护理评估单

出院小结及护理指导

文件8-住院患者首次护理评估单填写说明

住院患者首次护理评估单填写说明 1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（本院按照肛肠镜检查结果填写） 5、基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内红笔填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 6、跌倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 7、疼痛评估（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

护理风险评估

护理风险评估风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做好环节控制，才能有效地防范风险的发生。风险可能存在于护理工作的各个环节。影响护理安全的因素主要有患者因素、护士因素、管理因素、医生因素等，现列举如下。 1 患者因素（1）危重患者、病情变化快、合并症多、损伤重、或病变复杂，手术难度大、手术风险高的患者存在着高护理风险。（2）患者个体差异：如高度过敏体质患者，有应用其他药物时发生过敏反应的危险。（3）患者在出现健康问题后很容易出现认知与情感的心理危机，出现心理危机后如没有及时得到护理人员的有效心理支持，即可产生护患矛盾，甚至演变成纠纷。 2 护士因素 2.1 专业知识部分护理人员专业知识不足而不去主动学习，对疾病的治疗、护理知识缺乏，护理患者时不懂应该观察什么、应该做什么，盲目地执行医嘱，如此工作存在着很大的护理风险。 2.2 工作方法部分护理人员没有按照护理程序去工作，工作缺乏计划性，对患者病情不了解，缺乏对患者的观察、判断。 2.3 工作态度（1）个别护理人员责任心不强，缺乏严谨的工作作风，发现问题事不关己，高高挂起，明知存在问题而不汇报，不处理。（2）存在偷懒、侥幸、畏难心理，工作能少干就少干，巡视病房，观察病情不细致，甚至对患者的倾诉漠不关心，以致忽略重要病史，延误患者治疗或抢救。 2.4 工作经验低年资护士缺乏临床经验及正确判断能力，面对病情复杂的患者，易产生工作失误。 2.5 心理因素护理人员因承受家庭与工作的多重压力，造成护士身体疲劳、精神紧张或思想涣散，此时，较易出现身心损害和护理工作质量滑坡。 2.6 护士缺乏自我保护意识，法律意识淡薄由于患者病种及病情复杂程度增加，患者及家属的法律意识和自我保护意识日益增强，对医院服务态度和医疗质量的要求越来越高，加之新闻媒体的导向和司法部门的直接介入等因素致使医疗纠纷逐年增加，临床护士直接接触患者的机会较多，发生矛盾和纠纷的机会也多，但护士没有及时转变观念，法律知识缺乏，重治疗，轻记录，护理记录书写水平不足，存在着安全隐患。 3 管理因素主要包括人的因素、物质因素、时间因素。 3.1 人的因素（1）规章制度不健全:工作人员职责界限不清。（2）规章制度落实不到位，制度执行力不足。①护士对制度不熟悉，无法遵循。如新毕业护士未经岗前培训，护士调入新科室对专科护理制度不了解。 ②护士责任心不强，不严格执行各项制度。如不严格执行“三查八对”制度、医嘱执行制度等。③护士长管理不力、要求不严、督促检查不够，对护理工作的各个不安全的环节缺乏预见性，未及时采取措施或措施不力。（3）实习护生安排与管理不善，使护生在无指导状态下工作。（4）护士长对新护士业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上。 3.2 物质因素物质因素主要包括物品、药品、环境三个方面。（1）物品不齐或物品不符合安全标准，存在使用技术安全与医院感染问题等，急救物品、设备不到位或使用中发生故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救、治疗工作。（2）药物管理不规范，如无包装的散支药品任意摆放，过期药品不清理，肌肉注射和静脉注射药品不分开放置，也无明显标识等。（3）环境因素:①基础设施配备及布局不当存在着不安全因素。如地面过滑导致跌伤、床旁无护栏造成坠床、热水瓶放置不当导致烫伤等。②噪音：分贝太高影响患者康复。③空气：有毒有害气体导致患者的损害，如病房装修、消毒液浓度过大等。 3.3 时间因素忙时、闲时均是高风险时段。

