连续性血液净化治疗机CRRT技术参数
CRRT治疗剂量的计算
•调整结果
UFR剂量增加 UFR={ [105/(105+1500/60)]3050 } / 75=32.8 滤过分数低于 25% 血浆=1550/150*0.7*60=24.60 血液=1550/150*60=17.22
CVVHD 与前稀释 CVVH尿素清除率比较
流速 (QR 与 QD) 相同时, CVVHD的尿素清除率高于前 稀释CVVH
缺 点
单位时间内效率低 治疗时间长 出血危险性高 循环内凝血几率高 置导管风险、低体温,低营养
间断净化治疗
应用普遍 单位时间内效率高 活动不受限 可用各种透析机 血流动力学耐受性差 超滤受限 较少有生理过程 内环境波动较大
IRRT、CRRT 、CBPT的概念 CBPT 治疗范畴与治疗剂量
Байду номын сангаас
滤过分数
基本概念
CVVH 溶质清除--对流作用 溶质随水流移动,“溶剂拖移”
液体清除--超滤作用
跨膜压(TMP)：
TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动 TMP越高，超滤越多—溶质清除增加
BFRin
超滤率(UFR):
单位时间通过超滤清除的溶剂量（ml/kg/h）
UFR=(溶剂in - 溶剂out)*BFR
FF的计算
FF = 28×75×100/[150×(1-30%)×60]=33%
基于血浆FF = UFR×体重/[BFR×(1-HCT)×60]
CVVH后稀释时 UFR一定,FF30%时的血流速
FF=(UFR体重)/[QB(1-HCT) 60] 体重 (kg) 60 80 100 120 QB =(UFR体重)/[60FF(1-HCT)] QB (Hct=0.35) 180 240 299 359
急危重症患者CRRT上机技术规范
急危重症患者CRRT上机技术规范【名词定义】持续肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）是指通过体外循环血液净化技术连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术，其治疗时间超过24小时。
【适应证】1.急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水分或毒性物质。
2.慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
3.非肾脏疾病：包括多脏器功能不全综合征、脓毒血症、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、需要大量补液、严重的电解质和酸碱代谢紊乱等。
【禁忌证】无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。
1.活动性出血特别是颅内出血或颅内压增高。
2.难以纠正的严重休克或低血压。
3.严重心肌病变并有难治性心力衰竭。
4.严重心律失常。
5.严重的凝血功能障碍。
6.精神障碍不能配合治疗。
7.无法建立合适的血管通路。
【目的】1.清除炎性介质。
2.通过清除多余水分来减轻容量负荷。
3.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。
4.保障患者体液平衡，为全静脉营养提供了有利条件，满足患者的营养要求。
【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：中华医学会重症医学分会颁布的《ICU中血液净化的应用指南》。
该临床实践指南的制定基于134条国内外血液净化相关的循证医学证据。
该指南对CRRT处方中的血管通路的建立、置换液及透析液的配置、滤器的选择、管路的预冲与维护、置换液输注方式以及抗凝问题都做了详细的描述。
2.本规范操作部分主要依据：中华医学会肾脏病学分会编写的《血液净化标准操作规程（2010版）》，中华医学会肾脏病学分会广泛征求从事血液净化一线工作的医护人员意见，先后组织召开了4次修稿、定稿会议，最终完成了血液净化标准操作规程（2010版）。
