心室扑动与心室颤动要点
心脏电除颤技术相关知识
1.洋地黄中毒所致的各种心律失常。
2.低血钾患者。
3.对奎尼丁和胺碘酮过敏或不能耐受者。
4.心脏明显扩大、联合瓣膜病变者。
5.慢性房颤，病史超过5年者。
6.高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征患者。
7心力衰竭未控制、风湿性疾病活动期者。
8.年龄过大，体质衰弱肺部严重畸形导致无法放置电极板者。
6.在电极板处涂导电糊或垫生理盐水纱布，注意不要涂到除颤手柄和手上，注意手的任何部位不得接触电极板，防止电击。导电物质宜选择导电膏，不得使用耦合剂替代，涂抹均匀，避免局部发生皮肤灼伤，两个电极板之间的皮肤上没有导电膏，否则会导致能量都作用于皮肤上，不仅会烧伤皮肤而且没有有效电流通过心脏。生理盐水纱布般覆盖4~6层，以不滴水为宜 。
5.急性肺水肿
(1)发生原因:电击后由于心脏功能失调，心排血量减少，除颤后1~3h可发生急性肺水肿。
(2)临床表现:患者突发严重的呼吸困难，呼吸频率达30~40次/min，端坐呼吸，伴咳嗽，咳白色或粉红色泡沫痰。患者烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿啰音及哮鸣音。严重者可出现神志模糊，救治不及时常危及患者生命。
4.《2010AHA心肺复苏及心血管急救指南》在电除颤方面涉及的主要问题及更改的总结
(1)为1至8岁儿童除颤，可以使用带有儿科剂量衰竭器的AED，若没有，可使用普通除颤仪。对于婴儿(1岁以下)，婴儿首选手动除颤器，若没有，可使用带儿科剂量衰竭器的AED，若二者都没有，可使用普通AED 。
(2）支持进行单次电击而不是连续电击除颤的建议，之后立即进行由胸外按压开始的CPR。
(3)预防及处理:
①同步电复律前按医嘱应用药物控制心率及预防心律失常复发。
②同步电复律严格掌握适应证，尽可能选择低能量。
《心脏介入诊疗术中电击除颤护理专家共识》(2024)要点
《心脏介入诊疗术中电击除颤护理专家共识》（2024）要点1 心脏电击除颤定义心脏电击除颤是指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。
1.1 心脏电击除颤原理除颤仪的电压变换器将直流低压变换成脉冲高压，经高压整流后向储能电容C充电，在电容中储存一定的能量。
除颤治疗时，控制高压继电器动作，将储能电容C、电感L及人体（负荷）串联接通，使之构成RLC（R为人体电阻、导线本身电阻、人体与电极的接触电阻三者之和）串联谐振衰减振荡电路，在几秒钟内通过电极板向胸壁或直接向心脏放电，使颤动的心脏全部除极。
由于窦房结产生的信号最强，因此将重新支配心脏的收缩，从而将各种室上性或室性快速性心律失常（VT/ VF）转复为正常窦性心律。
1.2 心脏电击除颤适应证（1）心室颤动是电复律的绝对指征；（2）心室扑动；（3）心房颤动或新房扑动；（4）阵发性室上性心动过速，常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者。
1.3 心脏电击除颤禁忌症（1）检查发现心房内血栓；（2）风湿活动期或者心肌炎急性期；（3）未能有效控制或纠正心房颤动的病因或诱因（例如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎等）；（4）合并洋地黄中毒或电解质紊乱，特别是低钾血症；（5）合并高度或完全性房室阻滞，或病态窦房结综合征（已安装起搏器者除外）。
2 心脏介入诊疗术中除颤规范2.1 除颤仪的准备2.1.1 推荐意见1 除颤仪应放于易取用的位置，定点放置，标识明显，电量充足，处于备用状态。
具体位置可以根据导管室的布局和手术团队的需求确定（强推荐）。
推荐依据：2.1.2 推荐意见2 心脏除颤仪的质量检测：除颤仪的检测环境温度为20℃±10℃，相对湿度为30%～60%，供电电源电压为（220±22）V，频率为（50±10）Hz，周围无影响校准系统正常工作的机械振动和电磁干扰（强推荐）。
致命性心律失常的急诊急救要点
一、阵发性室上性心动过速（PSVT）（一）临床特点突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。
（二）心电图特点理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST－T可有继发性改变（图-1）。
图1阵发性室上性心动过速（三）急救处理可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。
用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用，应为临床医生所注意。