常用护理_风险评估量表

常用护理风险评估 3. Barthel指数评定量表细则

5.营养平常的食物摄入模式 6.摩擦力和剪切力非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3 ;每天能摄入2份或 2 份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入〉5天已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2 ;每天蛋白摄入量是 3 份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4 份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物到绝大部分的营养所需无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。13~14 (2)

护理风险评估考试试卷与答案

护理风险评估考试试卷与答案科室 -------- 姓名-------------------- 时间------------------------ 一?填空题（每题分共45分） 1.压疮风险评估评分w 18分应填写评估单，落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时记录。 2?住院患者跌倒、坠床风险评估评分》4分者为跌倒、坠床高危患者。 3.患者导管滑脱风险评估评分 > 8分须填写评估单，要及时制定防范措施并落实，并做好交接班。 4.压疮风险评估处理报告制度，对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估（用 “压疮风险评估单”）。评分标准：最高23分，15—18分低危，13—14分中危，10 —12分高危险，V 9分非常危险。13—18分病情变化时评估，再每周评估;w 12分应上报护理部，并每天评估。 5?住院患者跌倒、坠床风险评估与报告制度，患者病情稳定，入院（转入）时评估二次即可；病情发生变化或接受特殊用药（治疗）后及时评估。评估总分三4分，填写 “风险评估表” （V 4分无需填写），每3天评估一次，病情稳定、总分V 4分后，每周评估一次。危重患者均须跌倒、坠床风险评估，且班班评估。评分》4分者为跌倒、坠床高危患者，护士长审核后报护理部。 6.患者导管滑脱风险评估报告制度，1度评分.V8分，有发生导管滑脱的可能；U度评分论分，容易发生导管滑脱；川度评分〉12分，随时会发生导管滑脱。评分8—12分每周评估一次，评分 >12分，每3天评估一次，直至拔管或出院（死亡）。二?简答题（55分）（一）压疮风险评估内容（10分）答：1.感觉：对压迫有关的不适感受能力.2.潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度3活动：身体活动程度4活动能力改变和控制体位的能力. 5.营养：通常摄食状况 6.摩擦力和剪切力. （二）有发生压疮风险，应采取哪些护理措施？（12分）答：1、翻身床2、加强营养3、保持床单位清洁干燥4、q2h翻身, 平托肢体、保护皮肤 5 、水垫6、换药（三）住院患者跌倒、坠床风险评估内容（13分）

首次护理记录单妇科

首次护理记录单(妇科) 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期时间：职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）□不明确医疗费用支付方式：□自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：一、护理评估意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□不切题饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无□有口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难：□无□有睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：醒后疲劳感：□无□有排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：排便：□正常(：次/天) □便秘（1次/ 天）；□腹泻□失禁□造瘘□其他：四肢活动：□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫生活能力：□自理□协助(□进食□个人卫生□如厕) □不能自理皮肤黏膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿（□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ）□其他：语言沟通：最常用语言：□普通话□广州话其他；语言表达：□清楚□含糊□失语嗜好：□无□吸烟（支/天）；嗜酒：（两/天）□其他：药物依赖/吸毒：□无□有，名称：情绪状况：□平稳□紧张□抑郁□其他：二、专科护理评估月经情况：□末次月经：年月日，月经失调：□痛经□绝经□未来潮□其他：避孕方法：□无□药物□上环□结扎□避孕套□安全期□其他：腹痛：□无□有，部位：□其他：阴道流血：□无□有，（□少许□月经量□多于月经量）颜色：性状：阴道异常分泌物：□无□有，（□血性□脓性□水样：量：ml ，□其他：）

常用护理风险评估量表

一．常用护理风险评估 1．巴塞尔指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 10 5 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走 15 10 5 0 10．上下楼梯 10 5 - 2．自理能力分级及得分范围 3． Barthel 指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等） 5=可自己独立完成；0=需他人帮助 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天 10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下） 15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度完全不能自理，全部需他人照护部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护