全书分三篇，第一篇为血液净化室（中心）管理标准操作规程；第二篇为血液净化透析液和设备维修、管理标准操作规程；第三篇为血液净化临床操作和标准操作规程，详细、具体地规范了持续性肾脏替代治疗析的操作，突出了各种前评估的重要性，强调了在规范化、标准化治疗基础上的个体化治疗。
连续性血液净化
CAVH的优点和缺点
优点 大大简化了治疗设备，在不具备HD条 件的单位也能进行，患者耐受性好。
缺点 对溶质的清除能力有限，最大超滤量 仅在12-18L/d，不能达到充分透析及满意治 疗的目的。在严重低血压、血流动力学不稳 定者中应用受到严重限制，循环功能不良或 滤器凝血常被迫终止治疗，或因超滤减少是 治疗失败。CAVH通常不用血泵，必须进行 股A及股V置管，股A置管并发症发生率高。
连续性静脉静脉血液滤过 （CVVH ）
该技术清除溶质的原理与CAVH相同，不同 之处是采用中心静脉留置单针双腔导管建立 血管通路，应用泵驱动进行体外血液循环。
CVVH较CAVH更为复杂，需要使用泵和液体 控制装置，但更能精确地调节液体的出入平 衡，更安全地应用于危重病患者。
CVVH的特点
CHFD的优点
CAVHFD（CVVHFD）是对流及弥散最优化 的结合，能增加对流清除溶质，弥补中分子 物质清除不足。
CHFD的条件
①应用高通量滤器； ②透析液逆向输入，两个泵控制超滤率，不用
置换液； ③血流量=50~200ml/min，超滤率=2~8ml/min
透析液流量=50~200ml/min。
CAVHDF也是在CAVH的基础上发展起来的， 加做透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺 点。 CAVHDF溶质转运机制已非单纯对流， 而是对流加弥散，不仅增加了小分子物质的 清除率，还能有效清除中大分子物质，溶质 清除率增加40% 。
CVVHDF是在CVVH的基础上发展起来的， 溶质清除的原理与CAVHDF完全相同，不同 之处是采用静脉静脉建立血管通路，应用血 泵驱动血液循环。该技术适用于有高分解代 谢的患者。
连续性血液净化
连续性血液净化
CRRT
血液净化标准操作规程（2010 版）
糖：浓度通常为100～200 mg/dl，无糖 置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可 能引起高血糖症，不建议使用。
置 换 液
温度：在温度较低的环境中补充大量未 经加温的置换液可能导致不良反应。应 注意患者的保暖和置换液/透析液加温。 细菌学检查：必须使用无菌置换液。高 通量透析可能存在反向滤过，应使用无 菌透析液
血液净化标准操作规程（2010 版）
CRRT常用治疗模式比较
SCUF 血流量（ml/min） 透析液流量（ml/min） 清除率（L/24h） 超滤率（ml/min） 中分子清除力 血滤器/透析器 2～ 5 ＋ 高通量 50～100 － CVVH 50～200 － 12～36 8～25 ＋＋＋ 高通量 CVVHD 50～200 10～20 14～36 2～4 － 低通量 CVVHDF 50～200 10～20 20～40 8～12 ＋＋＋ 高通量
避免容量超负荷
肺水肿病人尤其要避免容量超负荷 CRRT过程中避免使体温降至35度以下 无急性肾衰的SIRS/SEPSIS患者，传统剂量 CRRT与常规治疗相比，没有优越性，不推荐 进一步研究。
指 导 意 见
10
无急性肾衰的SIRS/SEPSIS患者HVHF及血浆 治疗（血浆置换、血液灌流、血浆血液吸附 等）尚需进一步研究
V-V治疗方式优于A-V，因前者具有更高的溶 质清除效率和较低的并发症。但在不具备条 件的地方，A-V血液净化仍不失是一种好方 法。
尽量避免使用锁骨下静脉（C级） 新生儿和小婴儿避免用股静脉（D级） 当血液流速＞200ml，再循环率明显增加， 根据导管的设计，部位等的不同而变，颈内 静脉优于其他部位（C级）
CAVH CVVH
CRRT治疗的基本信息和标准处方
CRRT治疗的基本信息和标准处⽅CRRT治疗的基本信息和标准处⽅前⾔：CRRT起源于肾脏，落脚于重症。
随着重症医学发展的黄⾦⼗年，⾮常⾼兴的看到CRRT⼜有了变化！虽然CRRT在很多⽅⾯尚没有定论，但CRRT的研究热情仍在持续⾼涨，伴随着⼤数据、新技术及新认识的来临，我相信CRRT⼀定能尽快的实现真实世界⾥的精准治疗。
