妊娠期非产科手术指南
双胎妊娠指南(草稿)
问题3： 如何对双胎进行细胞遗传学诊断？
推荐 发现单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后，建议转诊至有咨询能力的产前诊断中心进行详细的评估（B） 由于单绒毛膜性双胎的特殊性，建议由有经验的专科医生负责存活胎儿的预后咨询（A）
问题9： 孕酮可以预防双胎妊娠的早产发生吗？
推荐 孕酮制剂无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早产结局（B） 24-31周宫颈长度＜25 mm无症状双胎孕妇随机对照研究，用肌注孕激素治疗2周，其用药至分娩时间两组间无统计学差异。671名宫颈进行性缩短的双胎妊娠孕妇进行多中心研究，使用孕酮组宫颈每周缩短1.04 mm，而对照组1.11 mm，两组比较无统计学差异，因此宫颈缩短与孕酮应用不显著关系。
什么是选择性胎儿生长受限？
单绒毛膜性双胎，如出现两胎儿的体重差异，应怀疑选择性生长受限，由于选择性生长受限的转归呈多样性，建议转诊到有经验的产前诊断中心接受专业的评估及咨询。
怎样诊断选择性胎儿生长受限？
单绒毛膜性双胎中，排除TTTS后，一胎儿超声估测体重小于相应孕周第10百分位，即考虑为选择性胎儿生长受限。 SIUGR的分型主要依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估，分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三种。
问题10： 双胎妊娠促胎肺成熟方法与单胎不同吗？
推荐 对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（C） 对于双胎妊娠NIH仍然推荐用于一周内早产风险较高的双胎妊娠孕妇，按单胎妊娠的方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（Ⅳ/Ⅲ） 目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药（Ⅳ/Ⅲ） 2013年回顾性分析88例接受单剂量糖皮质激素及42例接受双次糖皮质激素的双胎早产孕妇的新生儿结局，两组NRDS的发生率并无差异。故并不支持双胎妊娠的重复给药
2021年剖宫产指征指南
剖宫产手术的专家共识(2014)欧阳光明（2021.03.07）一、剖宫产手术指征剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。
1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。
2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。
3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。
4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3500g者）及足先露。
5．前臵胎盘及前臵血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前臵血管者。
6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。
7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。
8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。
重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。
9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。
10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4250 g者。
11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。
