2005届护理部业务查房记录(2) 2

2005年护理部业务查房记录 科 别 消化内科 日 期 05-5 主持人 黄崇敏 责任护士 吴和 主查人员 姚海欣 考核人员 护理部主任 患者姓名 方小萍 床号 14-37床 查房病例 Barrett食管 参加 人员 肖兰香 陈丽莉 周慧芬 胡悦红 王绿萍 杜乐燕 孙文瑞 毛丽洁 王美兰 杨碎丽 吴雪洁 陈瑜 涂文婷 秦苇 马旭阳 薛黎明 周雷 林碎钗 何菁菁 黄崇敏 王辉娥 林正燕 诸葛玮玮 陈小珍 吴和 王惠 姚海欣 王新新 方小玲 时翠凤 苏林燕 周笑芬 沈美琴 练飞飞 业务查房内容： 一、主持人（开场白）： 致词：大家好，欢迎护理部主任，科护士长、各科护士长和各位老师参加消化内科组织的业务查房。今天我们所查疾病是Barrett食管，由副主任护师黄崇敏、护师姚海欣、护士吴和组成的小组查房，经过一再的筛选，选择了该病例，虽然时间仓促，但是她们也做了详细、认真的准备！该病例比较罕见，在内科护理的课本上没有现成的护理规章制度、护理常规和疾病护理的要点。因此，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨常规护理的措施和方法。希望大家积极参与，多多指导。下面由责任护士吴和汇报简要病史。 二、查房步骤 (1)—听： 首先全体参加者来到消化内科示教室，听取护士吴和汇报病史。 简要病史： 患者：方小萍 女性 39岁 急诊拟“上消化道出血、Barret食管、溃疡”收住。患者近5年来无明显诱因下出现反复黑便、呕吐咖啡色样物，伴头晕乏力。患者曾在我院住院3次，查胃镜示：食管下段狭窄，食管炎，食管裂孔疝？病理符合Barret食管，予制酸、止血等治疗后好转出院。近10天来，患者再次出现黑便，脸色苍白，伴头晕、乏力，来我院急诊，查血常规示：Hb37g/L，予输血、补液、止血等对症支持治疗后（2005.5.18）查血常规示：Hb：68g/L，为求进一步治疗转入我科。入院时患者神志清，精神软，面色苍白，无恶心呕吐,无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困难。测体温:37℃ 脉搏:92次/分.血压:110/80mmHg.医嘱予内科护理II级，冷流饮食，补液、制酸等对症支持治疗及完善各种化验辅助检查。 入院后，从［戈登11种健康功能型态］总结、分析病人的生理、心理、社会问题：积极完善各项常规检查： X线检查：心、肺、膈未见明显X线病征（05-5-20） B超：慢性肝病（05-5-20）•心电图：正常范围的心电图（05-5-20） 胃镜：食道下段狭窄伴溃疡barrett食管（05-5-23） 病理活检，报告示：急诊血常规：WBC：6.0*109/L RBC：2.67* 1012/L ↓ HB：68g/L↓ PLT:226 *109/L （05-5-18）•14C——VBT：阴性（05-5-18） 输血前四项：阴性（05-5-18、 5-21） 肿瘤系列：阴性（05-5-20） 血生化检查：基本正常，个别数据偏低，系该病人营养不良所致（05-5-20）•出凝血时间：正常（05-5-20） 血常规：WBC：5.4*109/L RBC：3.79* 1012/L HB：103g/L↓ PLT:208 *109/L （05-5-20） 乙肝病毒DNA（FQPCR）﹤5.0E+2 （05-5-21） 尿常规：正常（05-5-21） 入院时存在的护理问题： 患者入院时存在的护理问题有:恐惧、活动无耐力、有体液不足的危险 。针对这三点护理上予以心理护理、疾病宣教、饮食指导、并遵医嘱予输血、补血、制酸、补液等药物治疗，5月20日，血常规报告示：Hb:103g/L 现患者情绪稳定，能配合各项诊疗及护理，无恶心呕吐、无反酸、烧心感及胸骨后不适，生命体征稳定。 现仍存在的护理问题有：营养失调，低于机体需要量，预感性悲哀。潜在并发症：上消化道出血、癌变。 (2)二查：全体来到病房，由护师姚海欣携带用物到患者床旁进行体检 一：检查的准备工作 1.用物准备 2.环境准备 2.病人准备 二：一般状态检查： 1. 生命体征的检查：体温：36.5。C 脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：110/60mmHg 2. 意识状态：神志清 3. 面容表情：慢性面容 4. 营养状态和体位：营养不良，自主体位 5. 皮肤粘膜 ：颜色苍白，无水肿，无色素沉着 6. 破损与溃疡：检查方法：嘱病人头略后仰，口张大并发”啊”音在照明的配合下，用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压。检查内容：检查口粘膜有无溃疡和真菌感染，注意咽部有无充血，水肿渗出物 7. 淋巴结检查：方法：用指腹紧贴被查部位，由浅入深进行触诊，顺序：从耳后开始，顺序检查颌下，颈部，锁骨上窝，腋下，腹股沟。 8. 气管触诊：用右手的食指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处，中指触摸其气管，如中指距食指与无名指的距离不等，则表示气管有偏移。 三：心肺听诊 肺听诊：肺尖，肺门，肺底 心脏听诊：由心尖部起逆时针方向依次听诊，即：二尖瓣区－肺动脉瓣区－主动脉瓣区－听诊区－主动脉瓣第二听诊区－三尖瓣区 四：专科检查： （一） 视诊：腹部平坦，可见妊娠纹，未见胃肠蠕动波，未见其他异常。 （二） 触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，腹部无肿块，肝脾未触及 （三） 叩诊：肝浊音界正常，移动性浊音阴性，叩击痛阴性 （四） 听诊：肠鸣音4次/分 姚海欣和患者沟通，询问患者近况。患者诉现在感觉 姚海欣问患者：本次是因为哪里不舒服来就诊？ 患者回答：是因为便血，伴头晕，乏力不适 姚海欣问患者：以前有没有出现过类似的症状？ 患者回答：以前是因为呕血伴黑便在我科住院三次，均因症状好转出院 姚海欣问患者：住院后食欲怎么样？休息怎么样？ 患者回答：食欲良好，没有感觉不舒服，夜间睡眠好，没有像以前夜间睡觉时因返酸，胸骨后疼痛而被觉醒。 姚海欣问患者：你住院后由谁来护理？ 患者回答：我的责任护士是吴和 姚海欣问患者：你知道你所用药物的作用及注意事项吗？ 患者回答：目前用的是制酸药及促进消化的药物，应该饭前半小时口服 姚海欣问患者：你平时饮食休息上应该注意些什么？ 患者回答：吃饭不易过饱，饭后应该坐一会，或者走走，防止返流，夜间休息时应该取半卧位。 接着返回示教室,由护士吴和利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。 ［护理诊断］ 1.恐惧 （2005.5.16） [相关因素] 再次出血。疲乏。 [护理措施] 1.热情接待并安慰病人，将病人安置于环境安静、温暖的病房内，有利于休息。 2.及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或引流物，避免不良刺激。 3.必要时留亲属陪伴。 4.在行各种诊疗及护理操作前后，向病人详细说明其检查目的、配合方法等，消除紧张情绪，并能及时予鼓励和肯定病人的合作与进步，以减轻其恐惧、焦虑情绪。 5.多与病人交流，耐心倾听病人的主诉。 6.指导病人放松技巧，如全身肌肉放松、听音乐、看书报等。 [评价] 病人主诉恐惧感减轻，表现为能配合各种检查、治疗和护理。 2.有体液不足的危险 （2005.5.16） [相关因素] 出血，摄入量不足。 [护理措施] 1.迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉补液。 2.遵医嘱予输血浆（5月16日）、输注浓缩红细胞（5月19日），注意输血速度，密切观察输血反应。 3.根据年龄、脱水程度及心肺功能情况，调节输液速度 4.遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。 5.观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。 6.监测血红蛋白、红细胞数等。 [评价] 血压、脉搏及电解质均正常。 3.活动无耐力 （2005.5.16） 【相关因素】 血色素低。 【护理措施】 1.将常用的物品放于病人容易取到的地方。 2.协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。 3.与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。 4.指导患者饮食，宜少量多餐，可进食猪肝汤、红枣汤等。 5.指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后出现头晕、心悸、冷汗等不适，应立即卧床休息，并及时通知护士。 6.医嘱予输血。补铁（右旋糖酐铁针50mg im.qd） 7.注意观察血红蛋白的变化 8. 病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。 【评价】 病人活动后无头晕、眼花等症状， 日常生活护理能够到自理 4.营养失调：低于机体需要量 （2005.4.18） 【相关因素】 摄入量不足。 【护理措施】 1.提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或流质饮食。 2.提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境。 3.患者进食前后应避免各种诊疗性操作。 4.遵医嘱采取静脉补充营养的方法，如5%葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、脂肪乳剂等。 5.嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。 6.监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。 【评价】 病人体重保持不变。 5.预感性悲哀（2005.5.18） 【相关因素】 预感绝望，对生活失去兴趣。 【护理措施】 1.经常巡视病人，及时解决病人的需要，以取得病人的信赖。 2.为病人提供一个安全、舒适的环境，让其表达自己的情绪。 3.平时多与病人交谈，耐心听取其倾诉，并表示理解，同时注意维护病人的自尊。 4.介绍临床上一些成功的病例及治疗方法，鼓励病人重新鼓起生活的信心。 5.鼓励亲朋好友对病人进行安慰，必要时陪伴。 【评价】 病人能配合治疗和护理。 情绪及精神状态改善。