⼀年⼀度的华西医院CRRT培训班⼜快来临了，对华西医院CRRT团队既是考验也是动⼒，我们今后每年都会在这个时间更新我们的CRRT治疗处⽅，虽然很多地⽅有待考量，但⼀定是最真实的，我们没有保留，我们更希望⼤家提出意见和挑战，只有这样，CRRT才能沿着正确的道路成长。
这⾥也提前祝愿第七届华西医院CRRT培训班顺利召开，新⽼朋友们能有所收获，“花落⼈独⽴，微⾬燕双飞”，在CRRT的道路上，没有先后，不分你我。
张凌记于2017年7⽉11⽇⽬录处⽅概述 (3)置换液 (14)抗凝⽅式的选择 (16)CRRT枸橼酸抗凝 (22)SLED/IHD枸橼酸抗凝 (31)单膜⾎浆置换 (35)双膜⾎浆置换 (37)⾎液吸附 (39)体外膜肺氧合 (40)钾的换算 (41)低钠⾎症 (47)⾼钠⾎症 (48)处⽅概述：⼀、定义连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指⼀组体外⾎液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除⽔分和溶质治疗⽅式的总称，治疗时间为每天24 h或接近24 h。
相对于间歇性肾脏替代治疗（IRRT）⽽⾔，具有⾎流动⼒学稳定、有效清除中⼤分⼦、改善炎症状态、精确控制容量负荷及调节免疫功能等多项优势，在临床危重症的救治中发挥着重要作⽤。
点评：CRRT的核⼼技术包括上述4个关键点，其中1,2,3是需要临床医护⼈员不断深⼊并改进的，⽽关键点4是临床医护⼈员⾮常期待的，但往往并不是我们能决定的。
⼆、治疗指征⼴义上讲，凡是需要体外⾎液净化技术持续清除体内溶质或⽔分需求的患者，就具有CRRT的治疗指征。
CRRT治疗时机及剂量
CRRT剂量的争论
“什么剂量对于ARF病人是足够的？”
剂量——结局
35ml/kg/h剂量优于20ml/kg/h 45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒症患者的存 活率
因此Ronco提出CRRT剂量应分为
• •
“替代肾脏治疗的剂量”20-35ml/kg/h用于纠正氮质 血症及水、电解质、酸碱失衡 “治疗脓毒症的剂量”>42.8ml/kg/h清除脓毒症和多 脏器功能障碍综合征中炎症介质
SCUF的模式图
CVVH的模式图
CVVH前后稀释的比较
前稀释 滤器内血液 滤过分数 稀释 低 后稀释 无稀释 高
滤器内凝血
滤过效率 置换液需求
不易发生
低 高
易发生
高 低
CVVHD的模式图
CVVHDF的模式图
应用CRRT模式选择
临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的 CRRT模式及设定参数
Kellum et al, Curr Opin Crit Care 2002
RIFLE 不同分级下CRRT疗效
Bell, et al, Nephrol Dial Transplant 2005
在 ADQI “RIFLE” 分级中的患者结局参数
住院死亡率: 5.5% 8.8%
风险
11.4%
损伤
治疗时机对生存率的影响
CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更 早的开始)
无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率
Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00
连续血液净化(持续肾替代治疗)CRRT、CBP
连续性肾脏替代治疗
Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)
连续性血液净化
Continuous Blood Purification (CBP)
CRRT的历史
1960年，Scribner等人提出CRRT 1977年，Kramer等人将CAVH首次应用于临床 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF 1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论
CRRT的实现
������ ������ ������ ������ ������
血管通路 CRRT机 CRRT滤器 置换液 CRRT处方 抗凝方式
CRRT血管管路
