉穿孔、冠状动脉夹层、急性闭塞、无复流以及支架血栓，以下部分将详细叙述。 （二）远期临床结果 PCI后第一年的缺血事件主要与冠状动脉的负性重构、内膜增生和病变进展有关。单纯球囊扩张后管腔再狭窄率30%～50%，需要再次血运重建的发生率在20%～30%之间，主要与血管的弹性回缩，也就是负性重构有关。置入支架后的再狭窄发生率20%～30%，再次血运重建率在10%～20%之间，主要与支架内的内膜增生有关。DES置入后的再狭窄率更低，在5%～10%之间，主要由于支架内及其边缘组织的局灶性增生。远离靶病变部位的病变进展也是发生临床事件的重要原因，病变进展也可发生斑块破裂导致MI和死亡。管腔再狭窄所导致的临床再狭窄一般发生于PCI后6～9个月内，而斑块不稳定导致的死亡和MI可发生于PCI后的任何时间，每年的发生率在1%~2%之间。晚期全因死亡的预测因子包括高龄、左室功能不全、慢性心衰、糖尿病、病变血管支数、不能处理的病