外科学2复习资料

外科学2

消化系统

急性弥漫性腹膜炎：继发性主要是腹内脏器穿孔如胃十二指肠溃疡急性穿孔，腹内脏器炎症扩散如急性胰腺炎，腹腔手术污染腹膜。腹膜炎的腹水为渗出液，李凡他试验阳性。临床表现：剧烈、难忍的腹痛，呈持续性，深呼吸、咳嗽或改变体位时加剧；恶心、呕吐；炎症开始时体温升高，脉搏加速，恶化时可脉搏快但体温下降；感染中毒症状如高热、脉速、呼吸表浅、大汗、口干；腹部体征，望可见腹胀、腹式呼吸减弱或消失，触可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，以原发病灶部位尤为明显，叩可有胃肠胀气呈鼓音，穿孔时膈下游离气体使肝浊音界缩小，积液时移动性浊音阳性，听可闻及肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可消失。辅助检查：可有血象白细胞计数及中性粒细胞比例增高。可用腹部平片、B超、穿刺、CT、直肠指检。手术适应症：1、经非手术治疗6~8小时后，腹膜炎症及体征不缓解反而加重；2、腹腔内原发病严重；

3、腹腔内炎症较重，大量积液，出现肠麻痹或中毒症状，甚至休克；

4、腹膜炎病因不明，无局限趋势。放引流管指征：1、坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；2、坏死病灶已切除或穿孔已修复，预防发生漏液；3、手术部位有较多渗液或渗血；4、已形成局部脓肿。

腹腔脓肿：为脓液在腹腔内积聚，由肠袢网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离。临床表现：全身症状明显，有发热，先弛张热，后持续高热，可有乏力、贫血、盗汗、厌食等，白细胞升高，中性粒细胞比例增加。局部症状隐匿，仅脓肿部位持续钝痛。诊断：B超微常用手段。

胃的血运：血供主要来自腹腔动脉干，胃小弯由胃左动脉（腹腔动脉）和胃右动脉（肝总动脉）供血，胃大弯又为网膜左动脉（脾动脉）和胃网膜右动脉（胃十二指肠动脉）供血，胃底由胃短动脉（脾动脉）和左膈下动脉供血。

胃的神经支配：交感神经来自第6~9胸椎神经内的交感纤维，作用为抑制胃的运动、减少胃液分泌和传出痛觉。副交感神经纤维来自左、右迷走神经，作用为促进胃的运动、增加胃液分泌。

十二指肠溃疡的外科治疗：周期性发作的上腹部或剑突下烧灼样或钝性痛，多在进食后3~4小时发作。另有饥饿痛和夜间痛。手术适应症：1、多年十二指肠溃疡病史，正钻工加重、发作频繁、每次持续时间长，疼痛剧烈，影响生活、工作及身体营养。2、经过系统的内科治疗效果不佳或短期内又复发者。3、X线钡餐检查溃疡较大，球部严重变形，或溃疡位于球后及有穿透至肠壁以外的影像。4、有过十二指肠穿孔或反复大出血史，溃疡仍在活动，有再发急性合并症可能。手术可选择胃大部切除术或高选择性迷走神经切断术。

胃溃疡的外科治疗：多为餐后0.5~1小时发生，进食不能缓解。手术适应症：1、内科系统治疗3个月以上不愈合；2、内科治愈后又复发者；3、X线钡餐或胃镜检查溃疡直径较大，超过2.0~2.5cm或高位溃疡者；

4、不能除外或已经癌变者；

5、曾并发过急性穿孔、急性大出血或溃疡已穿透至胃壁外者。首选胃大部切除术。

胃十二指肠溃疡急性穿孔：表现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加重。初始位于上腹部或心窝部。可有面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉速、呼吸浅，伴有恶心呕吐。进一步发展可出现发热、心跳加快、血压下降、白细胞增高等全身中毒症状，并出现腹胀、肠麻痹、腹腔积液等。体检可有急性痛苦面容、仰卧拒动，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板状腹”。手术治疗：一般症状差、伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，行根治术风险较大者选择穿孔修补术。根治性手术适应症：1、病史长、反复发作；2、曾有溃疡穿孔或出血病史；3、此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄；4、疑有癌变。可作胃大部切除术或穿孔修复加比细胞迷走神经切断术。

胃十二指肠溃疡大出血：临床表现取决于出血量和出血速度，出血50~80ml可有黑便，可呕血；出血400ml 以上可有循环系统代偿表现如面色苍白、脉速有力、血压正常或稍高。出血800ml以上可有休克表现。治疗：主要是止血、补充血容量和防止复发。急诊手术指征：1、出血后短时间内出现休克，说明出血来自较大动脉，非手术难以止血；2、在6~8小时内输入600~800ml血液后，血压、脉搏及全身状况不见好转或一