1.机械刺激迷走神经的方法（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；（2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava 法）；（3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；（4）压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。
2、抗心律失常药物的应用（1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复1次；（2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可重复1次；（3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次；（4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。
3、电复律药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量不超过30焦耳，但洋地黄中毒者禁忌。
二、阵发性室性心动过速（PVT）（一）临床特点为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。
致命性心律失常的急诊急救要点
四、心室扑动与颤动（VF.Vf）
图5
心室颤动
四、心室扑动与颤动（VF.Vf）
（三）急救处理
1.紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段， 能量从200-360焦耳进行电除颤，若室颤波甚 细，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波变 粗，有利于除颤成功。
2.在没有除颤设备的情况下，如发生在目击下 或1分钟之内，应立即单手叩击心前区，并实 施心肺复苏术之基本生命支持；同时也可使用 药物除颤，但效果不及电转复快捷和确切，用 药方法同室速的处理。
致命性心律失常的急诊急救要点
一、 阵发性室上性心动过速（PSVT）
（一）临床特点 突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数 小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆 或晕厥。 （二）心电图特点 理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明 辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则， 频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同， 但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸 形，ST－T可有继发性改变（图-1）。
二、阵发性室性心动过速（PVT）
（三） 急救处理 3. 普鲁卡因酰胺 100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重 复1次，直至心律失常被控制或总量达1000mg， 有效后以1-4mg静脉滴注维持。在静脉应用过 程中，如出现血压下降应立即停止注射。 4. 胺碘酮 3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入 液体100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停 止，一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌 证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。
二、阵发性室性心动过速（PVT）
图2
阵发性室性心动过速
二、阵发性室性心动过速（PVT）
心律失常患者诊疗要点
心律失常患者诊疗要点（一）概述心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。
按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类；按心律失常发生的部位分窦性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、室性心律失常；按心律失常发作时心率的快慢分为快速性心律失常、缓慢性心律失常。
（二）临床特点1.窦性心动过速：当窦性心律超过100次∕min时，即为窦性心动过速。
窦性心动过速的频率范围为100〜150次/min。