(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。
(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。
(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。
中国产科麻醉专家共识
剖宫产麻醉
⑸建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。 ⑹硬膜外麻醉局部麻醉药用量较大，应警惕局部麻醉药中毒等不良 反应。预防措施包括注药前回抽、给予试验剂量（1.5%利多卡因 3～5ml）以排除导管置入血管内；配伍1：400000～1：200000 肾上腺素（合并心脏病、子痫前期的产妇慎用）等。
剖宫产麻醉
剖宫产麻醉
3）肌肉松弛剂（肌松药）： ①氯化琥珀胆碱：起效快、作用时间短，是经典的产科全身麻醉诱导的肌 松药。推荐剂量1～1.5mg·kg-1静脉注射。 ②罗库溴铵：是至今起效最快非去极化肌松药，3倍ED95剂量时起效时间 与氯化琥珀胆碱相当，推荐剂量0.6～1.2mg·kg-1静脉注射。 ▪ 为减少全身麻醉诱导药物的剂量，同时又能有效抑制麻醉诱导气管插管
剖宫产麻醉
6.多学科会诊 对高危产妇，建议在麻醉前组织多学科（包括但 不限于产科、麻醉科、重症医学科、内科等）讨论。
7.麻醉物品和设备 无论选择何种麻醉方式，必须准备并检查人 工气道相关的设施设备（如面罩、喉罩、声门上通气装置以及呼吸 机、吸引器等），保证设施设备处于可正常工作状态。麻醉科医师 应熟练掌握应对各种困难气道的策略。同时还须准备与术中异常情 况（如低血压、呼吸抑制、心搏骤停、局麻药中毒、恶心、呕吐等） 处理相关的药品和新生儿抢救的设施设备。
的应激反应，建议在上述全身麻醉诱导药物组合的基础上，配伍应用硫 酸镁、右美托咪定、利多卡因等药物。
剖宫产麻醉
⑵建立人工气道： ▪ 考虑到产科全身麻醉有较高的反流误吸风险，建议优先选择气管插管。
随着声门上人工气道装置的改良，越来越多的证据支持声门上人工气道 装置（如喉罩）用于剖宫产全身麻醉，特别是禁食充分、低反流风险的 产妇以及气管插管失败者。 ▪ 建议优先选用双管型喉罩。当选用喉罩作为人工气道时，因其置入刺激 较小，诱导可不使用阿片类镇痛药物。在人工气道建立前，不反对正压 人工面罩通气，但需要控制通气压力（<15cmH2O）。
临床诊疗指南妇产科学分册
《临床诊疗指南妇产科学分册》是一本极具价值的参考书籍，无论是对医生 还是对普通读者，都能从中受益匪浅。它不仅提升了我们的医学知识，更提升了 我们对生命的敬畏和对患者的关爱。
阅读感受
最近我阅读了《临床诊疗指南妇产科学分册》这本书，深感其对于临床实践 的指导意义。作为医学领域中一门涉及众多专业和复杂病例的学科，妇产科学需 要医生具备深厚的理论基础和丰富的实践经验。这本书恰好为医生提供了一个全 面的、实用的临床指南，帮助他们在面对各种妇产科问题时能够迅速作出准确的 诊断和治疗方案。
当然，这本书也有一些不足之处。例如，对于某些罕见疾病的描述可能不够 详细，对于某些新的治疗方法的效果和安全性还需要进一步验证等。这并不影响 它作为一本优秀的临床诊疗指南的价值。
《临床诊疗指南妇产科学分册》是一本非常实用的临床指南，对于妇产科医 生来说具有重要的参考价值。通过阅读这本书，我们可以更好地理解各种妇产科 疾病的本质和治疗方法，提高自己的临床诊疗水平，为患者提供更加专业、高效 的服务。
在妇科疾病方面，本书详细介绍了各种常见妇科疾病的临床表现、诊断方法和治疗原则。对于一 些较为复杂的病例，本书也提供了相应的处理建议和方案。本书还特别了妇科领域的最新进展和 技术，如机器人手术、冷冻治疗等。
在产科疾病方面，本书重点介绍了妊娠期并发症、分娩期并发症以及新生儿疾病的诊断和治疗。 对于一些高危妊娠和复杂分娩的情况，本书也提供了相应的处理方法和技巧。本书还涵盖了产科 领域的最新研究进展和技术成果。
更新性：随着医学技术的不断发展，妇产科领域的诊疗技术和理念也在不断 更新。该书及时反映了最新的研究成果和诊疗进展，有助于读者跟上学科发展步 伐。
权威性：参与编写的专家、学者来自国内妇产科领域的多个权威机构，他们 在该领域具有深厚的学术造诣和丰富的临床经验，确保了该书的权威性。
妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(完整版)
妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（完整版）妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的，是产科处理高危妊娠常用的手段之一。
引产是否成功主要取决于子宫颈成熟程度。
但如果应用不得当，将危害母儿健康，因此，应严格掌握引产的指征、规范操作，以减少并发症的发生。
中华医学会妇产科学分会产科学组在 2008 年发表了《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）》, 现在此基础上结合国内外近年来的循证医学证据，再次进行了较大程度地修改, 以提供妊娠晚期促子宫颈成熟和引产方面符合循证医学的建议。
本指南标出的循证医学证据的等级：Ⅰ级证据：来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；Ⅱ-1 级证据：来自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；Ⅱ-2 级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究的证据；Ⅱ-3 级证据：来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据，非对照试验中得出的差异极为明显的结果也可作为这一等级的证据；Ⅲ级证据：来自临床经验、描述性研究、病例报告或专家委员会报告的权威意见。
本指南标出的推荐分类等级：A级：有充分的证据来推荐；B 级：有合理的证据来推荐；C 级：现有的证据相互矛盾，不允许做支持或反对的推荐；D 级：有合理的证据不推荐；E 级：有充分的证据不推荐；L级：没有足够的证据（数量或质量）做推荐。
一、引产的适应证引产的主要适应证如下:1. 延期妊娠：妊娠已达 41 周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率（Ⅰ-A）。
2. 妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满 37 周，重度子痫前期妊娠满 34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。
3. 母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。
4. 胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2h 以上未临产者。
产科指南解读(2020年整理).pptx
学海无涯
心肺复苏术 ① 在手术分娩区域，应具备基本和加强生命支 持设备。
② 若发生心搏骤停，应启动标准复苏策略。 应维持子宫移位（通常为左侧位）。 若 4 min 内母体循环不能回复，应实施剖宫产
剖宫产的麻醉管理设备供应与人员此处内容略详见全文全身麻醉硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉或腰硬联合麻醉对于剖宫产患者医师在决定使用某种麻醉技术时应根据麻醉药产科患者胎儿潜在危险因素择期或紧急患者偏好麻醉医师的判断等制定个体化方案
学海无 涯
XXXX 产科指南解读
近期，美国麻醉医师学会（ASA）、产科麻醉和围产学会（SOAP） 联合发布了产科麻醉临床实践指南，是对 XXXX 年指南的更新。
子宫破裂、重度出血、重度胎盘早剥、脐带脱垂、未足月足式臀位
（preterm footling breech）等。 静脉液体输注负荷 ①~②（此处内容略，详见全文） 麻黄
碱或去氧肾上腺素 ① 静脉给予麻黄碱或去氧肾上腺素或可用于治 疗椎管内麻醉期间低血压。
② 若不合并母亲心动过缓，可考虑给予去氧肾上腺素。 因为对于非复杂妊娠，其可改善胎儿酸碱平衡状态。
片类药物以降低局部麻醉药的使用浓度、改善镇痛质量和最大程度降 低运动神经阻滞。
镇痛药物浓度 浓度较低的局部麻醉药联合阿片类药物可 尽可能的减少运动神经阻滞。