度好转又迅速恶化，说明有持续的大量出血；3、近期发生过大出血，难以止血且止血后再出血可能性大；

4、内科治疗期间发生大出血，说明溃疡侵蚀性强，非手术治疗效果不佳；

5、年龄在60岁以上伴有动脉硬化病人，出血多不易停止；

6、存在瘢痕性幽门梗阻或急性穿孔病人；

7、曾查明溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多，其出血来自较大动脉可能性大，出血不易停止。

胃大部切除术：切除远侧胃2/3~3/4和部分十二指肠球部。切除胃窦部，消除由G细胞分泌胃泌素引起的体液性胃酸分泌；切除大部胃体，壁细胞数量减少使神经性胃酸分泌有所降低；切除了溃疡的好发部位即胃窦部和十二指肠球部；切除了溃疡。60%胃切除范围的标志是微笑万胃左动脉第一分支的右侧至胃大弯胃网膜左动脉第一个垂直分支左侧的连线。吻合：1、残胃于十二指肠直接吻合，可减少胆汁、胰液返流入胃，但吻合口张力大，有溃疡粘连，较困难。2、残胃与近端空肠吻合，十二指肠残端关闭，无吻合口张力问题，往往伴有胆汁、胰液返流入胃。★并发症：术后出血；十二指肠残端破裂；吻合口破裂或瘘；术后梗阻，包括输入襻梗阻、吻合口梗阻、输出襻梗阻；术后急性胆囊炎；术后急性重症胰腺炎；倾倒综合征和低血糖综合征；碱性返流性胃炎；吻合口溃疡；营养合并症如贫血、体重减轻、腹泻等；残胃癌；与吻合器有关的合并症。

胃迷走神经切断术：仅用于治疗十二指肠溃疡。

胃周围淋巴结：1、贲门右区；2、贲门左区；3、沿胃小弯；4sa、胃短血管旁；4sb、胃网膜左血管旁；4d、胃网膜右血管旁；5、幽门上区；6、幽门下区；7、胃左动脉旁；8a、肝总动脉前；8p、肝总动脉后；9、腹腔动脉旁；10、脾门；11p、近端脾动脉旁；11d、远端脾动脉旁；12a、肝动脉旁；12p、门静脉后；12b、胆总管旁；13、胰头后；14v、肠系膜上静脉旁；14a、肠系膜上动脉旁；15、结肠中血管旁；16、腹主动脉旁；17、胰头前；18、胰下缘；19、膈下；20、食管裂孔；110、胸下部食管旁；111、膈上；112、后纵隔。胃癌淋巴转移：胃小弯：1、3、5；胃大弯：2、4、6；胃左动脉、肝总动脉、腹腔干：7、8、9；脾门至肝门横向：10、11、12。诊断：主要是胃镜和X线钡餐检查。治疗：为以手术治疗为主的综合治疗。

良性十二指肠淤滞症：为肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部引起梗阻，导致十二指肠近段淤滞、扩张，临床上出现上腹部胀满、腹痛、恶心与呕吐等一系列症状。

肠梗阻：肠内容物通过障碍。包括机械性、动力性、血运性肠梗阻和原因不明的假性肠梗阻。以血运有无障碍分为单纯性即仅有肠内容物通过受阻，肠管无血运障碍；绞窄性即肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。临床表现：1、腹痛，梗阻部位以上强烈肠蠕动，发生腹痛，同时伴有高亢的肠鸣音，机械性多为阵发性绞痛，绞窄性可逐渐发展为持续性腹痛，麻痹性可仅为持续性胀痛或不适，肠鸣音减弱或消失。2、呕吐，早期为胃十二指肠内容物，晚期为积蓄在肠内并经过发酵、腐败呈粪样的肠内容物，呕吐呈棕褐色或血性，则为肠干血运障碍的表现。3、腹胀。4、排气排便停止，梗阻初期梗阻以下部位的气体和粪便可以排除。5、体征，可因呕吐、脱水、电解质紊乱导致唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱，绞窄性可有全身中毒症状及休克。视可见肠型和蠕动波；触，单纯性可有轻度压痛但无腹膜刺激征，绞窄性可有固定压痛和腹膜刺激征；叩，绞窄性可有腹腔渗液，移动性浊音阳性；听，可有肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。实验室检查：血象，绞窄性可有变化。X线检查可有变化。诊断：★绞窄性肠梗阻：1、腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，有时出现腰背部痛。2、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。3、有腹膜炎的体征，体温升高、脉率增快、白细胞计数增高。4、腹胀不均匀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。5、呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹腔穿刺抽出血性液体。6、、腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。7、经济及的非手术治疗症状体征无明显改善。治疗：1、基础治疗，包括胃肠减压，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，抗感染，其他治疗。2、手术治疗，绞窄性肠梗阻、闭襻性肠梗阻、结肠极度扩张时、单纯性肠梗阻非手术治疗无效时，可进行手术。