五项护理风险评估试题

患者跌倒、坠床试题一、单项选择题（每题5分，共30分） 1、老年人跌倒后头部血肿，判断危害度为：（）B A 、严重度1级 B 、严重度2级 C 、严重度3级 D 、严重度4级 2、下面哪类患者有跌倒和坠床的危险：（）E A 、步态不稳者 B 、头晕、眩晕、血压不稳者 C 、意识 / 精神障碍者 D 、使用毒性、麻醉、精神类药物者 E 、以上都是 3、男性，65岁，有高血压病史22年，突然出现头晕、头痛，躁动不安，测血压170/100mmHg，已通知医生，并给予了相应处理，此时从患者安全角度护理上应注意：（）D A 、活动受限 B 、瘫痪 C 、呕吐 D 、防坠床 E 、脑血管意外二、多项选择题（每题5分，共30分） 1、预防患者跌倒的观察要点包括：（）ABC A 、患者的神志、自理能力、步态 B 、患者的用药、既往病史、目前疾病的状况 C 、评估环境因素的影响如地面、各种标识、灯光照明、病房设施 D 、掌握病人目前的营养情况 2、为了预防患者跌倒，必须提供安全的环境，下面哪些因素与跌倒有关：（）ABCDE A 、地面过滑 B 、地面凹凸不平 C 、地面潮湿 D 、过道上有障碍物 E 、拖地时无设置“小心地滑”提示 3、老年人夜间起床如厕时，由于体位的突然变化，容易造成心脑血管供血不足而发生跌倒，所以，要做到“三个半分钟”其是指：（）ABC A 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，继续平卧半分钟 B 、在床上坐半分钟 C 、双腿下垂床沿半分钟，最后才下地活动 D 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，平卧半分钟后直接下床 E 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，坐半分钟直接下床 4、对有跌倒和坠床危险的患者应评估：（）ABCDE

护理风险评估五表合

护理风险评估五表合 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】

住院患者风险评估及预防措施记录单（成人）科室床号：床姓名性别：□男□女住院号入院时间年月日入院诊断

月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生轻度疼痛（1－3分）做好观察：中度疼痛（4－6分）每班至少评估1次，医嘱给予止痛药治疗，重度疼痛（7－10）每小时评估1 次，遵医嘱给予止痛药药治疗。疼痛分值及处理措施记录在护理记录上。项目防范措施 1.行走需要帮助或使用辅助或步态不稳4分； 2.意识模糊或躁动或痴呆/重度依赖/患两种以上疾病（血压异常、低血糖、心理行为异常、抽搐、中度贫血、产后或术后）各3分 3.嗜睡/仅能床上活动/中度依赖/年龄≥65岁或≤12岁/患一种疾病（血压异常、低血糖、心理行为异常、抽搐、中度贫血、产后或术后）使用麻醉药或降压药或利尿剂或降糖药或导泻剂/入院前3个月有跌倒史各2分； 4.昏睡或昏迷/轻度依赖/床栏或呼叫器有故障各1分Ａ.安全指导（宣教、保持地面无水渍无障碍、光线充足，使用床栏，锁住床轮子）Ｂ.严格交接班，加强巡视，挂预防跌倒标识、留陪，用药后加强观察。Ｃ.告之患者及家属可能跌倒的原因，日常用物及呼叫器放于可及处Ｄ.遵医嘱给予肢体固定评估日期符合项目评分预防措施预防结果护士签名月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生