2.窦性心动过缓：成人窦性心律低于60次∕min,窦性心动过缓常同时伴发窦性心律不齐。
3.窦性停搏：是指窦房结因各种原因不能产生冲动，又称窦性静止。
心电图特点：在正常的窦性节律中，出现比正常PP间期显著长的间隙内无P波，或P波与QRS波群以及T波均不出现；长间隙与基本的PP间期五倍数关系；长间隙后可有交界区性或室性逸搏。
4.病态窦房结综合征：是由于窦房结或其周围组织的病变导致窦房结功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现,简称为病窦综合征。
以缓慢心律失常为主，部分患者可合并快速心律失常。
心电图特点：持续而显著的窦性心动过缓（50次∕min以下）；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；心动过缓一心动过速综合征，指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作；房室交界区性逸搏心律等。
5.期前收缩：可分为房性、交界区性和室性期前收缩。
如每一个窦性搏动后出现一个期前收缩称为二联律；每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律；一个窦性搏动后持续出现两个期前收缩，称为成对期前收缩。
期前收缩起源于一个异位起搏点，称为单源性期前收缩，起源于多个起搏点，称为多源性期前收缩。
6.房性心动过速：简称房速，根据发病机制与心电图表现的不同可分为自律性房速、折返性房速和紊乱性房速三种。
自律性与折返性房速常可伴有房室传导阻滞。
7.心房扑动：是一种起源于心房的异位性快而规则的心房节律，具有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或转化为房颤。
房扑与房颤
心房扑动与心房颤动的诊断和治疗中国医科大学附属第一医院胡健房颤的发生率◆在美国将近220万人患有阵发性或持续性房颤◆随着年龄的增加发生率明显增加（Framingham研究）–50～59岁为0.5％–60～69岁为1.8％–70～79岁为4.8％–80～89岁为8.8％60岁以后发病率每10年增加1倍房颤患病率逐年增加0.01.02.03.04.05.06.07.01990199520002005201020152020202520302035204020452050A d u l t s w i t h A F i b (m i l l i o n s )2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.6120406080200020252050%363753YearProportion Aged 80 Yr心房扑动Atrial Flutter (AFL)I 型AFL ，又称普通型(common type)心电图特点★II 、III 、avF 导联F 波倒置或负正双向；★V 1导联F 波正向、V 6导联F 波可负向；★F 波之间无等电位线，频率250~350bpm 。
AFL 的分型诊断I 型AFLF:R=2:1、F II、III、avF倒置心电生理和解剖学基础◆I型AFL是由于右心房内，经过Koch三角后下部的传导缓慢区形成的逆钟向运行的大折返环所致。
Koch三角的后下部也称为峡部，是多数AFL折返环的共同通路。
◆I型AFL时，心房激动沿右房间隔向上传导达右房上部，然后经右房的前侧壁向下激动。
该图为koch三角构成示意图，His氏束为koch三角尖端，三尖瓣隔叶和Todaro腱对心房快速调搏的反应◆心房调搏可以终止I型AFL，原因是I型AFL 存在可应激间隙，所以调搏刺激可通过可应激间隙进入大折返环而终止折返。
II型AFL，又称非普通型(uncommon type)心电图特点★II、III、aVF导联F波直立；★胸导V1导联F波倒置，而V4~V6导联F波直立；★F-F波之间有等电位线，频率350~430bpm左右。
室性心律失常患者的护理
室性期前收缩
治疗要点
无器质性心脏病： • 无明显症状：不必治疗。 • 有明显症状：应减轻焦虑；避免诱因。 • 药物：β受体阻断药、普罗帕酮、美西律。 急性心肌梗死： • 应早期开通闭塞血管，目前不主张预防应用抗心律失常药物。 • β受体阻断药早期应用。 慢性心脏病变：β受体阻断药。
心电图
室性心动过速
室性心动过速
ECG特征： ①3个或3个以上的室性期前收缩连续出现，心室率100～250次/min。 ②QRS波宽大畸形，时限＞0.12s，T波与主波方向相反。 ③可出现房室分离，心室夺获或室性融合波。
室性心动过速
病因
器质性心脏病：冠心病最常见，尤其是急性心肌梗死（AMI）。 其次是心肌病、心力衰竭等。
药物 奎尼丁 普鲁卡因胺 利多卡因 普罗帕酮 β受体阻断药 胺碘酮
维拉帕米 腺苷
护理诊断/问题与护理措施
常用抗心律失常药物的不良反应
不良反应