急性阑尾炎：分型：1、急性单纯性阑尾炎，为病变早期，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，表面有小溃疡和出血点，症状较轻。2、急性化脓性阑尾炎，姜末高度充血，表面有渗出物，腔内有积脓，症状和体征较重。3、坏疽性及穿孔性阑尾炎，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色，穿孔若未被包裹，炎症扩散可导致急性弥漫性腹膜炎。4、阑尾周围脓肿，为大网膜将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块和阑尾

周围脓肿。诊断：1、腹痛，开始于上腹，逐渐转移向脐部，呈转移性腹痛。2、胃肠道症状，如厌食、恶心、呕吐。3、全身症状，可有乏力，严重时可有发热等中毒症状。4、体征，有明确而固定的压痛，腹膜刺激征，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。另可作结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠指检。治疗：一经确诊，应尽早作阑尾切除术。并发症：腹腔脓肿、内外瘘形成、门静脉炎。术后并发症：出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘。

结、直肠癌：分期：A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。B期：癌肿侵犯浆膜层，亦可侵犯浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。C期：癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移。D期，癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。临床表现：右半结肠癌：腹痛、贫血、腹部肿块。左半结肠癌：便血、粘液血便、腹痛、腹部肿块。直肠癌：直肠刺激症状，场强狭窄，癌肿破溃感染症状。诊断：直肠癌可用指诊，此外肠镜检查为必做，钡剂灌肠可作为定位诊断。治疗：主要是手术切除。直肠癌的手术：1、局部切除术：适于肿瘤位于直肠中下段；肿瘤直径在2cm以下，占肠壁周径＜30%；大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡形成；癌肿位于粘膜下层，未侵及肌层；组织学类型维高、中分化腺癌。2、Miles手术，适用于腹膜返折以下的直肠癌。3、Dixon手术：适用于腹膜折返以上的直肠癌，要求癌肿距齿状线5cm，远端切缘距癌肿下缘3cm 以下，以能根治切除癌肿为原则。4、Hartmann手术：适于全身一般情况较差的直肠癌病人。

直肠肛管周围脓肿：表现为疼痛，肛门坠胀，排便异常如便意不尽、里急后重，排尿困难，全身中毒症状。治疗：主要是脓肿切开引流。

肛瘘：是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。Goodsall规律：在肛门中间划一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处；若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。治疗：手术的的关键是尽量减少肛管括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的发生。

肛裂：往往有肛裂、“前哨痔”、乳头肥大的三联征，可有疼痛、出血、便秘的表现。治疗：急性或初发的肛裂可采用坐浴和润便的方法，慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法，主要是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促进局部愈合。经久不愈、保守治疗无效、且症状较重的可手术，主要是肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。

痔：为肛垫内正常纤维弹力结构的破坏伴有肛垫内静脉的曲张和慢性炎症纤维化，肛垫出现病理性肥大并向远侧移位。临床表现：便血、痔脱出、疼痛与不适、瘙痒。诊断：主要靠肛门直肠检查。治疗：无症状的痔无需治疗，有症状的痔无需根治，以保守治疗为主。当保守治疗效果不满意、痔脱出严重、套扎治疗失败时，可手术切除。

肝癌：分类：微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（＞10cm）。临床表现：1、肝区疼痛，主要为持续性隐痛、胀痛或刺痛，为肿瘤生长使肝包膜紧张所致。

2、消化道症状，可有食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。

3、乏力、消瘦。

4、发热。

5、癌旁表现。

6、体检可见肝大、黄疸、腹水等。治疗：手术适应症：1、病人情况较好，肝功能正常，无广泛肝外转移性肿瘤。2、根治性肝切除：单发的微小肝癌；单发的小肝癌；单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，界线清楚，受肿瘤破坏肝组织＜30%；多发性肿瘤，结节少于3个，局限在肝的一段或一叶。3、姑息性肝切除：3~5个多发性肿瘤，局限于相邻的2~3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%；位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%；Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；肝门部有淋巴结转移者，原发肿瘤可切除应切除，然后肝门部淋巴结清扫，难以淋巴结清扫可放射治疗；周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，与受侵犯脏器一并切除。不能切除的可根据具体情况，作肝动脉结扎或肝动脉栓塞冷冻、射频和微波治疗。