压疮风险评估与报告制度及工作流程

压疮风险评估与报告制度 1)压疮风险的评估对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单) 病情严重者每天评估病情稳定者当评估值达危险临界值时应48-72小时进行评估一次直到评估值至正常范围当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序 ①一旦病人评估值达危险临界值要逐级上报低风险向护理组长报告中度风险向病区护士长报告高度风险向科护士长/护理部上报。 ②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮须报告病区护士长、科护士长并在24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮报告单》院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。 3 会诊制度 ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指导。 ②对皮肤高危患者发生院内压疮时由造口及慢性伤口护理 ③小组组织2人以上会诊对其压疮的发生进行定性讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4 对院内或院外发生的压疮均要使用《压疮伤口护理单》。 5 压疮的处理 Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理 Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。 6 对有可能发生压疮的高危病人科室填写《压疮风险护理单》积极采取预防措施密切观察皮肤变化及时准确记录。 7 病人转科时《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8 病人出院或死亡后将《压疮风险护理单》和《压疮伤口护理单》及时归入病历保存《压疮报告单》交上护理部。 9 护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10 难免压疮实行三级报告制度。①申报条件以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。②申报程序科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实批准后登记在册。③跟踪处理对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊制订预防措施护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1— 2次查房听取护士长汇报对护理措施及其效果进行评估及时纠正、调整预防措施。

住院患者首次护理评估单填写说明

住院患者首次护理评估单填写说明令狐采学 1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 5、基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 6、跌倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾

病名称。（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 7、疼痛评估（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

常用护理风险评估量表

常用护理风险评估 1.巴塞尔指数评定量表 3. Barthel指数评定量表细则

备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。 5.营养非常差可能不足足够非常好平常的食物摄入模式 6.摩擦力和剪切力从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的 1/3 ;每天能摄入2份或 2 份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入〉5天已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2 ;每天蛋白摄入量是 3 份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN ）能达到绝大部分的营养所需每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位 13~14 (2)

首次护理评估单

医院住院病人首次护理评估单科别康复科病区________ 床号_____________ 住院病历号____________________ 姓名性别：□男□女出生: 年月日年龄：岁文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上入院时间： _______ 年_月__________ 日_时__________ 分联系电话___________________________ 门（急）诊诊断： ________________________________________________________________________________ 入院方式□步行□扶行□轮椅□担架□其他_________________________________ 主诉： _________________________________________________________________________________________ 入院介绍：□入院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全管理制度 □告知疾病相关知识其他_______________________________________________ 基本情况评估意识状态：□清楚□模糊□昏睡□昏迷营养：□正常□肥胖□消瘦□恶病质体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（类型______________________________________ ）皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食

排便: □正常□便秘（1次/_日;辅助排便：□无□有_）□腹泻（—次/日）□失禁□造痿（能否自理：□能□否）□其他排尿: □正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他过敏史: 药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有吸烟: □无□有饮酒: □无□偶尔□经常□每天情绪: □正常□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他跌倒风险评估生活自理能力：□完全自理□部分自理□完全不能自理跌倒史: □无□有活动能力：□正常□活动障碍□偏瘫□截瘫□其他 - 辅助用具：□无□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他睡眠: □正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠（药物辅助：□无□有) 视力 : □正常□配戴眼镜□视力模糊□青光眼□严重视觉障碍□失明表达能力：□正常□缺乏理解□表达困难□语言障碍慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他— 药物治疗：□无□有其他 ______________________________________________________________________________________________

入院患者首次评估单

入院患者首次评估单 Prepared on 22 November 2020

XX市中心医院入院患者护理评估单姓名：________ 性别：_____ 年龄：_____ 科别：_____ 病室：_____ 床号：____ 住院号：______ 职业：________ 婚姻：_____ 民族：_____ 文化程度：_______ 收集资料时间： _______________ 入院时间：______年____月____日____时____分入院方式: □步行□扶行□轮椅□平车入院原因(主诉和简要史)： _______________________________________________________________ 一、生理评估 T：_____℃ P：_____次/min R：_____次/min Bp：_____/____ mmHg 身高： _____cm 体重：_____kg 既往史： _____________________________________________________________________________ _ 过敏史：□无□有/ □药物：______________ □食物：______________ □其他：______________ 家庭史：□高血压病□冠心病□遗传病□糖尿病□肿瘤：________________ □癫病 □精神病□传染病：________________ □其他：________________意识：□清醒□意识模糊□嗜睡□谵妄□昏迷吞咽：□正常□易呛咳□困难/原因：________________ 语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语皮肤：颜色: □正常□潮红□苍白□青紫□黄染温度: □正常□发红□发热□湿冷湿度: □正常□干燥□潮湿□多汗弹性：□好□中□差水肿：□无□有/ □轻□中□重完整性: □完整□皮疹□出血点□破损/部位：__________ 面积： ___________ □褥疮/部位：__________ 面积：___________ 程度：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期口腔：□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疮疹□白斑

