三现五原则

实际品质水 准效果确认
效果确认
1、对于实行的对策，实施追踪。 2、在进行效果确认检查时，取 样数量可参考实际问题发生 率，数据方面可以灵活使用 统计手法。
标准类反应
源流回馈 S.O.P修订
•图面 •零件检验标准 •QC工程有 •作业标准 •试验规范 •限度样品
壹、无科学根据DATA
疑 问 点：常发生的直觉判断 ~ 焊接强度不足对策：焊道加长2mm.正确吗？ ~ 模温不足变形对策：模温提高10℃.没问题吗？ 思 考：加长2mm、提高10℃如何得到的？
叁、增加不必要成本
疑 问 点：利润很高吗？增加成本没关系吗？ 说 明：1.利润=售价-成本 成本UP,自然利润降低。 2.解析对策成本面结果有三种: a.成本UP:需有UP的合理原因,需检讨合理与不合理 b.成本不变动 c.成本下降:GOOD 3.成本UP部份由厂商吸收,虽然不影响SY,但对总体 成本仍是上升的,亦非好之对策。
拾：五层分析
意义：为什么之五层分析是一个形容词， 代表追根究底的意思，其目的在 寻求真正的原因，并不是一次要 作五次为什么分析，可以比五次 少，也可以比五次多，只要能寻 求出真正的原因。
拾：五层分析
实例说明： 不良现象：踩刹车时Brake Pedal有上、下作 动感觉。
1 2 3 4 无检查基准 铸造时Drum 加热变形 模具与Drum 间隙过大 5 温度过高加 热不均匀 (500↑℃) 模具磨损 6 无温度 控制 (180200℃) 无标准 规定 目视检查 为什 Drum内 未检查 么之 径黑皮 Drum内径 五层 产生 尺寸NG 分析
记入要领
1-B 对事实的把握（对零部件的确认结果、原因分析、现在正在生产的该零部件的品质状况）
1、在确认事故发生时，也发现了 人 同样汽缸倒下来的情况，作业 人员每一次都是同样地用手把 疲劳 它扶起来（还了解到一般9个 注意 不够 里会倒1个） 2、在事故发生时，作业人员的健 睡眠不足 康状况多少都有些疲劳和睡眠 支架材料 不足的情况。 刚性 3、事故发生的频率 这种事故这一次是头一回发生， 但是根据特性要因的分析结果 材料 认为潜在的发生可能性很高。
玖：制造面、流出面未检讨
疑 问 点：1.为何会流出？为何会制造出？为何设备检不出？ 2.流出面之解析对策经常被疏忽。 思 考：顾客所反应之问题必定制造面、流出面共同发生， 仅对策制造或流出面并未能彻底解决问题。 分析方法：1.制造面→分析4M之变化点→真因对策。 2.流出面→a.分析制程中之流程→作业环境、作 业检验工程标准。 b.分析检验之流出→出货检验标准、 限度样品、自动检测、防呆装置。 PS： 为何会检测不出来。
WHERE 何地 – 记入问题发生的场所。 WHY 为什么 – 具体的内容 HOW 怎么样 – 问题是怎样发生的 HOW MANY 什么程度 – 问题发生的量， 程度。
把握现况
1、问题点的概要（信息的收集、 整理）例，针对部品或工程。 2、问题再现试验的结果 3、现行品的品质状况 4、发生的对象范围
解析对策必须顾虑成本面
肆、以变更设计改善制程变异
疑 问：1.变更设计就不会有问题了吗？ 2.新设计有新的问题,甚或比现在的问题更严重。 3.制程中4M问题未改善,新设计就不会发生相同问题 吗？ 说 明: 1.设计者之原理念不祥,不能更改设计。 2.原设计时,GSK经过耐久的验证及市场之考验,其可靠 度甚高。 3.未依图制作及未依原设计制作面产生之问题(市怨、 厂异...) 经常有闻。 4.GSK 日本少技术合作契约。 5.依图面设计制作之保障。 制程变异应从制程面去改善
五原则
五原则
把握现况
现状把握目的
针对问题，全盘调查事实 掌握变异(机遇/非机遇原因) 归纳可疑方向
把握现况 - 5W1H
– 类型、种类、受影响 的部分。 WHAT 什么 – 问题的症状，尽可能使 用图表，将问题表达清 楚。 WHEN 何时 – 记入问题发生的日期。 WHO 谁
把握现况 - 5W1H
2-A 查明原因（WHY WHY 分析） ① 内 容 ② ③ ④ ⑤
2-B 查明原因（发生的途径、问题再现试验WHY WHY分析）
3 采取）适当的对策 （对策内容、效果预测PPA）