门静脉高压症：四个交通支开发，包括胃底和食管下段交通支；肛管和直肠下端交通支；前腹壁交通支；腹膜后交通支。当门静脉压力＞25mmH2O时，即出现门脉高压。临床表现：出现脾肿大、脾功能亢进，呕血和/或黑便，腹水。治疗：非手术治疗适应症：有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（Ⅲ级）的病人；上

消化道大出血一时不能明确诊断者；术前准备者。可注射血管加压素、应用生长抑素、三腔二囊管压迫止血。手术治疗：1、分流手术：主要是选择性远端脾肾静脉分流术，适于反复出血，要求病人状况较好，手术要求较高，可维持相关血流，防止肝脏萎缩，减少肝性脑病。2、断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流，同时切除脾，离断包括所有胃短静脉、冠状静脉，高位食管支，胃后静脉，左膈下静脉，同时结扎与静脉伴行的同名动脉。其对病人要求稍低。治疗流程：消化道出血时，首先用胃镜检查，如为活动性出血，则用三腔管止血，如无活动性出血，用纤支镜支持治疗。而后用硬化治疗。硬化治疗成功则每2个月随访一次，如不成功，可采用分流或断流手术，反复消化道出血可作肝移植。

胆石病：是指胆道系统，包括胆囊和胆管内，发生结石的疾病。胆囊结石以外科手术为主，可作开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。肝外胆管结石，常见胆管炎，表现为反复发作的腹痛、寒战高热和黄疸，即夏柯三联征。肝内胆管结石，其局部症状不明显，但可有全身症状。

急性梗阻性化脓性胆管炎：临床表现：有胆道病史或手术史，表现为上腹部剧痛、寒战高热和黄疸的三联征以及循环系统和神志的改变。体温可高达40℃以上，脉率可有120~140次/分，血压降低，呼吸浅快。治疗：原则上须紧急手术，切开胆总管减压，取出结石，解除梗阻，通畅引流胆管，同时进行抗休克治疗。胆囊癌：缺乏特异的临床症状，合并胆囊结石早期多表现为胆囊结石和胆囊炎的症状，故发现较晚，预后较差，难以根治切除，易转移。

急性胰腺炎：发病主要是胰腺分泌的各种消化酶被各种因素异常激活，导致对胰腺组织本身及其周围脏器产生消化，即“自我消化”作用。临床表现：腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热、黄疸、休克等。实验室检查：胰酶测定，血清淀粉酶在发病1~2小时即开始升高，24小时达到高峰，2~5天恢复正常。尿淀粉酶在发病12~24小时开始上升，下降缓慢，可持续1~2周甚至更长。治疗：非手术方法主要是禁食、胃肠减压、镇痛解痉，可用抗胆碱类药物、H2受体阻滞剂、生长抑素等抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗。手术适应症：1、来势凶猛，病情发展快，伴有多脏器功能损害，虽经积极抢救，病情继续恶化者；2、胰腺坏死及发感染者；

3、合并胆道疾病；

4、胰腺和胰周出现脓肿者；

5、不能排除其他外科急腹症者。

慢性胰腺炎：主要病理变化为胰腺组织进行性的大量纤维组织增生。临床表现：腹痛；腹胀、食欲不振、不耐油腻、脂肪泻；消瘦、营养不良、精神萎靡不振；糖耐量试验异常，出现糖尿病。

胰腺癌：临床表现：上腹饱胀不适合上腹痛，晚期可呈持续性，且剧烈，常取膝肘位以求缓解；消化道症状，可有上腹饱胀、食欲不振、消化不良、腹泻；黄疸；消瘦乏力；其他如发热、胰腺炎发作、糖尿病、上腹部扪及肿块。诊断：首选为内镜超声引导下的经十二指肠穿刺。治疗：为尽可能争取手术切除，作以十二指肠切除术。

壶腹部癌：临床表现：黄疸，由于肿瘤溃烂、坏死、脱落，胆道阻塞部分解除而黄疸暂时减轻，肿瘤在短期内迅速生长，完全阻塞胆管导致黄疸再次出现或加深，形成黄疸波浪式变化；胃肠道出血；腹痛；其他症状如食欲减退、腰背部疼痛、体重下降等。治疗：同样采取胰十二指肠切除术。