护理风险评估内容资料

护理风险评估内容

护理风险评估内容一、患者因素 1、危重患者、病情变化快、合并症多、损伤重、或病变复杂，手术难度大、手术风险高的患者存在着高护理风险。 2、患者个体差异：如高度过敏体质患者，有应用其他药物时发生过敏反应的危险。 3、患者在出现健康问题后很容易出现认知与情感的心理危机，出现心理危机后如没有及时得到护理人员的有效心理支持，即可产生护患矛盾，甚至演变成纠纷。二、护士因素 1、专业知识。部分护理人员专业知识不足而不去主动学习，对疾病的治疗、护理知识缺乏，护理患者时不懂应该观察什么、应该做什么，盲目地执行医嘱，如此工作存在着很大的护理风险。 2、工作方法。部分护理人员没有按照护理程序去工作，工作缺乏计划性，对患者病情不了解，缺乏对患者的观察、判断。 3、工作态度。（1）个别护理人员责任心不强，缺乏严谨的工作作风，发现问题事不关己，高高挂起，明知存在问题而不汇报，不处理。（2）存在偷懒、侥幸、畏难心理，工作能少干就少干，巡视病房，观察病情不细致，甚至对患者的倾诉漠不关心，以致忽略重要病史，延误患者治疗或抢救。 4、工作经验低年资护士缺乏临床经验及正确判断能力，面对病情复杂的患者，易产生工作失误。 5、心理因素。护理人员因承受家庭与工作的多重压力，造成护士身体疲劳、精神紧张或思想涣散，此时，较易出现身心损害和护理工作质量滑坡。

6、护士缺乏自我保护意识，法律意识淡薄。由于患者病种及病情复杂程度增加，患者及家属的法律意识和自我保护意识日益增强，对医院服务态度和医疗质量的要求越来越高，加之新闻媒体的导向和司法部门的直接介入等因素致使医疗纠纷逐年增加，临床护士直接接触患者的机会较多，发生矛盾和纠纷的机会也多，但护士没有及时转变观念，法律知识缺乏，重治疗，轻记录，护理记录书写水平不足，存在着安全隐患。三、管理因素主要包括人的因素、物质因素、环境因素、时间因素。 1、人的因素：（1）规章制度不健全，工作人员职责界限不清。（2）规章制度落实不到位，制度执行力不足。①护士对制度不熟悉，无法遵循。如新毕业护士未经岗前培训，护士调入新科室对专科护理制度不了解。②护士责任心不强，不严格执行各项制度。如不严格执行“三查八对”制度、医嘱执行制度等。③护士长管理不力、要求不严、督促检查不够，对护理工作的各个不安全的环节缺乏预见性，未及时采取措施或措施不力。（3）实习护生安排与管理不善，使护生在无指导状态下工作。（4）护士长对新护士业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上。 2、物质因素：物质因素主要包括物品、药品、环境三个方面。（1）物品不齐或物品不符合安全标准，存在使用技术安全与医院感染问题等，急救物品、设备不到位或使用中发生故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救、治疗工作。（2）药物管理不规范，如无包装的散支药品任意摆放，过期药品不清理，肌肉注射和静脉注射药品不分开放置，也无明显标识等。