蛛网膜下腔单次注射阿片类药物局部麻醉药 ① 蛛网膜下腔 单次注射阿片类药物（single-injectionspinal opioids）联合或不 联合局部麻醉药是自发性经阴道分娩过程中有效的镇痛方案，尽管其
清液体包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料 （carbonated beverages）、清茶、黑咖啡和运动饮料等。
对摄入液体中是否含有不溶性微粒的关注应多于液体摄入 量。
双胎妊娠临床处理指南(第二部分)-双胎妊娠并发症的诊治
Ｖ期
一胎儿或两胎儿发生宫内死亡
问题９：如何评估ＴＴＴＳ分期的临床应用价值？ 【专家观点或推荐】 Ｑｕｉｎｔｅｒｏ分期的主要依
据是疾病的严重程度，与疾病的预后无明显相关性， 而且ＴＴＴＳ的进展可以呈跳跃式进展。Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ和 Ｅｖａｎｓ【２”报道了７１例Ｑｕｉｎｔｅｒｏ分期的ＴＴＴＳ孕妇的 预后，结果显示，２８％的孕妇有好转，３５％的孕妇 发生恶化，３７％的孕妇维持在原分期水平。该分期 并没有对与预后密切相关的ＴＴＴＳ患儿的心功能做 出评估。 美国费城儿童医院（Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓ
胎妊娠并发症，尤其是单绒毛膜性双胎并发症整体 发病率较低，缺少大样本的随机对照研究，很多相 关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论， 对某些并发症的处理仍存在较大争议。本指南所推 荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证 据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。 一、双绒毛膜性双胎孕期并发症 （一）双绒毛膜性双胎生长不一致 问题１：如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致？ 【专家观点或推荐】 目前，双绒毛膜性双
ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｒｏｗｔｈ ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ，ｓＩＵＧＲ）、
问题２：双绒毛膜性双胎生长不一致的原因有 哪些？ 【专家观点或推荐】 双绒毛（ｔｗｉｎ
ｒｅｖｅｒｓｅｄ ａｒｔｅｒｉａｌ
ｓｅｑｕｅｎｃｅ，ＴＲＡＰＳ）、双胎贫血一多血序列征（ｔｗｉｎ
Ｑｕｉｎｔｅｒｏ ＩＩ～ＩＶ期【２ ５１。对于ＴＴＴＳ
胎儿的体质量差异，应怀疑ｓｌＵＧＲ。由于ｓＩＵＧＲ的 转归呈多样性及复杂性，建议转诊到有经验的产前 诊断中心或胎儿医学中心接受专业的评估及咨询（推 荐等级Ｅ）。 ｓｌＵＧＲ的诊断尚未形成共识。目前使用较为广 泛的定义是Ｇｒａｔａｃｏｓ等【３副提出的标准：单绒毛膜 性双胎中，任一胎儿超声检查估测体质量小于相应 孕周的第１０百分位，即考虑为ｓｌＵＧＲ。在单绒毛 膜性双胎中，如果任一胎儿体质量小于第１０百分位， ９５％以上同时会伴有两胎儿体质量的不一致（相差＞ ２５％）（证据等级Ⅲ）。 临床上经常会将ｓｌＵＧＲ与ＴＴＴＳ混淆，特别是 合并羊水分布不均的病例（其中１个胎儿出现羊水 过多）。鉴别要点为ＴＴＴＳ必须同时符合一胎儿羊 水过多和另一胎儿羊水过少这个诊断标准。 问题１３：如何对ｓｌＵＧＲ进行分期及预后咨询？ 【专家观点或推荐】
最新出炉2021年刨宫产指南孕妇必看
2021年7月31日至8月3日，我和同事们一起去青岛参加了2021中国医师协会妇产科医师分会年会，来自全国各地千余名妇产科医生代表参加此次会议。
郎景和院士担任本次大会主席。
在这次大会上，来自首都医科大学附属北京妇产医院的张为远教授做了“剖宫产指南”的专题报告，进一步规范剖宫产手术的指征、术前准备、手术操作、术后护理，目的是降低剖宫产率，确保母儿和医生安全。
这几天，我也抽空整理了一下张为远教授的讲座内容，准妈妈们看看，肯定长姿势。
众所周知，阴道分娩是一个正常的生理过程，但是在病理状态下，如妊娠合并症和并发症，危及到母儿的安全时就必须行剖宫产术。