4确认（对策）效果（效果实绩） 5对（问题）源头的反馈（需落实到体制、组织的内容）
解决问题5原则表
右腕受伤
1- A
发生状况（现象、申诉内容、发生次数、5W1H处置内容）
标准化：减少人的风险
同时考虑下列状况: 听错、看错、想错、忘记、忘了忘记这回事。
解决问题5原则表
发生问题 零件号 零件名称
提出部门
日期 批准 审核 编制 日期
编制部门
批准 审核 编制
1-A 发生状况（现象、申诉内容、发生次数、5W2H处置内容）
1-B 把握事实（对零部件的无论结果、原因分析、现在正在生产的零件的品质状况）
查明原因
Q&A 、WHY WHY分析 1、通过WHY、WHY的反复5次进行分析找 出真因。 2、WHY、WHY的疑问必须使之与问题现 象相关联，建立系统来进行。
查明原因
3、WHY、WHY的分析要从问题发生的原 因（或叫硬件方面的原因）和流出 原因（又叫软件方面的原因）两方 面进行。 4、WHY、WHY分析的信息来源，基本上 是以特性要因图为基础。 5、为了说明真因，可以加入插图。
1、品质为企业生存之基本条件 2、品质经常发生不良,品质损失大 3、品质不良,操作者认为是品管部 门的责任 4、GSK品质目标100PPM 5、不良解析经常未能找出真因
1、藉由提高三现五原则解析能 力，真正改善重要品质问题
2、解决问题→持续有效解决问 题→不再是问题
1、纳入不良200PPM↓ 2、市场品质问题挑战 “零不良”
拾：五层分析
1、五层分析是三现五原则原因解 析之浓缩重点内容。 2、五层分析是同说故事一样，故 事必须连贯。 3、五层分析是三现五原则单之中 心思想及布局。
要因
对策案例练习
1．要因：人为疏忽 对策：教育训练加强 2．要因：XX治具磨损 对策：更换新治具 3．要因：遗漏焊接 对策：后工程实施全检以确保 4．要因：半成品因台车太小不慎流入后工程 对策：台车修改加大 5．要因：修护车辆，等待时间长 对策：等待时间提供杂志阅读
捌：无三现
疑 问 点：有至现场去看吗？有否实车确认、实物、 实地确认？ 说 明：1.杂志与次讯：未三现，可能会得到错误之 讯息，或疏略重点资讯。 2.选择性事实：三现的目的,在於针对问题， 全盘掌握事实,而未三现，可能仅知道部份 事实。 3.有三现，才能相信自己，说服别人。
解析对策必须手遵守三现主义
贰、以偏概全
分析方法：利用品管统计学来掌握解析手法之可靠 性。问题解析与效果确认，皆可使用品 管统计手法。 1. 掌握品质的准确程度 a．平均数X b．中位数 c．众数。 2.掌握品质的均匀程度 a．全距R b．最大值最小值Max、Min c．标准差。 3. 掌握制程品质能力 a．CP值 b．CPK值
采取对策
a.因为可能由对策带来新的问 题， 需要对这些潜在问题进行分析、 评价（预测）。 b.查明可能会演变或问题的潜在 原因。 c.制订作为预防手段的计划。
临时对策之执行成效
对策内容之 执行成效
永久对策之有效性
效果确认
•零件之品质特性 （制程能力的改善） •完成品之品质水准 •耐久品质水准确认 •市场品质状况确认
柒：再现试验证明
疑 问 点：你如何知道解析不良原因是正确的吗？ 思 考：科学的实验是最好的证明→再现试验。
ห้องสมุดไป่ตู้
分析方法：正向再现与反向再现。 1.正向：将不良要因排除(不良条件修正)后会制造 出良品。 2.反向：以不良条件生产会制造出不良品。 若上述二向再现结果与假设违背，则肯定 所解析出之不良原因必定有偏差。 3.不良品再现。
三
现
现物
三现
现状
现场
现状把握确认项目
1、机种、零件名称/号码 2、发生场所/环境/使用条件 3、发生的现象/问题 4、发生日期 5、引擎号码
现状把握确认项目
6、 发生件数/严重性 7、 行驶里程/耐久性 8、 制造日期/批重性 9、 出车日期/库存性 10、不良物品质确认
现状把握确认项目
11、量产中品质水准确认 12、开发阶段品质水准比对 13、设计变更履历 14、其他异常履历 15、标准确认（图面、作业、QC工程 检验…）
陆：无回馈标准