住院病人首次护理评估单

宜宾县骨科医院住院病人首次护理评估单姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度收集资料时间入院时间____年月日____时___分入院方式: □步行□扶行□轮椅□平车入院原因(主诉和简要史) 一、生理评估 T____℃ P____次/min R 次/min Bp______kPa(mmHg)身高____cm 体重 kg 既往史: 过敏史: □无□有(药物食物其他 ) 家庭史: □高血压病□冠心病□遗传病□糖尿病□肿瘤□癫病□精神病□传染病□其他意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语皮肤：颜色: □正常□潮红□苍白□青紫□黄染温度: □正常□发红□发热□湿冷湿度: □正常□干燥□潮湿□多汗；完整性: □完整□皮疹□出血点；弹性：□好□中□差；水肿：□轻□中□重；褥疮:（部位面积程度：□1期□2期□ 3期□ 4期）；口腔：□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疮疹, □白斑；呼吸：方式: □自主呼吸□机械呼吸；节律: □规则□异常□频率____次/min；深浅度: □正常□深□浅；呼吸困难: □无□轻度□中度□重度；咳嗽: □无□有；咳痰: □无□易咳出□不易咳出；痰(颜色量性质 ) 心律：□规则□心律不齐心率:_______次/min 水肿: □无□有(部位/程度 ) 胃肠道症状：□恶心□呕吐(颜色性质次数总量 ) □嗳气□反酸□烧灼感□腹胀□腹痛(部位/性质 ) 腹部: □软□肌紧张□压痛/反跳痛□可触及包块(部位/性 ) □腹水(腹围_ cm) 月经: □正常□紊乱□痛经□月经量过多□绝经疼痛: □无□有（部位：；性质：_____ __；持续时间：；）疼痛程度：□0分无痛；□1-3分轻微痛；□4-6分比较痛；□7-9分非常痛； □10分剧痛； 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10分视力听力: □正常□耳鸣□重听□耳聋(□左□右□双侧) 触觉: □正常□障碍(部位 )

(完整版)压疮评估报告／护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他护理专家会诊意见: 会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡结案日期: 年月日备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期

常用护理_风险评估量表

一．常用护理风险评估 1．巴塞尔指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1．进食10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣10 5 0 - 10 5 0 - 5．控制大方便 6．控制小便10 5 0 - 7．入厕10 5 0 - 8．床椅转移15 10 5 0 9．平行行走15 10 5 0 10．上下楼梯10 5 0 - 2．自理能力分级及得分范围

3． B a r t h e l 指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化 5=可自己独立完成；0=需他人帮助自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度完全不能自理，全部需他人照护部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护

妆等） 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周）10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10 分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐） 9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人 10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人 4.坠床/跌倒危险因素评分

留置导管护理风险评估表

XXX医院留置导尿护理风险评估表科室：床号：姓名：住院号：入院日期：分类管道种类分评估日期（月日）及得分管值道 Ⅰ类胸管；T 管；脑室、硬膜外、硬膜风下引流管；气管插管；心包、纵膈险评引流管 3 2 Ⅱ类深静脉导管、三腔管、切口引流管、估造瘘管、肠营养管；导尿管、其他 Ⅲ类输液管、胃管、氧气管 1 意识谵妄 3 评分嗜睡、意识模糊、昏睡 2 昏迷 1 其他幼儿、不配合者 2 既往有自行拔管经历者 2 总评分： 1.置管前向病人及家属解释操作的目的、作用、所带来的不适及自行拔管的危害性。告知拔管的时机，消除恐惧心理，取得病人合作。 2.加强监护，必要时使用保护性约束。预防 3.遵医嘱应用镇静剂。措施 4.妥善固定各种管路，标志明确。 5.对气管切开、插管不适引起焦虑不安的病人，与其进行有效沟通，了解病人需求。 6.加强巡视，做好交接班。 7.指导病人正确带管活动，以免不慎管路滑脱。预防效果未发生管路滑脱发生管路滑脱护士签字护士长签字：患者或家属知情签字：注： 1.将导管风险等级分及患者意识状态评分分值相加，总评分≥ 4 分值确定为重点护理、监控对象，由责任护士填写《留置导管护理风险评估表》，报告护士长，在患者床头挂“防导管滑脱”标识牌，实施护理措施，加强重点监控。 2.此表初始评估后，每天评估1-2 次或根据患者病情变化随时评估。 3.一旦发生导管滑脱，立即通知医生，采取相应护理措施，同时启动导管滑脱护理应急预案，并填写《护理不良事件报告表》24 小时内报告护理部。