但是近年来我国剖宫产率逐年上升，2021年的一项调查显示，我国剖宫产率已经达到55%左右，甚至有些地方已经达到79%，这些剖宫产手术中很多不乏是不具有剖宫产手术指征的。
为了规范剖宫产手术及剖宫产指征，我国妇产专家们参考美国妇产科医师协会和加拿大妇产科医师协会制定的剖宫产指南，根据我国的具体情况制定了剖宫产的专家共识。
一、剖宫产手术的指征指胎儿不能或不宜经阴道分娩，如果经阴道分娩可能会对母儿造成一定的伤害。
具体包括：1、胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能阴道分娩者。
2、头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分试产失败者。
3、瘢痕子宫：二次及以上剖宫产术后再妊娠者；既往子宫肌瘤剔除手术穿透宫腔者。
4、胎位异常：胎儿横位或初产足月单胎臀位（估计胎儿体重大于3500g者）、足先露。
5、前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。
6、双胎（多胎）妊娠：第一个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产。
7、脐带脱垂：胎儿有存活可能者，评估不能迅速经阴道分娩，行急诊剖宫产术以尽快挽救胎儿。
8、胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心并尽快行急诊剖宫产术娩出胎儿。
重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产术。
最新早产临床防治指南(完整版)
早产临床防治指南（完整版）摘要早产是常见的妊娠并发症，是围产儿及5岁以下婴幼儿死亡和残疾的重要原因。
随着我国传统生活方式的改变，生育政策调整后高龄孕妇增加，妊娠间隔改变，妊娠合并内外科疾病发生率增高等因素的影响，我国早产率呈上升趋势。
为降低我国早产率，提高早产儿存活率，减少早产相关严重并发症，中华医学会妇产科学分会产科学组在上一版的基础上更新了《早产临床防治指南（2024版）》（以下简称“本指南”），以期为临床实践提供参考。
本指南更新内容主要包括早产定义的讨论、识别早产高危人群的方法、预防策略、新的循证证据及治疗方法。
适用范围：单胎妊娠、胎膜完整的自发性早产的防治。
本指南标出的证据质量和推荐强度采用GRADE分级。
证据质量等级分为：✦高级（Ⅰ）：非常确信真实的效应值接近效应估计值；✦中级（Ⅱ）：对效应估计值有中等度信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在两者大小不同的可能性；✦低级（Ⅲ）：对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大小不同；✦极低级（Ⅳ）：对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同。
推荐强度等级分为3级，强烈推荐（A）：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；弱推荐（B）：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当；良好实践声明（C）：基于非直接证据或专家意见、经验形成的推荐。
01早产的定义及分类早产定义的上限全球统一，即妊娠不满37周分娩；而下限设置各国不同，受社会经济状况、文化、教育、遗传、医疗保健水平及早产儿救治能力等多种因素影响。
根据中华医学会妇产科学分会产科学组的两次Delphi调查结果，本指南早产下限采用妊娠满28周或新生儿出生体重≥1000g的标准；但是，提倡积极救治≥26周胎龄的超早产儿，有条件的地区在产妇及家属充分知情同意的前提下，不放弃对24~＜26周有生机儿的救治。
根据发生的原因不同，早产可分为自发性早产和治疗性早产。
前者包括早产和胎膜早破后早产；后者是因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠。
高危妊娠产科麻醉
高危妊娠产科麻醉
第1页
•
七大热点问题