������ 深静脉置管 ������ 颈内静脉置 管 ������ 股静脉置管
正确的管路接法
动静脉端接反，造成无效循环增加 治疗效果差，血细胞受损增加
成分 枸橼酸三钠 枸橼酸 葡萄糖 分子量 294.1 210.14 198.17 含量(g) mmol 22.0 8.0 24.5 75 38 120
加注射用水至1000ml
枸橼酸局部抗凝方案
准备输液泵
将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接 最接近于患者处(血泵前) 设置血滤机的参数
枸橼酸局部抗凝方案
ACD-A的初始泵速为血液流速 (BFR)的2.0%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5× BFR(ml/min) 例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180 ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案
CRRT治疗的基本信息和标准处方-张凌 (2)
CRRT治疗的基本信息和标准处方基本信息： (1)置换液 (2)抗凝方式的选择： (2)普通置换液透析： (2)标准处方：低分子肝素抗凝 (3)枸橼酸置换液 (3)标准处方：枸橼酸钠抗凝 (3)血浆置换 (4)血液灌流 (4)血浆分离吸附 (5)调整置换量 (5)低钠血症 (5)基本信息：治疗模式：CVVH，CVVHDF，CVVHD，SLED(f)，HP，PE，CPFA 滤器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）置换量：2-4L/h，对于脓毒血症或重症胰腺炎应加大置换量稀释方式：前稀释或前后稀释（只能使用金宝或Accura：前70%-90%，后10%-30%）注：如使用HDF模式只能使用金宝或Accura机型，采用前稀释方式。
超滤量：根据患者的需要及对方医师的要求设定。
一般在1000~4000ml/d。
治疗时间：CVVH/CVVHDF/CVVHD建议采用24h持续治疗，也可采用日间治疗，一般为10-14h/d。
SLED治疗时间为8-12h。
血流量：120~250ml/min注：枸橼酸抗凝血流量120-180ml/min，低分子肝素或无肝素血流量200-300ml/min CRRT机：金宝（7台）, Diapact（6台）, Accuras（2台），BM25（3台）机型：金宝置换液南京军区总院的配方：A液：0.9%NaCl 3000ml + 5%GS 170ml+ 注射用水820ml+10%CaCl 6.4ml + 50%MgSO41.6mlB液：5%NaCO3 250ml终浓度：Na 143mmol/L，Cl 116mmol/L，Ca 2.07mmol/L，Mg 1.56mmol/L，葡萄糖11.8mmol/L，HCO334.9mmol/L。
我院的配方：1号液：4L/袋，离子浓度（含NaHCO3）：Na 141mmol/L，Cl 118mmol/L，Ca 1.60mmol/L，Mg 0.979mmol/L，葡萄糖10.6mmol/L。
CRRT机器简介
CRRT机器简介简介1977年，Peter Kramer⾸次使⽤了⼀种简单的⾎液净化治疗技术，并将其命名为连续性动脉-静脉⾎液滤过（CAVH）。
在随后⼏年中，CAVH技术代表了除了⾎液透析和腹膜透析之外第三种治疗技术，尤其应⽤于那些不能使⽤传统肾脏替代治疗的危重患者。
CAVH由于不需要专门的⾎液透析机，因此，使得⼀些不具备透析条件的中⼼也能够开展快速肾脏替代治疗。
然⽽，这⼀技术很快显现了其局限性，尽管它对患者液体管理效果较好，但其尿素清除率不能超过15L/24h。
由于⼤部分危重患者是严重⾼分解代谢型的，患者的尿素清除量会受到⾎清尿素浓度和⾎液净化不充分等的影响。
由于这⼀原因，1984年，Geronemus和Schneider创⽴了连续性动脉-静脉⾎液透析技术（CAVHD）。
这⼀技术与CAVH⾮常相像，但它使⽤了低通量的透析膜以及与⾎液反向流动的透析液通过弥散⽅式来增加了尿素的清除，⽽不是CAVH中的对流机制。
CAVHD技术对尿素的清除能⼒可达到每天24-26L。
在同⼀历史时期，Ronco等使⽤⾼通量中空纤维⾎液透析滤器，创⽴了连续性动脉-静脉⾎液透析滤过（CAVHDF）技术。