心脏方面：窦性停搏、房室传导阻滞、Q-T间期延长与尖端扭转型室性心动过速、晕厥、低血压
心脏方面：中毒浓度抑制心肌收缩力，低血压、传导阻滞、Q-T间期延长与多行性室性心动过速 其他：胃肠道反应较奎尼丁少见，中枢神经系统反应较利多卡因多见；发热、粒细胞减少症；药物性狼疮临床表现源自心室扑动与心室颤动 治疗要点
意识丧失、抽搐、呼吸停 止甚至死亡。 触诊大动脉搏动消失、听 诊心音消失。 血压无法测到。
同“心搏骤停与心脏性猝死”。
护理诊断/问题与护理措施
常用护理诊断
1.活动耐力下降 与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。
护理措施
（1）体位与休息：采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。 做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静药，保证充分的休息与睡眠。 （2）给氧：伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，根据缺氧程度调整氧流量。 （3）制订活动计划：评估患者心律失常的类型及临床表现，与患者及家属共同制订活动计划。 （4）抗心律失常药物用药护理：严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，注意药物输注速度， 观察穿刺局部情况、生命体征及用药前中后心率、心律。
临床医学概要-心律失常
常见心律失常
一、窦性心律失常 （三）窦性停搏 3.临床意义 （1）病理情况 迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性心肌梗死、 窦房结变性与纤维化、脑血管意外。 （2）某些药物 洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等药物
常见心律失常
一、窦性心律失常 （三）窦性停搏 4.治疗 参照窦性心动过缓
常见心律失常
常见心律失常
二、期前收缩 期前收缩又称过早搏动，是指异位起搏点在窦性搏动 之前提早发出冲动，使心脏提前搏动。按起搏点部位 不同分为：房性期前收缩、房室交界区性期前收缩、 室性期前收缩。 （一）房性期前收缩 1.病因 ①正常人吸烟、饮酒、饮咖啡，发生率大约60％。 ②各种器质性心脏病
常见心律失常
二、期前收缩 （一）房性期前收缩 2.心电图检查 1）提前发生的P'波，与窦性P波形态各异。
常见心律失常
三、阵发性心动过速 （一）阵发性室上性心动过速 3.心电图检查 1）心室率为150～250次/min，节律规则。 2）QRS波通常无增宽变形。 3）P波逆行，不易辨认。 4）起始突然。
常见心律失常
三、阵发性心动过速 （一）阵发性室上性心动过速 4.治疗 1）病因治疗 去除诱因，积极之劳原发病 2）发作时治疗 ①剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作等 ②药物：首选腺苷。无效改用静脉维拉帕米或地尔硫
常见心律失常
一、窦性心律失常 （四）病态窦房结综合征 4.临床表现 发作性心悸、乏力、眩晕。 甚至心绞痛发作等心、脑供血不足的表现。
常见心律失常
一、窦性心律失常 （四）病态窦房结综合征 4.治疗 ①病因治疗 ②无心动过缓有关的症状，不必接受治疗，仅定期随 诊观察。 ③有症状的病态窦房结综合征患者，应接受起博器治 疗。 ④心动过缓—心动过速综合征患者应用起搏器治疗后 仍有心动过速，应用抗心律失常药。
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心律失常之心室扑动与心室颤动
（一）心电图特点
1、QRS波群、ST段与T波无法识
别
2、心室扑动时心电图呈正弦波形，
其波幅大而规则；
3、心室颤动时心电图呈蠕动波，
其波形、振幅与频率均极不规则。
心律失常之心室扑动与心室颤动
室扑与室颤
心律失常之心室扑动与心室颤动
心律失常之心室扑动与心室颤动
（二）临床表现 突发意识丧失、抽搐、呼吸骤停表现为
Adsms-Stokes综合征，甚至死亡。 心音消失、大动脉搏动消失、血压测不出。
心律失常之心室扑动与心室颤动
（三）治疗
尽早进行心肺复苏；
尽早进行非同步直流电除颤（电复律是处理 包括室扑、室颤在内的致命性室性心律失 常的最迅速有效的方法。同时可经静脉应 用胺碘酮或利多卡因预防复发）；
对易发生室颤的高危患者，可置入埋藏式心 脏自动电复律除颤器（ICD）
C: 直流电复律
A: 加快心率的药物
D: 射频导管消融
B: 临时起搏器置入
E: 刺激迷走神经
C: 永久起搏器置入
14、窦性心动过缓，心率不低于50次/分，常采用的措施是
D: 外科手术
（）
E: 心脏移植
A: 不需特殊治疗
10、房颤最常见于下面哪种心血管疾病（ ）
B: 口服麻黄碱