• 围麻醉期评定 • 预防误吸 • 分娩和阴道助产麻醉管理 • 残留胎盘去除 • 剖宫产麻醉选择 • 术后输卵管结扎术 • 产科与麻醉抢救处理
高危妊娠产科麻醉
第2页
•
一 围麻醉期评定
高危妊娠产科麻醉
第3页
1、病史与体格检验
• 劝说：在进行产科麻醉时，应重视病史与 体格检验，包含产妇健康史、过去分娩麻 醉史和呼吸道情况检验，测量基础血压， 当计划用区域麻醉还应该检验产妇背部及 脊柱，如有显著麻醉危险原因，应与产科 医生协商。
仔细检验气道
高危妊娠产科麻醉
第31页
插管困难性评定
• 孕妇本身特点：
•
孕妇体重增加，胸廓增大，咽喉部水
肿，悬雍垂肿大，喉镜放置困难。
高危妊娠产科麻醉
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气管插管失败应采取办法
• 改行区域麻醉 • 清醒条件下经鼻插管或纤支镜引导插管 • 环状软骨切开术
高危妊娠产科麻醉
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麻醉准备
高危妊娠产科麻醉
• 全麻注意事项同上 • 预防返流误吸，急诊应按饱胃处理 • 开放两条以上静脉通路或行深静脉穿刺置
管 • 加强有创监测 • 调控内环境
高危妊娠产科麻醉
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• 妊娠高血压综合征（PTH）
高危妊娠产科麻醉
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治疗标准
• 确定性治疗办法为适时终止妊娠 • 对于严重先兆子痫、子痫和HELLP综合征
高危妊娠产科麻醉
第36页
药品准备（6种药）
• 术前用药（阿托品） • 吸入麻醉药（七氟烷等） • 静脉麻醉药（丙泊酚等） • 麻醉镇痛药（芬太尼等） • 肌松药（琥珀胆碱等） • 抢救药（琥珀胆碱等）
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妊娠期非产科手术指南Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA 据估计，0.75%～2%的孕妇会于妊娠期接受非产科手术。
在美国，每年约有75，000～80，000个孕妇会接受麻醉和手术，这个数字很可能是保守估计，因为手术时可能没有发现合并妊娠。
据报道，接受常规手术的女性患者妊娠试验阳性率为0.3%～1.2%。
手术可能与妊娠直接相关（如：宫颈环扎术）或间接相关（如：卵巢囊肿剔除术）或不相关（如：阑尾切除术，胆囊切除术），在妊娠期的任何阶段都有可能是必须进行的。
（图1）妊娠期非产科手术第一阶段（孕早期）第二阶段（孕中期）第三阶段（孕晚期）图1.妊娠期非产科手术分类图（各期手术的百分比）。
Mazze RI, Kallen B.修订。
Am J Obstect Gynecol 1989;161:1178-85.关键问题对孕妇及其胎儿的最佳麻醉处理必须了解以下内容：1．孕妇妊娠期间正常生理改变。
2．麻醉和手术对胎儿的潜在影响。
3．子宫胎盘灌注和胎儿氧合的维持。
4．实际临床问题（手术时机，胎儿监测，饱胃预防，子宫左侧位，其他麻醉因素）。
5．对孕妇进行心理咨询与安慰是非常重要的。
6．特殊情况（腹腔镜手术，心肺转流术，电休克治疗，神经外科手术和创伤）孕妇生理改变妊娠期间，激素浓度增加，妊娠子宫的机械性效应，以及新陈代谢需求增加，导致了孕妇生理显著性改变。
心血管系统妊娠会导致孕妇心输出量逐渐增加，到孕28～32周时，会比基础值增加30%～50%，这是由每搏量和心率的增加所造成的（分别增加于妊娠前半阶段和后半阶段）。
由于黄体酮引起的血管扩张和胎盘血管床阻力低，妊娠期血压通常会降低。
因为舒张压降低幅度比收缩压大，所以导致脉压增大。
仰卧位低血压妊娠期后半阶段孕妇仰卧时，子宫重力压迫下腔静脉使回心血量和心输出量下降约25％～30％。
虽然上肢血压可通过代偿性血管收缩和心动过速来维持，子宫胎盘灌注却显著性降低。
为避免或最大限度的减少仰卧位低血压的危害，孕20周后无论行任何手术，手术期间都应保持子宫侧位。
血液系统妊娠期血浆容量增加40％～50％。
血浆容量的增加超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血。