通过这⼀技术，可同时使⽤弥散和对流模式完成透析和滤过治疗的⽬的，对⼩分⼦和⼤分⼦物质清除能⼒都增加了。
动脉-静脉治疗技术的⼀个最主要局限是体外循环的不稳定性，⼤多数情况是由于继发于患者低⾎压之后的体外循环⾎流速下降，或者管路和滤器的凝⾎。
这将导致频繁的治疗中断，降低每⽇的清除率，并最终导致治疗失败。
另⼀⽅⾯，随着时间的进展，⼈们对于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的认识也在不断发⽣着变化，到1980年代后期，CRRT技术已经越来越多的应⽤于ICU之中，并成为标准治疗⽅式的⼀种。
因此，由于双腔静脉导管技术的进步以及能够满⾜连续性治疗的⾎泵的技术进步，CAVH治疗技术开始⾛下坡路，取⽽代之的是连续性静脉静脉⾎液滤过（CVVH）和连续性静脉静脉⾎液透析滤过（CVVHDF）技术，并逐渐成为了CRRT治疗的⾦标准。
CRRT连续血液净化
CRRT是一种血液净化技术，通过透析膜不断清除患者的血液中的废物和水分， 维持水、电解质和酸碱平衡。
CRRT的定义和基本原理
1 连续性
CRRT是一种常规透析 治疗的替代血液净化技 术，可实现24小时连续 使用，不打扰患者的睡 眠和营养状态。
2 低血流量
相对于传统透析治疗， CRRT采用低血流量进 行血液净化，降低了循 环系统的负担。
CRRT的适应症和禁忌症
适应症
急性、慢性肾功能衰竭，中毒，感染性休克，多发性创伤等。
禁忌症
肝肾功能缺陷，消化道出血，失血性休克等。
CRRT的实施步骤
1
设置治疗参数
2
医生根据患者的具体情况，设置治疗
的相关参数，如血流量、滤过速率等。
3
维持治疗
4
医护人员定期检查患者的病情和治疗 效果，对治疗参数进行调整，维持治
多系统疗效
CRRT可同时对多个系统进行 治疗，如水、电解质和酸碱平 衡的调整、全身炎症反应的改 善等。
CRRT的应用领域
肾功能衰竭 挥发性药物中毒 感染性休克
多发性创伤
包括急性和慢性肾功能衰竭。 可有效清除药物，避免进一步脏器损伤。 清除体内过多的炎症因子，促进炎症反应的改 善。 可为全身炎症反应综合征提供支持性治疗。
3 持续性
CRRT持续进行血液净 化，不需要为了透析治 疗而进行额外的血管通治疗
CRRT可根据患者的具体情况 进行个性化治疗，有效避免了 传统透析治疗的不良反应。
肾功能保护
经过CRRT的清洗，血液中的 废物和毒素得到有效去除，能 够保护肾功能，减少并发症。
CRRT的未来发展趋势
1 微型化
随着科技的迅猛发展，CRRT将继续向微型化发展，提高治疗效果和精准度。
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连续性血液净化治疗机（CRRT）技术参数
一、CRRT性能要求
1.能完成的血液净化模式：SClJF、CVVH、CVVHD、CVVHDF,HP（血液灌流）。
2.最少具备6个泵，具备血泵前输液泵。
3.平衡系统：24个液体平衡称，称重范围20TOKG。
4.加温系统：置换液、透析液温度加温可239℃。
5.灵活选择前稀释或后稀释。
6.耗材开放式设计：可以自由选择血液过滤器、血浆过滤器和血液灌流柱,
根据治疗模式灵活选择搭配。
7.210.0寸高分辨率的液晶显示彩屏，版面提示操作步骤、管路安装指
南。
8.能满足儿科血液净化治疗，有专用于儿科治疗的配套耗材。
二、常规治疗参数：
1.血液流量：210-450ml∕πιin,可调节
2.置换液流量：2100-8000ml∕h,可调节
3.透析液流量：2100-4800ml∕h,可调节
4.超滤率：20-1200ml∕h,可调节
5.抗凝剂设置：连续注射流速范围：20.5-25ml∕h,大剂量给药范围2
0.5-5ml∕每次最大给药量。
三、压力监测参数：
1.精确度：±10mmHg
2.动脉压监测：2-250至+30OmmHg
3.静脉压监测：2-50至+35OmmHg
4.滤器前压：20至+50OmmHg
5.跨膜压监测：2-50至+40OmmHg
四、空气检测器：具备超声波检测。
五、漏血检测器：在最大滤过液流量时，≤0.5ml∕min血漏（HeT=32%）
六、安全性：
标配后备电池：断电后能维持体外循环210分钟，保证及时回血及患者的安全转运。
专家签名:。