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9、4岁男性患者，因“黑矇3个月”入院，无明显诱 因发作性黑矇，与体位无关，无视物旋转，无晕厥。
13、阵发性室上性心动过速急性发作期首选（ ）
来院查心电图提示：窦性心动过缓，心率32次，分， A: 腺苷快速静注
患者既往未用过任何减慢心率的药物，那么患者目前 B: 毛花苷C静推
最有效地治疗措施为（ ）
心室扑动与心室颤动要点
心律失常之心室扑动与心室颤动
病因 常见于缺血性心脏病。此外，抗 心律失常药物尤其是引起QT间期延长 与尖端扭转的药物、严重缺氧、预激综 合征合并房颤与极快的心室率、电击伤 等亦可引起。
心律失常之心室扑动与心室颤动
临床表现 包括突发意识丧失、抽搐、呼 吸停止甚至死亡。触诊大动脉搏动消失、 听诊心音消失、血压无法测到
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名词解释：(每题5分 共10分) 1、心律失常：
2、心房颤动：
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填空题：(每题3分 共30分)
1、心律失常按其发生机制可分为 和 两大类。
2、 是快速心律失常最常见的发病机制。
3、按照心律失常发生时心率的快慢，可将心律失常分为 和
两大类。
4、心律失常病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取
A: 直流电复律
B: 药物治疗
C: 射频导管消融
D: 食管心房调搏超速抑制
E: 刺激颈动脉窦
3、室速最常见于下列哪种器质性心脏病（ ）
A: 冠心病心肌梗死
B: 心力衰竭
C: 心瓣膜病
D: 二尖瓣脱垂
E: 心肌病
4、预激合并房颤可使用下列哪种药物（ ）
A: 洋地黄
B: 维拉帕米
C: 利多卡因
D: 胺碘酮
E: 以上均不是5、Leabharlann 短联律间期室速应首选哪种药物（ ）
A: ATP B: 维拉帕米 C: 胺碘酮 D: 普罗帕酮 E: 利多卡因 6、以下不属于洋地黄中毒的表现是（ ） A: 房颤 B: 室性期前收缩 C: 非阵发性交界区心动过速 D: 房室传导阻滞 E: 心电图鱼钩样改变 7、急性下壁心梗最易发生（ ） A: 急性左心衰 B: 室性心动过速 C: 心脏破裂 D: 房室传导阻滞 E: 室壁瘤 8、急性心梗发生室颤时最重要的抢救措施是（ ） A: 静注利多卡因 B: 同步直流电复律 C: 高流量吸氧 D: 非同步电除颤 E: 静注尼可刹米
A: 心肌病
C: 静滴去甲肾上腺素
B: 高血压性心脏病
D: 皮下注射麻黄碱
C: 心包炎
E: 含服异丙肾上腺素
D: 风湿性心脏病二尖瓣狭窄
15、房颤时f波的频率为（ ）
E: 急性心肌梗死
A: 300～600次/分
11、初次发作的房颤在多少小时内称为急性房颤（ ） B: 250～350次/分
、 或其他舒适体位，尽量避免
感觉到心脏的搏动而使不适感加重。
，因左侧卧位时病人常能
5、心律失常病人伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予 氧气吸入。
6、对严重心律失常者，应持续心电监护，严密监测 、 、
、 、 变化。
7、成人窦性心律的频律超过 次每分，称为窦性心动过速。
8、最有效终止房扑方法为
。
A: 24
C: 350～600次/分
B: 48
D: 100～160次/分
C: 24～48
E: 250～600次/分
D: 48～72
16、35岁男性患者，反复发作性心慌6月入院，每次发作
E: 12 12、房颤口服华法林抗凝使凝血酶原时间国际标准化
比值(INR)维持在多少能安全有效的预防脑卒中发生 （）
数分钟，突发突止，憋气后可自行缓解。体格检查： T36.2℃；P80次/分；R16次/分；BP100/60mmHg，神清， 精神可，心肺听诊(-)。来院时ECG未见明显异常，患者最 有可能的诊断是
A: 1～1.5 B: 1.5～2.0 C: 2.0～3.0 D: 3.0～4.0
E: >3.0
9、心房颤动进行电复律治疗时，通常的能量为 。
10、急性下壁心梗最易发生 。
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选择题：(每题3分 共48分)
1、急性心梗发生室颤时最重要的抢救措施是（ ）
A: 静注利多卡因
B: 同步直流电复律
C: 高流量吸氧
D: 非同步电除颤
E: 静注尼可刹米
2、终止房扑最有效的方法是（ ）
A: 房颤 B: 阵发性室上性心动过速 C: 室速 D: 窦性心动过速 E: 房扑
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简答题(每题12分) 简述心室颤动的临床表现
谢谢！