胃泌素瘤：主要是高胃酸分泌、顽固性溃疡和胰岛非B细胞瘤为特征的三联征，又称为卓-艾氏综合征。表现为消化性溃疡和腹泻。诊断：基础胃酸（BAO）多＞15mmol/h，即使胃大部切除后，BAO也多＞5mmol/h。治疗：尽量切除原发病灶和大部分转移灶，术后行腹腔动脉插管化疗。

胰高血糖素瘤：主要表现为坏死性游走性红斑，好发于下肢、会阴、腹股沟、臀部等皮肤皱褶、多摩擦部位，以及头面鼻唇周围。

骨骼系统

骨折：是指骨的完整性破坏或连续性中断，可由于暴力作用，积累性劳损，骨骼疾病导致。分类：与外界相通与否：闭合性骨折和开放性骨折。程度和形态：不完全骨折，即完整性或连续性仅部分破坏或中断，包括裂纹骨折和青枝骨折；完全骨折，即完整性或连续性全部破坏或中断，包括横形骨折、斜形骨折、螺旋性骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、骨骺分离。临床表现：全身表现，可由于大出血而导致休克，当血肿吸收时，可有低热，如发生感染，可导致持续性发热。局部表现，可由疼痛与压痛，局部肿胀与瘀斑，功能障碍。专有表现，可由受伤部位的畸形，反常活动，骨擦音或骨擦感。愈合过程：1、血肿机化演进期，骨折后局部血肿，骨折端的几毫米骨质坏死，随后发生无菌性炎症反应，形成肉芽肿组织，并

逐步演化为纤维组织，约为2周。2、原始骨痂形成期，为内、外骨膜的成骨细胞增殖分化，钙化形成网状骨，并和骨折端间的纤维组织转化为软骨组织，逐步骨化，最终达到抵抗肌收缩力、剪力和旋转力，达到临床愈合，需4~8周。3、骨痂改造塑形期，原始骨痂逐步改造成永久骨痂，最终恢复骨的原形，需8~12周。

骨折临床愈合标准：1、局部标准：局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛；2、影像学标准：X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；3、功能标准：外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。影响骨折愈合的因素：1、全身因素，包括年龄和健康状况。2、局部因素：包括骨折的类型和数量，骨折部的血液供应，软组织损伤，感染，软组织嵌入。3、治疗方法不当：包括反复多次的手法复位，切开复位，过度牵引，固定不确实，清创不当，不适当的功能锻炼。

骨折的急救处理：抢救生命，创口包扎，妥善固定，迅速转运。

骨折的治疗原则：复位，即将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，常见骨骼的指甲作用。包括解剖复位即恢复正常的解剖关系，对位、对线完全良好；功能复位，即未能达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响。固定，包括外固定和内固定两类。功能锻炼，为促进骨折愈合防止并发症和及早恢复患肢功能的重要条件。

开放性骨折的分度：一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻；二度：皮肤被割裂或挫伤，皮下组织于肌肉有中等度损伤；三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管神经损伤。

切开复位适应症：1、骨折断端间有肌肉、软组织等嵌入。2、关节内骨折，手法复位后对位不理想，可能影响功能。3、手法复位与外固定难以维持骨折复位。4、骨折并发主要的神经血管损伤。5、多发性骨折为了便于护理及治疗，防止并发症。6、骨折畸形愈合及不愈合者。

骨折并发症：早期：可有休克、感染、合并重要内脏器官损伤、重要血管损伤、神经损伤、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征。晚期：坠积性肺炎、褥疮、下肢肾静脉血栓形成、骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。

骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合：延迟愈合是指骨折经过治疗，超过通常愈合所需时间（4~8个月），骨折断端仍未出现骨折连接。不愈合是指骨折经过治疗后，超过通常愈合时间，再度延长治疗时间（一般为骨折8个月后），仍达不到骨性愈合。畸形愈合是指骨折愈合后未达到功能复位的要求，存在成角、旋转、重叠或短缩畸形。

骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因缺血而产生的一系列早期症状和体征，可依次发生濒临缺血性血性肌挛缩、缺血性肌挛缩、坏疽。其中缺血性肌挛缩主要表现为无痛、苍白或紫绀、感觉异常、麻痹、无脉。治疗：治疗的最有效方法为早期进行筋膜切开减压。