如果发生大出血，这会危害氧输送并降低病人储备能力。
妊娠期白细胞良性增多，故白细胞计数不能作为感染的可靠指标。
由于妊娠所致的凝血因子增加（纤维蛋白原，凝血因子VII、VIII、X和XII），需行手术的孕妇围术期发生血栓栓塞并发症的风险较高。
呼吸系统肺泡通气量在整个妊娠期间逐渐增加至比未孕时多45％～70％。
这会导致低碳酸血症（PaCO227～32mmHg）和呼吸性碱中毒（pH值7.4～7.45）。
由于孕妇氧耗增加和功能残气量减少，致使孕妇氧储备降低。
从而导致通气不足或呼吸暂停时，缺氧和酸中毒快速进展。
妊娠期解剖变化、重量增加以及呼吸道粘膜毛细血管充血，会导致面罩通气困难和气管插管失败的发生率增加。
胃肠道和肾脏系统孕妇面临以下风险：食管反流，胃内容物反流，食管下段括约肌失弛导致的误吸性肺炎，胃和幽门解剖变形，妊娠子宫造成胃内压增加。
虽然尚不清楚在妊娠期那些阶段这些风险会显著增加，但是在孕16～20周后，必须注意预防胃内容物误吸。
妊娠期肾血流和肾小球滤过率显著增加。
这会造成肌酐和血尿素氮水平降低，需要调整孕妇的实验室正常值。
中枢神经系统和麻醉反应全身麻醉因为肺泡过度通气和功能残气量降低使吸入性麻醉药快速平衡，所以妊娠期麻醉诱导速度加快。
妊娠期挥发性麻醉药的最小肺泡有效浓度约降低30％～40％，亚麻醉浓度的麻醉药就能导致意识丧失。
区域麻醉椎管内麻醉的阻滞范围常会更加广泛，可能是由于硬膜外腔减小，以及妊娠期激素改变使对神经阻滞的反应增加。
胎儿因素致畸风险尽管理论上要考虑这一点，但并没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸。
然而，由于先天畸形非常稀少以及伦理学方面的因素，关于麻醉药可能产生致畸效应的确定性前瞻性临床研究调查是无法实际进行的。
由于潜在的种特异性因素，试验设计因素（如：麻醉期间无法良好控制血压和氧合）以及人类用药量更大、时间更长等因素，根据动物研究（单次剂量，有限暴露）外推麻醉期间药物作用对人类的影响是很受限的。
对长期暴露于亚麻醉浓度吸入性麻醉药的手术室工作人员进行流行病学调查，以及妊娠期接受手术的孕妇进行结局研究，并未确定证实畸形率增加。
虽然并无麻醉药被证实有致畸作用，但理论上，孕妇应尽量少用药，以及用最低临床需要浓度。
器官的敏感性和易损性不同时期也不相同。
器官发育期间（约为末次月经第一天后15～70天）应尽可能避免药物暴露。
另外，麻醉和手术期间的其他因素（缺氧，高碳酸血症，应激，体温，电离辐射>5～10rads）可能本身就能致畸或加强其他药物的致畸作用。
麻醉药物和围术期药物治疗畸胎与任何常规应用的诱导药物，包括巴比妥类、氯胺酮和异丙酚，并无关联。
尽管担心妊娠期长期安定药治疗的潜在致畸作用，但并无证据表明麻醉期间单次剂量的苯二氮卓类药物（如：咪达唑仑）会对胎儿造成危害。
同样的，没有证据支持阿片类药物和肌松药能使人类胎儿致畸。
肌松药由于胎盘转运受限，所以看起来有广泛的安全范围。
同样也没有证据支持局麻药能使人类胎儿致畸。
在控制良好的情况下，临床浓度的挥发性麻醉药与致畸效应并无关联。
氧化亚氮在某种情况下，氧化亚氮对啮齿类动物有轻微致畸作用（如：浓度>50%，时间>24h）。
氧化亚氮致畸的病因被认为是能抑制蛋氨酸合酶，这就能影响DNA合成，或者能诱导交感和/或α1-肾上腺素能受体激动剂。
然而，暴露于氧化亚氮的人类进行流行病学和结局研究，研究数据并不支持先天致畸的风险性增加。
早产大多数妊娠期行非产科手术的研究都报道早产发生率增加。
尚不清楚这是否与手术、子宫操作或可能的外科病理相对应。
孕中期手术和不进行子宫操作的手术，早产风险最低。
手术方式应注意尽可能减少子宫操作。
挥发性麻醉药能降低子宫平滑肌应激性，可能对腹部手术及高风险操作有益。
，虽然ß2-受体激动剂（如特布他林）和镁剂由于在早产预防方面作用有限还有潜在风险，使得这些药物的常规预防性使用仍有争议，但仍是有效的保胎药。
对接受风险性最大的手术（如宫颈环扎术）的孕妇可考虑应用选择性子宫收缩抑制剂。
吲哚美辛可用于预防早产；另一方面必须考虑它的潜在风险（如：动脉导管早闭和羊水过少）。
硝酸甘油可用于短小手术期间舒张子宫平滑肌，以及治疗顽固性子宫活跃。
如果条件允许，手术期间应进行体外分娩力计监测。
