唇腭裂病历模板

唇腭裂

先天性唇腭部裂开畸形月

月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，曾来我院就诊为“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”，今患儿家长要求手术，门诊以“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”收入院。患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常。

面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm，距咽后壁约cm，软腭活动度可。

辅助检查：暂缺

初步诊断：左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂

手术同意书

术中术后可能发生并发症：

1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；

2：术中术后窒息，术中术后大出血；

3：术后感染，伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；

4：术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；

5：术后继发畸形；

术后腭瘘

术后语言功能恢复欠佳

术后需进行语音训练

术后可能入ICU监护

6：因意外情况终止手术；

7：难以预料和避免的并发症。

术前讨论记录

年月日

地点：五官科医生办公室

参加人员：xxx主治医师xxx主治医师xxx主治医师

主持人：主治医师

经治医师：某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于年月日入院。专科检查：面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm，距咽后壁约cm，软腭活动度可。血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。

Xxx主治医师：患儿左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证，目前检查无手术禁忌症，患儿年龄小，手术部位小，术中需操作仔细，保护好腭大血管神经束，术后保持呼吸道通畅，防窒息。

Xxx主治医师：诊断明确，有手术指证，患儿无咳嗽、流涕、腹泻，术前检查无手术禁忌症，同意行唇腭裂修复术。术中操作仔细，止血充分，保护好腭大血管神经束。术前告知手术及麻醉风险，尤其告知术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术

后需进行语音训练等。

医患沟通记录

今就患者疾病诊治情况与其家长沟通如下：1：患儿左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证。2：治疗方案为全麻下行左右Ⅲ°唇腭裂修复术。3:手术及麻醉有一定风险，如：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术后需进行语音训练；术后可能入ICU监护；因意外情况终止手术；难以预料和避免的并发症。4：具体病程及费用情况应根据病情而定，希望您能理解并配合治疗。主管医生：xxx。

首次病程记录

年月日

某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于今入院，其病史特点如下：

1：男女性婴幼儿，唇腭部先天性裂开畸形

2：:患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，今患儿家长要求手术，门诊以“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”收入院。

3：入院查体：T P R BP 。心肺腹部未见明显异常。面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，左右鼻翼塌陷，鼻小柱歪斜，左右牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm，距咽后壁约cm，腭活动度可。

4：辅助检查：暂缺

入院诊断：左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂

诊断依据：1：先天性唇腭部裂开畸形月；2：吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒；3：查体发现唇腭部裂开畸形

鉴别诊断：唇腭部外伤：1：后天性；2：有明确外伤史；3：局部有疤痕

诊疗计划：1：口腔外科护理；2：作术前相关检查；3：择期行唇腭裂修复术；4：术后止血、预防感染、对症治疗。

年月日xxx主治医师查房记录

今日xxx主治医师查看病人后分析认为：患儿左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证，目前患儿生命体征正常，无咳嗽、流涕，作好术前检查及准备，若无特殊，可于近日行唇腭裂修复术。需向患儿家长交待术中术后可能发生的并发症，尤其是术中术后窒息、术后伤口感染裂开、术后外形欠佳，术后语言功能恢复欠佳等。已执行。

年月日术前主刀医师查房记录

患儿生命体征平稳，无咳嗽、流涕及腹泻，术前胸片、心电图未见明显异常，血常规、出凝血时间、生化、肝功未见明显异常，无明显手术禁忌症。拟于明日在全麻下行左右Ⅲ°唇腭裂修复术，对术中、术后可能发生情况已向患者及家属讲明并表示理解。手术同意书已签，术前准备已作，待明日手术。

年月日术后首次病程记录

患儿于今日时在全麻下行左右Ⅲ°唇腭裂修复术。全麻成功后，常规消毒铺巾，按唇裂旋转推进瓣法定点，并用亚甲蓝画线。局部注射1:20万肾水，按画线切开皮肤、裂隙缘全

层切开皮肤、肌层及粘膜，将两侧肌肉在皮下和粘膜下层间脱套解剖，则在健侧形成A、C 两皮肤瓣。在鼻腔内两裂隙缘切开粘膜，向口腔侧翻转并缝合，形成鼻底口腔面，于患侧鼻翼软骨与粘膜和皮肤间作锐分离，使错位之鼻翼软骨重新复位。从下到上缝合肌层，根据皮肤切口长度于患侧鼻翼下方作一横切口形成皮肤B瓣，从下到上缝合A、B瓣皮肤，向上旋转C瓣，与鼻腔侧粘膜缝合形成鼻底之鼻腔面。在红唇作患侧蒂在上、健侧蒂在下两组织瓣，交叉缝合修复红唇，形成唇珠。缝合口内粘膜，贯穿缝合固定鼻翼软骨，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血约ml。清醒后安返病房，给予心电监护、保持呼吸道通畅、止血、预防感染对症治疗。

置腭裂开口器，再次口腔消毒。裂隙缘注射1:20万肾水，剖开裂隙缘及悬雍垂，剥离鼻腔侧粘骨膜，从悬雍垂向前缝合鼻腔侧粘膜和粘骨膜，解剖软腭肌肉并缝合。翼颌韧带内侧和硬腭区注射1:20万肾水，从翼颌韧带内侧向硬腭前方经龈缘内侧作切口，翻起硬腭组织瓣，拨断翼钩，游离腭大血管神经束，自悬雍垂向前缝合口腔侧粘膜和粘骨膜，于侧切口填塞明胶海绵，轻松缝合固定，组织瓣尖端轻松缝合固定。手术顺利，麻醉满意，术中出血约ml。清醒后安返病房，给予心电监护、保持呼吸道通畅、止血、预防感染对症治疗。

年月日

术后第一日，一般情况较好，呼吸通畅，生命体征正常，进流质可，唇部稍肿胀，缝线在位，无出血，外形较好，继续给予止血、消肿、预防感染治疗，防外伤。嘱多进食，加强口腔卫生。

年月日xxx主治医师查房记录

术后第二日，一般情况好，生命体征正常，进食好，大小便正常，唇部仍稍肿胀，缝线在位，无出血，伤口较清洁，外形较好。今日xxx主治医师查房分析认为：患儿情况较好，无呼吸困难，外形较好，目前主要预防感染，防外伤治疗。已执行。