心衰 临床分级)

急性心肌梗塞时，心功能如何分级和分型？

目前，对急性心肌梗塞并发心力衰竭的严重程度及血液动力学特点有两种分类方法：一种是Killip分级，主要根据临床症状和体征来判定。另一种是Forreoter分型，主要根据血液动力学检查结果来判定。

(1)Killip分级方法：临床上普通采用，简便易行。I级是指急性心肌梗塞患者无心力衰竭；Ⅱ级指有轻度至中度的心力衰竭，肺罗音听取范围小于两肺野之50%，出现第3心音，静脉压升高；Ⅲ级指有重度心力衰竭、肺水肿，肺罗音听取范围大于两肺野的50%；Ⅳ级为心源性休克的患者。

(2)Forrester分型：

Ⅰ型：既无肺淤血又无周围灌注不足，心功能处于代偿状态。无泵衰竭的临床症状及体征，心脏指数CI＞2.2L/(min·m2)，肺毛细血管楔压PCMP≤2.4kPa(18mmHg)。

Ⅱ型：有肺淤血，临床表现有气急、肺部罗音、X线肺淤血影像等变化，无周围灌注不足症状，为常见的临床类型，此型早期也可无明显临床表现，CI＞2.2L/(min·m2)，PCMP ＞2.4kPa(18mmHg)。

Ⅲ型：有周围灌注不足、即末梢循环不良，临床表现为低血压、脉速、精神及神经症状、紫绀、皮肤湿冷、尿少等；无肺淤血。该型多见于右室梗塞，亦可见于血容量不足者，

CI≤2.2L/(min·m?2)，PCMP≤2.4kPa(18mmHg)。

Ⅳ型：此型兼有肺淤血与周围灌注不足，为严重类型。见于大面积急性心肌梗塞、

CI≤2.2L/(min·m?2)，PCMP＞2.4kPa(18mmHg)。

在这两种分类方法中，Ⅱ级或Ⅱ型以上者属于心力衰竭。根据Killip分级，临床上诊为心力衰竭者约73%有血液动力学异常。而按Forrtster分型有血液动力学异常的患者中约78%有心力衰竭的临床表现。由此可见，两种分类方法大体上一致。但约1/4的病例不大一致。特别是ForrtsterⅢ型占有特殊的位置。约半数无心衰的临床征象，可能属于低排血量综合征。

无论根据Killip分级还是Forrtster分型，心力衰竭的轻重程度与病死率的增加是一致的，特别是Killip IV级大约有80%、Forrtster IV型中有65%的患者死亡。

心功能分级

目前关于心功能的分级标准越来越多，总结一下：

美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年心功能分级：

Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

1994,AHA对NYHA1928年心功能分级的补充

根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级。A级：无心血管病的客观证据

B级：有轻度心血管病的客观证据

C级：有中度心血管病的客观证据

D级：有重度心血管病的客观证据

2002美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分级新指南

A级：病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状；

B级：指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。

C级：指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害；

D级：终末期心衰，需要特殊的治疗措施。

HKillip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭〕

Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0-5%。

Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10-20%。Ⅲ级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率

35-40%。

Ⅳ级：出现心原性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85-95%。

Ⅴ级：出现心原性休克及急性肺水肿，病死率极高。

MET量化心衰病人的心功能分级标准（NYHA）

心功能-----------------代谢当量（METs）

Ⅰ级：-------------------- ≥7

Ⅱ级：-------------------- ≥5

Ⅲ级：-------------------- ≥2

Ⅳ级：-------------------- ＜2

衡量体力：

＜5METs：65岁以下的病人＜METs则预后不良；

5METs：日常生活受限，通常是急性心肌梗死病人恢复的功能储量；

10METs：属于相当正常的健康水平，药物治疗的预后和冠脉搭桥术一样好；

13METs：虽然运动试验有异常表现，但是预后好；

18METs：有氧运动员的体力；

22METs：有充分运动的竞技运动员才能达到的运动量。

Weber KT 标准，按VO2 max/kg 及AT(ml?min-1?kg-1)分级：

----------VO2 max/kg----AT

A级------->20---------->14

B级-------16-20--------11-14

C级-------10-16---------8-11

D级-------<10-----------<8

中国绿色健康网治疗分级（用于心脏不正常的患者）：

甲级：活动无限制

乙级：重度用力受限制.

丙级：一般用力中度受限

丁级：一般用力明显受限

戊级：***不能活动

射血分数（EF）：即每搏量占左室舒张末期容量的百分比，它反映左室的排血效率。

--------SV----------EDV－ESV

EF＝————＝——————

中国绿色健康网--------EDV------------EDV

一般认为，射血分数在50％～75％为轻度降低，在35％～49％为中度降低，在34％以下为明显降低。

ESC2005年相继公布了急性心衰和慢性心衰治疗指南，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）也公布了美国的慢性收缩性心衰治疗指南。

（一）ESC急性心力衰竭诊断和治疗指南

1.急性心衰分级与死亡风险Killip分级：只适用于急性心梗的心衰（泵衰竭）

Ⅰ级：无心衰征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0～5％。

Ⅱ级：轻至中度心衰，肺?音出现范围小于两肺野的50％，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10％～20％。

Ⅲ级：重度心力衰竭，肺?音出现范围大于两肺的50％，可出现急性肺水肿，病死率35％～40％。

Ⅳ级：出现心源性休克，尿量少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85％～95％。

Ⅴ级：出现心源性休克及急性肺水肿，病死率极高。

2.Forrester急性心衰分级：也是由急性心肌梗死发展而来，分为4级。Ⅰ级的死亡率为2.2％，Ⅱ级为10.1％，Ⅲ级为22.4％，Ⅳ级为55.5％。

3.“临床严重性”分级：根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表现）进行临床严重性分级。患者分为Ⅰ级（A组）（皮肤干、温暖），Ⅱ级（B组）（皮肤湿、温暖），Ⅲ级（L 组）（皮肤干冷）和Ⅳ级（C组）（皮肤湿冷）。此分级已被心肌病研究证实有效，因此，适用于慢性心衰患者，无论是住院或门诊患者。

（二）2005年ACC/AHA慢性收缩性心力衰竭诊断治疗指南

2001年版和2005年新指南，从心衰的危险因素，易患人群，到难治性心衰，分成A、