4.患者转科时此表随护理记录一并移交转入科室继续填写，出院后科室保存。

护理风险评估考试试卷与答案

护理风险评估考试试卷与答案科室————————姓名—————————时间———————— 一．填空题（每题分共45分） 1.压疮风险评估评分≤18分应填写评估单，落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时记录。 2.住院患者跌倒、坠床风险评估评分≥4分者为跌倒、坠床高危患者。 3.患者导管滑脱风险评估评分＞8分须填写评估单，要及时制定防范措施并落实，并做好交接班。 4.压疮风险评估处理报告制度，对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估（用“压疮风险评估单”）。评分标准：最高23分，15—18分低危，13—14分中危，10—12分高危险，＜9分非常危险。13—18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分应上报护理部，并每天评估。 5.住院患者跌倒、坠床风险评估与报告制度，患者病情稳定，入院（转入）时评估一次即可；病情发生变化或接受特殊用药（治疗）后及时评估。评估总分≥4分，填写“风险评估表”（＜4分无需填写），每3天评估一次，病情稳定、总分＜4分后，每周评估一次。危重患者均须跌倒、坠床风险评估，且班班评估。评分≥4分者为跌倒、坠床高危患者，护士长审核后报护理部。 6.患者导管滑脱风险评估报告制度，Ⅰ度评分＜8分，有发生导管滑脱的可能；Ⅱ度评分8-12分，容易发生导管滑脱；Ⅲ度评分＞12分，随时会发生导管滑脱。评分8—12分每周评估一次，评分＞12分，每3天评估一次，直至拔管或出院（死亡）。二．简答题（55分）（一）压疮风险评估内容（10分）答：1.感觉：对压迫有关的不适感受能力.2.潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度.3.活动：身体活动程度.4.活动能力改变和控制体位的能力. 5.营养：通常摄食状况 6.摩擦力和剪切力. (二)有发生压疮风险，应采取哪些护理措施（12分）答：1、翻身床2、加强营养3、保持床单位清洁干燥4、q2h 翻身，平托肢体、保护皮肤5、水垫6、换药

首次护理评估单

住院病人首次护理评估单科别床号住院病历号按公历填写；年龄为实足年龄姓名性别：□男□女出生：年月日年龄：岁文化程度：□文盲□小学□初中□高中∕中专□大专□本科及以上或7pm 时50 分入院时间：2008 年 4 月20 日8Am 时分联系电话门（急）诊诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□担架□其他如拄拐杖、背入主诉：入院介绍：□入院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全管理制度勾了疾病相关知识，还需要在后面的横线上具体注明哪些疾病相关知识 □告知疾病相关知识采取什么卧位、休息、禁食、外科，术前准备目的和意义，如备血、禁食、灌肠、留置胃管、保持有效负压吸引、引流管妥善固定、防止扭曲、脱落等；其他病区便民措施；（血液病：活动时不要远离病房，避免外伤；高血压病：改变生活方式的重要性；糖尿病知识及防治技能知识）基本情况评估意识状态：□清楚□模糊□昏睡□昏迷营养：□正常□肥胖□消瘦□恶病质评估被迫体位的，需描述具体的强迫体位，如：端坐位、侧卧位等体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位□其他列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他如颜面浮肿、脓疱疮、疥、疖肿（尤其是危险三角区）、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、风团）；皮肤痒、痛、感觉异常。糖尿病足★描述具体部位、范围、程度；可填写手术切口、疤痕。饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食（高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食）排便：□正常□便秘（1次∕日;辅助排便：□无□有）□腹泻（次∕日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他脓血便、陶土样大便排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有吸烟：□无□有