口腔诊所设置申请材料

_________ 口 腔 诊 所 设 置 申 请 材 料 年 月 日 ________口腔诊所设置申请

提交材料目录 1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请； 2、《设置医疗机构申请书》； 3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件； 6、《医疗机构名称申请核定表》 7、《资信证明》； 8、《医疗机构分类性质申请书》； 9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）； 10、《设置医疗机构审核意见表》。 附表1 医疗设置机构申请书

被申请机关:_________ 设置单位（人）：李玉明 地址：平泉县兴平中路 联系人：李玉明 联系方式：

申 请 核 定 项 目

类 别：口腔门诊部 名 称：李玉明口腔门诊部 选 址： 平泉县兴平中路 所有制形式：私人 经营性质：营利性 床位（牙椅）：8台 服务对象：社会 诊疗科目：口腔 投资总额： 万元 其 他 提交文件目录： 1、设置--------------口腔诊所医疗机构申请； 2、《设置医疗机构申请书》； 3、----------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、----------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、----------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件； 6、《医疗机构名称申请核定表》 7、《资信证明》； 8、《医疗机构分类性质申请书》； 9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）； 10、《设置医疗机构审核意见表》。

设置单位（人）： （章） 年 月 日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构名称申请核定表 核准机关：--------县（区）卫生局 申请单位（人）：-------------口腔诊所 签字（章） 地址 邮编 电话

拟设机构类别 口腔诊所 分 类 性 质 非政府办营利性 所有制形式 私人

申请核定名称： 口腔诊所 申请理由： 方便群众，服务社会，最大限度的为居民提供方便。 （章） 年 月 日 上级主管部门意见： （章） 年 月 日

县（市、区）卫生局初审意见： （章） 年 月 日

市 卫生局 核准意见 核准处室意见： （章） 年 月 日

主管领导意见： （章） 年 月 日

医疗机构分类性质申请书 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 （由登记机关填写）

三、法定代表人（主要负责人） 法定代表人：

主要负责人： 四、服务对象 社会□ 内部□ 社会＋境外□ 五、设置单位（注①） 个人 六、申明性质 非营利性□ 营利性□ 七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。（注②） 1、投资金总额5万元； 2、法定代表人李明投资。

八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 1、提高医务人员的工资； 2、更新医疗设备； 3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。 九、其他需要说明的情况。

十、申请单位盖章 单位法定代表人或主要负责人（签名）： 日期： 年 月 日 单位（盖章）

填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

******以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写******* 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 单位（盖章）： 年 月 日

十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 单位（盖章）： 年 月 日 十三、备注 设置医疗机构审核意见表 名 称： ----------口腔诊所 选 址： 床位(牙椅)：2台 服务对象：社会 服务方式：门诊 所有制形式：个人（私有） 经营性质：营利性 诊疗科目：口腔科 法定代表人(主要负责人)： 备注:

初审部门 意 见

签字: 年 月 日

主管领导 意 见

签字: 年 月 日 局长核批 签字: 年 月 日 资 信 证 明 设置单位（人） 地 址 资金总额：5万元。 其 中：固定资金3万元，流动资金2万元。 固定资金来源 构成和数额 1、医疗设备 2、固定资金3万元

流动资金 来源和数额 1、流动资金2万元 2、-----筹资

主管财务 单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金3万元和流动资金2万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日 （章） 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（章）

附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。 设置---------口腔诊所申请书 -------卫生局、--------卫生服务中心： 本人姓名： 性别： 年龄： 岁 ，身份证号：--------------------- ---年----月毕业于-------，本科，口腔临床医学。------年取得口腔执业医师资格，-----年口腔全科医师中级职称。----年-------年在------口腔科工作。从事口腔专业----年，能熟练掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。 本人拟在---------路申请设置个体口腔诊所。该区常住人口1万余人，外来人口多，现有口腔诊所较少。为进一步满足区域内居民求医问诊需要，申请设置口腔个体诊所，自筹资金总额5万元。设置诊所执业地址位于--------------楼下商铺，建筑面积120平方米。并购置了相关医疗设备，有口腔执业医师1名，具备口腔专业技术资格。 本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规、和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，遵守职业道德、履行医师职责。一门诊服务方式，为该域内人民群众治疗各种口腔疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。 以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。 申请人： 年 月 日 关于--------同志无固定职业的证明 兹证明-----同志，性别：-----，出生年月：-----年---月----日，是我辖区-------------居委会常住人口，该同志是我辖区一名口腔执业医师，无其他固定职业。 特此证明！ ------------社区 年 月 日-------------口腔诊所设置可行性研究报告目录 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况； （一）申请单位基本情况； （二）申请人姓名、年龄、专业履历情况； 二、医疗技术水平 三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率； 四、------------口腔诊所主要医疗设备； 五、拟设---------口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径； 六、拟设---------口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目； 七、拟设---------口腔诊所组织机构、人员配备； 八、拟设---------口腔诊所污水、污物处理； 九、-----------口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； 十、----------口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况； 十一、-----------口腔诊所建筑面积平面图。------------口腔诊所可行性研究报告 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况 申请单位名称：----------口腔诊所 法人代表： 身份证号码： 口腔诊所现地址： （一） 申请单位基本情况 ------------口腔诊所坐落在------------------ ------------口腔诊所交通方便，环境优美、水电供应设备齐全。现有建筑面积120平米，人员配备合理，技术力量强，有口腔主治医师1人，护士一人。 （二） 申请人姓名、年龄、专业履历情况 ------------口腔诊所法定代表人：---，---，---年--月--日出生，汉族，本科学历。专业：口腔医学，技术职称：中级，执业医师。资格证书编码：--------------，户口所在地：------------办事处，居住地址：----------------------------------。 简历：