锁骨骨折：好发于青少年。多发生在锁骨中段，近端由于胸锁乳突肌牵拉向上、后移位，远端受重力和胸大肌牵拉向前、下移位导致重叠移位。表现为肿胀、瘀斑、肩关节活动使疼痛加重，为减少疼痛而用健手托住肘部，且头向患侧偏斜，可用X线进行诊断，注意血管、神经损伤。复位：术者在病人背后、用膝顶住病人背部，两手握住病人上臂使肩向后、上、外牵拉，病人挺胸即可达到复位。复位后用横“8”字绷带固定。切开固定指征：病人不能忍受“8”字绷带固定的痛苦；复位后再移位，影响外观；合并神经、血管损伤；开放性骨折；陈旧骨折不愈合；锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。

肱骨外科颈骨折：包括无移位骨折、外展型骨折、内收型骨折、粉碎性骨折。其中粉碎性骨折包括外科颈骨折合并大结节或小结节骨折、外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折、外科颈骨折合并肱骨头脱位、外科颈骨折端有碎裂骨片。手术适应症：手法复位失败；成就骨折有明显移位；合并肩袖损伤；合并血管神经损伤。肱骨干骨折：可有上臂疼痛、肿胀、畸形、上肢活动障碍等；合并桡神经损伤可出现垂腕，各掌指关节不能背伸，拇指不能伸，手背桡侧两个半指皮肤感觉减退或消失。治疗：合并桡神经损伤病人，手术中应探查神经，完全断裂可一期修复桡神经，如为挫伤，连续性存在，可切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。

肱骨髁上骨折：为肱骨干与肱骨髁交界处的骨折。伸直型肱骨髁上骨折：为跌倒时，手掌撑地，暴力经前

臂上传，导致的骨折。诊断：应注意有无神经血管损伤，观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉和运动功能等。治疗：以手法复位为主，以避免手术导致的功能不良。如有肱动脉损伤可导致前臂骨筋膜室综合征，并可发展为缺血性肌挛缩，应紧急手术。

尺挠骨骨折：尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨小头脱位，称为孟氏骨折；桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，成为盖氏骨折。治疗：主要是切开复位内固定。

桡骨远端骨折：1、伸直型骨折（Colles fracture）：多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤，侧面看成“银叉”畸形，正面看成“枪刺样”畸形。X线可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。

2、屈曲型骨折：由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地所致，X线可见骨折近端向背侧移位，远端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折相反，称为反Colles骨折。

股骨颈骨折：由于髋关节囊将股骨头、颈包裹在其内，故股骨颈骨折为关节囊内骨折。分类：按X线显示骨折线部位分类，分为股骨头下骨折、经股骨颈骨折、股骨颈及底骨折；按X线正位片Pauwells角分类，分为内收骨折即Pauwells角＞50°，外展骨折即Pauwells角＜30°；按骨折移位程度分类：GradenⅠ型：不完全骨折，股骨颈上有部分骨质未折断；GardenⅡ型：完全骨折，但无移位；GardenⅢ型：完全骨折，仅有部分移位，并有部分骨折端嵌插；GardenⅣ型：完全骨折，完全移位，关节囊和滑膜破坏严重。临床表现：髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走；检查下肢呈轻度外旋畸形；有纵叩击痛和腹股沟韧带中点下方压痛。治疗：非手术治疗可采用牵引和穿防旋鞋。手术治疗可适用复位和三枚螺钉三角形平行固定。股骨头缺血坏死或合并髋关节骨关节炎可作人工关节置换术。

股骨转子间骨折：分类：Ⅰ型：简单转子间骨折，无移位；Ⅱ型：在Ⅰ型基础上移位，但股骨矩完整；Ⅲ型：累及股骨矩，有移位，可伴转子间后部骨折；Ⅳ型：伴有大小转子粉碎性骨折；Ⅴ型：为逆转子间骨折。临床表现：骨折位于髋关节囊外，下肢外旋畸形和大转子上移，肢体缩短均较股骨颈骨折明显。

股骨干骨折：可有肢体畸形和缩短。手术指征：1、非手术治疗失败；2、同一肢体或其他部位有多处骨折者；3、合并神经血管损伤；4、老年人的骨折，不宜长期卧床者；5、陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合者；6、无污染或污染很轻的开放骨折。

膝关节损伤三联征：即内侧附韧带损伤合并内侧半月板、前交叉韧带损伤。

脊柱的三柱理论：是指胸腰椎分为前、中、后三柱，前柱是指锥体和椎间盘的前2/3和前纵韧带；中柱为锥体和椎间盘的后1/3以及后纵韧带；后柱包括关节突关节和关节囊，棘间韧带和黄韧带。