术后接受有效镇痛以及不能知晓轻度宫缩的孕妇应进行胎儿监测。
其他潜在胎儿风险一些结局研究显示，妊娠期接受手术的孕妇，发生自然流产和分娩低体重儿的风险增加。
低体重儿可由早产和宫内发育受限两方面因素造成。
妊娠期接受全麻下非产科手术和产科手术的孕妇，自然流产的相对危险度分别为1.6和2.0。
虽然麻醉和手术与自然流产、宫内发育迟缓（IUGR）、围产期死亡率风险增加有关，但这些风险也可由手术操作、手术部位和/或孕妇潜在疾病所引起，这些疾病并不一定会在麻醉中表现出来。
行为效应最近有证据显示，在老鼠突触产生或大脑生长突增阶段长期给予一些麻醉药、镇痛药和精神药品，能诱导正在发育的老鼠脑组织产生广泛的神经元凋亡。
这些改变能导致行为缺陷，可持续至青春期和成熟期，影响行为与功能。
然而，行为畸形学尚未在人类研究中得以体现，其显著性仍需确定。
子宫胎盘灌注和胎儿氧合胎儿氧合依赖于孕妇氧输送（动脉氧含量和携氧能力）和子宫胎盘灌注。
胎儿能良好的耐受孕妇PaO2短暂轻度的降低，因为胎儿血红蛋白浓度高以及对氧的亲和力强。
然而，孕妇长期严重的低血氧会导致胎儿缺氧甚至死亡。
任何能造成孕妇显著低血氧的并发症（如：困难插管、误吸、高位脊髓麻醉）对胎儿的生命均是潜在威胁。
相比之下，轻度氧过多能提高胎儿氧合，且并不因为孕妇－胎儿氧含量梯度增大，而与晶状体后纤维组织增生和动脉导管早闭有关联。
妊娠期PaCO2应保持在正常范围。
孕妇高碳酸血症能引起胎儿酸中毒，导致胎儿心肌抑制和低血压。
孕妇过度通气和低碳酸血症会引起脐动脉收缩和孕妇氧离曲线左移，危害孕妇－胎儿氧转运。
任何原因造成的孕妇低血压都会危害子宫胎盘灌注，导致胎儿窒息。
倘若已防止了低血压，孕妇接受中等浓度的挥发性麻醉药（1～1.5 MAC）对于子宫胎盘血流影响很小。
药物引起子宫血管收缩会减少子宫胎盘灌注，如大剂量α肾上腺素能受体激动剂或循环儿茶酚胺水平增高（如：术前焦虑和麻醉偏浅）。
引起子宫高张力的药物（如：氯胺酮用于孕早期，剂量>2mg/kg；α肾上腺素能受体激动剂）也会危害子宫胎盘灌注。
麻醉实施注意事项手术时机妊娠期不行择期手术是公认的原则。
如果必须手术（心脏、神经外科、急腹症、或恶性病），手术时机的选择应在孕妇和胎儿风险，以及手术急迫性方面取得基本平衡。
（图2）欲行手术的孕妇择期手术必需的手术急诊手术推迟至分娩后孕早期孕中晚期如果孕妇无风险或风险很小，考虑推迟至孕中期如果孕妇风险较大，进行手术为孕妇采取最佳麻醉方式，同时根据孕妇生理改变和胎儿健康进行调整请围产期医生或产科医生会诊术中和术后使用胎儿和子宫监测图 2 妊娠期非产科手术时机。
引自Rosen MA. Anesthesiology 1999;91:1159-63.对胎儿来说，孕中期是最佳手术时机。
理论上来说，孕早期器官发育阶段胎儿畸形的风险增加，而孕晚期会增加早产的风险。
因为妊娠期生理改变，所以孕晚期手术对孕妇风险最大。
然而，首要问题是保护孕妇的生命，当孕妇患有严重疾病时，考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险是排在第二位的。
计划手术时，必须请产科医生会诊并制定出现并发症时的处理措施，这是非常重要的。
决定同时行剖宫产术依赖于许多因素，如：孕龄和孕妇情况。
剖宫产术应于非产科手术前迅速完成，这样可以避免长时间麻醉、术中心肺功能变化以及失血给胎儿带来的风险。
诊断由于诊断困难，疾病可在术前进展，尤其是腹腔内病变如阑尾炎。
正常妊娠和腹部病变都可出现恶心、呕吐、便秘、腹涨等常见症状。
正常妊娠时WBC计数可增加至15，000/mm3，这就更加难以确诊。
孕妇难以进行必需的检查包括放射检查可导致病情进一步延误。
术中胎儿监测对于能成活的胎儿和大多数手术来说，术中应间断或持续监测胎心率（FHR）。
FHR监测应作为了解胎儿宫内情况的工具，而不能是为了避免法医学赔偿。
从孕18～22周起，持续经腹监测FHR是可行的。
进行腹部手术或孕妇非常胖时，不大可能经腹监测。
阴道多普勒探头可选用于一些手术。
到孕25～27周时，FHR变异性可以表示胎儿状况。
给予麻醉药后胎心变异性丧失及FHR基线降低是常见的，但出现胎心减速则表明胎儿低血氧。
当FHR出现无法解释的变化时，必须评估孕妇体位、血压、氧合、酸碱度以及手术探查部位，以确保术者和牵引器没有降低子宫灌注。