疑问点：如何保证以后不会再发？或这样对策就不会再发吗？ 欠了什么。 思 考：1.作业者不知道、不清楚、则不良问题仍然会再发生， 所以让作业者明白如何才能做良品是非常重要的。 2. 标准回馈 作业者知道 作业者知道 明确 如何去做 如何去做
3.作业标准四项重点：内容、手顺、时间、结果。 4.重要之标准类：作业标准、图面、零件检验标准、 QC工程表、试验规范、规章、标 准样品。 5.保证不会再发: 真因 对策 回馈标准 是不二法门。
临时对策
适 当 对 策
（防止恶化扩大）
永久对策
（避免再发）
•已流入市场处理 •库存成品处理 •半成品处理 •不良品处理 •制造面、流出 面之治本对策 •水平展开对策
•工程作业者 •进料检验者 •市场服务者 （品质通报）
对策情报传达
采取对策
1、针对发生的问题采取临时对策 与永久对策。 2、发生对策（硬件对策）流出对 策（软件对策）
精神活跃、意识明 快、机警 3 激动、惊吓、慌张 应急状况
注意力较集中，视野 广阔，能做综合判断。 0.999999 在适度紧张中，作业 以上 效率高。 只集中在一点其余停 止判断 可靠性低 0.9以下
1/1,000,000
4
1/10以上
意识形态的五阶段
人的特性参差不齐,存在与人相关的问题时 →落实防止对策 对策方案：机械设备防呆
正确的使用Q&A
Q&A是5原则的关键 1、在进行Q&A时,最重要的是提出正确的问题。 2、如果错误的提问，就会得出错误的答案， 无法掌握真因。在进行Q&A时经验会成为 帮助，而重要的还是理解Q&A的做法。 3、即使是经验少的人，如果能正确实行Q&A， 也能够发现真因。
意识形态的五阶段
类型
0 1
意识形态
伍、变化点分析不清楚
疑 问 点：以前为何不会发生不良，现在才发生？ 一定是哪里有变更，变化点在哪里？ 思 考：不良隐藏於变化点中。
分析方法：4M1D里寻找真因 人[Man]：人员有否更换，有否依标准作业、人员之 士气等。 机[Machine]：机器设备、镆、治、检、工具有否调 整、变更等。 材[Material]：材料有否改变、前工程流入件不良等。 方法[Method]: 标准有否规定？标准是否明确？ 设计[Design]: 是否设计变更等。
直觉+经验≠事实
100个直觉或经验不如1个数据 分析方法：科学的根据=实验数据 ~ 有实验的数据才能决定新的标准。 ~ 要去试验出焊道加长2mm及模温提高10℃是作 业最好的条件。
贰、以偏概全
疑 问 点：以1、2个数据来判断，可靠吗？
思 考 点：~ 1、2个DATA不能代表全部的不 良。 ~ 以偏概全可能仅会解决某比例之 不良，而不是所有的不良。 ~ 未彻底解决问题，不良会再发。
1、发生场所：汽缸压铸NO.2生产线。 2、 发生状况：请参照右手腕受伤素描图 （由于汽缸倒下来，作业人员在准备将其扶起时， 手腕被支架给夹住了）。 3、 发生月日：SEP-21-1988 4、 发生件数：1 件。 5、 处置内容：在事故发生1 小时内，伤者被送到市内的医院急救， 接受了急救治疗。
解决问题5原则表
要因
对策案例练习
6． 要因：涂装后之成品受落尘污染 对策：将成品以防尘套保护 7． 要因：锁付之螺丝易松动 对策：螺丝追加LOCKTITE涂布 8． 要因：宿舍被单送洗频度高易破损 对策：送洗频度由15天/1次→30天/1次 9． 要因：检查疏忽 对策：首末件检查→全检 10．要因：焊接后H方向尺寸NG 对策：焊接治具H方向调整
睡眠、失神 发呆、过度疲劳、 疲劳、瞌睡状态、 醉酒 一般生活时、放松 时、定期作业时
注意力判断力
零 注意力不集中 可靠性非常低 没有注意到特别事情 没有发挥预测性、创 造性活动的能力
可靠性
0 0.9以下 0.99 至 0.99999
失败的可能性
1 1/10以上 1/100 至 1/100,000
2
把握现况
5、利用绘图、图表、柱状图使问 题明确化。 6、将可能想到的原因、内容，详 尽的进行整理,在记录上明确 的记载。 7、在特性要因图中，将所有的要 因全部记入。
4M分析
5W分析法 查明原因 特性要因图 NG再现 OK再现 不良再现 不良原因 （制造面）
查明原因
再现试验
查明原因
流出原因 问题 要因 真因 （流出面）