脊髓休克和脊髓震荡：1、脊髓损伤的类型：严重脊髓损伤/轻微脊髓损伤；2、神经功能改变：感觉、运动、反射三者全部消失/感觉、运动、反射三者可消失也可有所保留；3、截瘫程度：完全性/不完全性；4、肛周及肛门深感觉：丧失/保留；5、肛门外括约肌自主收缩：丧失/保留；6、球海绵体反射及肛门反射：多丧失，个别可保留/保留；7、全身性反应：有低血压、低体温、心动过缓、心排血量下降、呼吸受限等/无明显全身性反应；8、恢复时间：较长，数天或数月/短暂，一般不超过48小时；9、恢复标志：球海绵体反射及肛门反射最早出现，其次为腱反射，从骶段向近端恢复/随意运动出现，感觉、反射恢复；10、最终结局：不完全损伤可恢复到不全瘫，完全性损伤仍为完全性瘫/恢复至正常水平。

脊髓损伤程度分级：A：完全瘫痪；B：损伤远端感觉功能存在，无运动能力；C：由非功能性运动；D：由功能性运动；E：感觉运动功能正常。

脊髓手术：主要是保护残余存活的脊髓组织，减少或防止继发性损伤，尽可能促进脊髓的恢复，手术主要是脊柱骨折的复位，解除脊髓压迫，重建脊柱的稳定性。

骨盆骨折：表现为局部疼痛、肿胀、皮肤擦伤等，骨盆分离试验与挤压试验阳性。并发症与合并症：腹膜后血肿；腹部脏器损伤；尿道及膀胱损伤；直肠、肛管及阴道损伤；神经损伤。

肩关节脱位：为肱骨头向前下滑脱，撕破前方关节囊，导致关节前脱位，表现为外伤后肩痛，上肢外展位弹性固定，肩前部可扪及移位的肱骨头；方肩畸形，肩峰突出，肩峰下空虚；Dugas征阳性。治疗：可局部麻醉后手法复位，可用Hippocrates法（手牵足蹬法）进行。

桡骨头半脱位：可用手法复位，术者一手握住患肢肘部，并用拇指由后侧按在桡骨头上，另一手握住患肢腕部，徐徐曲肘，再往返将前臂旋后、旋前并伸直肘关节，此时在术者拇指下感到有弹动或听到声响，表

示已复位。

神经损伤分类：1、神经震荡：无明显的组织结构改变，不会发生变性，常日内完全恢复；2、轴索中断：神经轴索中断或严重破坏，但内膜管仍保持完整，日后可自然恢复；3、神经断裂：受伤严重，神经束甚至整个神经干完全离断，神经缺血，可发生瓦勒变性，需手术修复。

神经损伤治疗原则：闭合性损伤，症状较轻的可观察3个月，如仍未恢复，再作手术探查；开放性损伤，尽量在伤后6~8小时行一期修复；全身情况欠佳、伤口污染等，可等伤口愈合后2~4周作延迟一期修复；合并肌腱、骨骼或皮肤等严重缺损需先行修复等，可在1~3个月后行二期修复，但一般需神经移植；超过半年以上的神经损伤，作晚期修复。

颈椎病：为颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织引起。

1、颈型：①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。③应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。

2、神经根型：①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。③影象学所见与临床表现相符合。④痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)。

⑤除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。

3、脊髓型：①临床上出现颈脊强损害的表现。②X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影象学证实存在脊髓压迫。③除外肌萎缩性脊膀例索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。

4、椎动脉型：关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。①曾有猝倒发作。并伴有颈性眩晕。

②旋颈试验阳性。③X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。④多伴有交感症状。⑤除外眼源性、耳源性眩晕。⑥除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。⑦手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。

5、交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，x 线片有失稳或退变．椎动脉造影阴性。

6、其他型：颈椎椎体前乌嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。

腰椎间盘突出症：可有腰痛和坐骨神经痛；下腹部痛或大腿前侧痛；麻木；间歇性跛行；马尾综合征。体征：直腿抬高试验、腱肢抬高试验、直腿抬高加强试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、屈颈试验。诊断标准：1、腿痛比腰痛严重，典型的根性坐骨神经痛。2、下肢感觉异常，单一神经根在腿或足部痛觉异常（腰4、5或骶1脊神经根分布区）3、下腰脊神经根牵扯体征：直腿抬高试验小于50°；直腿抬高加强试验为阳性；健肢抬高试验阳性。以上三种体征必需有一种为阳性。4、神经学物理检查中肌萎缩、肌无力、感觉异常及反射改变四种有两种为阳性。5、脊髓造影、腰椎间盘CT平扫或腰核磁共振检查为阳性结果并与受累神经根的临床症状和体征相符合。以上五个标准均为阳性，才能做出腰椎间盘突出症诊断。手术指征：1、病史超过半年，保守治疗无效；2、首次发作但症状严重，难以行动或入眠，影响生活；3、出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状和体征；4、椎间盘突出并有腰椎椎管狭窄。

