安全生产风险分析和预警制度

临沂市妇女儿童医院
安全生产风险分析和预警制度
为进一步加强全员医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防
范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，
根据我院实际情况，制定本制度。
医疗安全预警工作分级进行。
医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面
抓好落实。根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的
性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。
一、一级医疗安全预警项目
一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造
成患者投诉等后果的行为。
（一） 医疗文书
1、门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。
2、为在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史，输血患者
未记录输血史。
3、未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录
及其他记录。
4、凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。
5、意外死亡病历当天未及时讨论并上报医务科或总值班。
6、手术未进行术前讨论。
7、未及时鉴定医院规定的各种医患协议类文书。
8、造成病历等资料损失或丢失。
（二） 纪律
1、工作人员擅自离岗
2、对于疑难危重病人，会诊意识和辅助检查科室医（技）师在
接到急诊会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。
3、医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机等。
4、门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊或急诊科。
5、首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过，未通过医院
专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。
6、违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放
射性药品。
7、将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家
属透露。
8、不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。
9、违反医疗保险的有关规定。
10、出现医德医风问题。
（三） 诊疗规范
1、门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上
级医师复诊。
2、危重病人到达急诊科后，未在三分钟内开始抢救。
3、会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。
4、门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。
5、门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即
开医嘱。
6、三级医师查房不及时或记录签字不及时。
7、病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会
诊。
8、对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。
9、需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。
10、对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处
理事项计入交班记录。
11、临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病
时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。
12、择期手术未在术前上报医务科。
13、麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房24小时内
未诊查病人。
14、手术医师在术后未及时诊查手术病人。
15、错发、漏发药物。
16、医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进
行。
17、供应过期灭菌器械或不合格材料。
18、护士未正确执行医嘱。
19、采取体液标本，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因
患者原因导致采集量不够而需重新采取。
20、处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极
量而未注明，但尚未造成患者人身损害。
21、于右眼中工伤、重大交通事故、大批中毒等等必须动员全
院力量抢救的伤员时，未及时上报。
22、术后病人观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。
23、因治疗需要且病情允许需要转科、转出科室未及时联系转
入可是无正当理由拖延转入。
(四) 医疗保障
1、抢救药品、材料未及时补充、更换，出现账物不符或过期药
品、材料。
2、设备、器材出自按故障，未定期监测或维修不及时而影响使
用。
3、医技科室对于仪器、设备疏于监测维护，导致结果失真。
4、医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。
5、血、尿、粪等检查遗失标本。
6、特殊检查标本、病理标本的保留（存）事件短于规定时间。
7、检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提
议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。
8、药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍
禁忌、用量超过极限量等。
9、调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药
物未单包注明。
10、调配中草药不是用计量器具而估计取药。
11、营养餐有异物。
12、造成患者投诉的医疗收费错误。
13、计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。
二、 二级医疗安全预警制度
（一） 因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。
（二） 一年内被两次医疗安全预警。
（三） 由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调
解或判决，给医院造成的经济损失，金额低于2000元人民币。
（四） 严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的
毁损。
三、 三级医疗安全预警制度
（一） 连续3个月病床使用率超过100%。
（二） 1周内医院连续出现2例不明原因死亡病历。
（三） 1个月内医院就诊患者出现2起重大医疗纠纷。
（四） 短时间内发生5例以上医院感染暴发。
（五） 发生药品、医疗器械、医疗技术应用等不良反应造成群
体人身损害或1人以上患者死亡。
四、 医疗安全预警程序
（一） 立案
1、自查立案：医务科、护理部、临床科室、门办及其大部门均
有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交
相关部门处理。
2、接受投诉立案：院办、党办、纪检、医务科、护理部等职能
部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投
诉后24小时内立案。
（二） 处置
1、自查立案的，立即整改单。
2、接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内下达《患者来访
反馈表》。 3、可能构成医疗事故的，按照医疗事故处理程序办理。
4、被二、三级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后
的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话，参与谈话后本人的悔错
表现，10个工作日内给予处罚。
5、经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。
五、 处罚
1、根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定
处罚额度。
2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承
担责任，并给予相应处罚。
3、对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、
处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，由院奖
惩委员会讨论后给予一定的奖励。
药品安全预警机制
为了进一步加强药品（含医疗器械，下同）安全检测和风险预警，
采取有效措施控制药品安全风险，最大程度地保障我院用药安全，根
据《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，结合我院实际，
建立药品安全预警机制。
一、药品安全风险监测
（一）药剂科要在上级药品部门的指导下，建立药品不良反应监
测体系，按照卫生厅、市食品药品监督管理局《药品不良反应报告和
监测管理办法》要求，制定药品不良反应监测计划，开展药品上市后
的不良反应监测与评价等工作。
（二）我院药剂科在做好常规监测的同时，要突出风险管理，将
下列品种作为监测的重点：
1.血液制品（我院暂无）、生物制品、疫苗（我院暂无）、中药注
射剂等高风险药品；
2.国家基本药物和我市增补的纳入基本药物管理的非基本药物；
3.临床用量较大的常用药品；
4.国外已发生不良反应病例，国内有销售、使用的进口药品（我
院暂无）。
（三）我院药剂科负责本院经营、使用药品的不良反应报告和监
测工作，发现可能与用药有关的不良反应病例应详细记录、调查、分
析、评价、处理，并填写《药品不良反应报告表》，向当地药品不良
反应检测机构报告。新的或严重的药品不良反应病例应于24小时内
报告，死亡病例须及时报告。
二、药品安全风险预警
（一）我院药剂科对存在较高安全风险或可能引发药品安全事故
的药品，要及时向院医务科和上级部门作出预警报告，并发出药品不
良反应信息通报，对我院临床和消费者用药提出安全警示。
（二）在接到食品药品监督管理部门对存在较高安全风险或可能
引发药品安全事故的药品，在作出预警报告、发出安全警示的同时，
要及时采取暂停销售和使用、召回问题药品的紧急控制措施。