急性血源性骨髓炎：临床表现：1、起病急、全身中毒症状；2、青少年多见，胫骨、股骨最为常见；3、感染早期有局部剧痛，皮温升高，肢体半屈曲制动，脓肿穿破骨密质到达骨膜下时，骨内压下降、疼痛减轻；

4、脓肿进入骨膜下，有局部压痛，进入皮下时，红肿热痛明显；

5、严重者可有中毒性休克和多处感染灶。诊断：易发人群及部位结合临床表现和实验室检查可诊断。治疗：全身支持治疗、抗生素应用，局部引流冲洗，肢体制动。

慢性骨髓炎治疗：主要是清除病灶，消灭死骨腔，闭合伤口，彻底引流，术后全身应用抗生素。

化脓性关节炎：主要是感染关节剧痛、半屈曲制动，局部红肿热痛，皮温升高，全身中毒症状。治疗：早期诊断和治疗，全身支持治疗，应用广谱抗生素，消除局部感染病灶。

骨关节结核：表现为结核中毒症状；多为单发性；局部疼痛，儿童可有夜啼；关节症状，肿胀积液压痛，

半屈曲制动；寒性脓肿；混合感染；瘫痪；并发症等。治疗：抗结核治疗，支持治疗，局部制动，注射。手术适应症：1、骨关节结核有明显的死骨和大脓肿形成；2、窦道流脓经久不愈；3、骨结核髓腔内脓腔压力过高；4、滑膜结核药物治疗要过不佳；5、脊柱结核引起脊髓受压。禁忌症：1、伴有其他脏器活动期结核病；2、混合感染、中毒症状重、全身状况差；3、合并其他疾病不能耐受手术者。

脊柱结核：病变部位疼痛和体重下降，不适，盗汗等。可有局部压痛，肌痉挛和脊柱活动受限，伴有脊柱畸形和神经系统功能障碍。手术适应症：1、诊断不明需要行组织学检查；2、结核病灶压迫脊髓出现神经损伤需行减压；3、脓肿和窦道形成；4、需要矫形的晚期结核殷切的脊柱畸形。

骨关节炎：表现为关节酸胀不适或钝痛，关节摩擦感，暂时性僵硬，晨僵及过度活动后加重。检查可见关节畸形、轻压痛、活动无或部分受限，活动可有摩擦感或摩擦音。可用非甾体类抗炎镇痛药。

良性/恶性骨肿瘤：生长速度：慢/快；疼痛：一般无/疼痛，夜痛；皮肤：正常/皮温高，静脉怒张；X线检查：边界清，密度均匀/边界不清，密度不均，骨膜反映；实验室检查：正常/不正常。

骨肿瘤分期：分级：良性为G0，低度恶性为G1，高度恶性为G2；外科部位：有完整包膜为T0，位于囊外、间隔内为T1，间隔外为T2；转移：无局部或远处转移为M0，有局部及远处转移为M1。良性：1级为包囊内静止性肿瘤，2级为包囊内或有阻挡的生长活跃肿瘤，3级为具有侵袭性肿瘤。恶性：ⅠA（G1T1M0），ⅠB（G1T2M0），ⅡA（G2T1M0），ⅡB（G2T2M0），ⅢA（G1T1M1），ⅢB（G1或G2，T1或T2，M0）

骨软骨瘤：青少年多发，好发于长骨干骺端，表现为逐渐增大的局部硬性无痛性肿块，为G0T0M0。治疗：无症状可不予手术，多发性有恶变可能，需行广泛切除。

骨巨细胞瘤：为良性肿瘤，但侵袭性强，多发于中青年，好发于长骨，表现为疼痛、局部肿胀、压痛和运动受限。X线表现为偏心性膨胀性溶骨破坏，可伴有病理性骨折。治疗：以手术治疗为主。

骨肉瘤：好发于青少年，高度恶性，表现为疼痛，进行性增大的肿块，有局部压痛和浅表静脉怒张。X线表现为1、骨破坏（溶骨型）；2、肿瘤骨形成，基质钙化（成骨型）；3、混合性；4、骨膜新生骨形成，可有Codman三角和日光放射现象。治疗：主要是术前术后辅助化疗的保肢手术，多为大剂量甲氨蝶呤联合应用环磷酰胺、长春新碱和阿霉素。