肾小球疾病概述

肾小球疾病概述肾小球疾病是一组病因、发病机制、临床及病理表现不尽相同，但病变告主要侵犯双肾肾小球的疾病，可分为原发性、继发性及遗传性。

继发性肾小球疾病系指全身性疾病（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜及糖尿病等）的肾小球损害；遗传性肾小球疾病是遗传基因病变导致的肾小球病（如遗传性进行性肾炎）；原发性肾小球疾病多数病因不清，需除外继发性及遗传性肾小球疾病后才能诊断，它占肾小球疾病的大多数。

肾小球疾病是引起慢性肾功能衰竭的主要疾病，应予重视。

［发病机制］多数原、继发肾小球疾病皆是免疫介导性炎症疾病，由免疫引起炎症导致肾小球损害。

但在慢性进展进程中也有非免疫非炎症机制参与。

一、免疫反应体液免疫可引起肾炎早已为共识，细胞免疫能否致成肾炎曾长期存在争论，但近几年动物试验已确证了细胞免疫的致肾炎作用。

体液免疫反应可通过下列两种途径致病：（－）循环免疫复合物沉积某些外源性抗原（如致肾炎株链球菌的某些成分）或内源性抗原（如系统性红斑狼疮病人细胞核抗原的某些成分）能刺激机体产生相应的抗体，并在血循环中形成免疫复合物（CIC），沉积于肾小球引起炎症。

当CIC中抗原略多于抗体时则形成可溶性免疫复合物，尤其该CIC带阳电行时，以及机体单核一巨噬细胞系统吞噬功能或（和）肾小球系膜清除功能减退时，此CIC尤易沉积于肾小球致病。

一般认为CIC仅能沉积于系膜区和（或）内皮下。

（二）原位免疫复合物形成肾小球中某些固有抗原（如肾小球基膜或脏层上皮细胞中的某种糖蛋白）或种植抗原（如系统性红斑狼疮时机体的DNA）能引起机体免疫反应而产生相应的抗体。

此血循环中的游离抗体然后在肾小球内与上述抗原结合，形成原位免疫复合物致成炎症。

一般认为上皮下的免疫复合物皆为原位形成，但原位免疫复合物也可形成于系膜区和（或）内皮下。

沉积或形成于肾小球的免疫复合物还会不断地变化。

如果局部浸润的中性粒细胞或单核一巨噬细胞将其吞噬、肾小球系膜将其清除，则疾病渐痊愈。

反之，若CIC不断沉积、或原位免疫复合物中抗原过剩继续结合循环中抗体、或机体针对肾小球内免疫复合物中免疫球蛋白产生自身抗体（如针对Fab段的抗个体基因型体及针对Fo 段的类风湿因子等），均可导致疾病进展。

二、炎症反应免疫反应导致炎症而致病。

炎症反应有炎症细胞及炎症介质参与，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又能反作用于炎症细胞，而且炎症介质间还能相互作用（促进或制约），构成复杂网络关系。

（－）炎症细胞如中性粒细胞、单核细胞及血小板等，发现它们能产生多种炎症介质。

近年来人们又对肾小球固有细胞（如系膜细胞、上皮细胞及内皮细胞）产生浓厚兴趣，并证实这些细胞在特定条件下也有致炎症作用，可以增生并产生炎症介质。

肾小球固有细胞在肾炎过程中，不但是被动受害者，而且是主动参与者，它们也是一种炎症细胞，这是认识上的一大概念更新。

（二）炎症介质从前多着重研究补体（补体经经典或旁路途径激活后能产生多种炎症介质，具有趋化作用及过敏毒素作用，具有膜攻击作用等）、凝血因子、中性蛋白酶及血管活性胺（组胺、5一羟色胺等）的致肾炎作用。

但是，近年来发现了更多更重要的炎症介质，如细胞因子（包括各种生长因子）及血管活性肽（内皮素等）等肽类炎症介质，花生四烯酸产物（环氧化酶及酯氧化酶产物）及血小板活化因子等酯类炎症介质，以及活化氧产物和活性氮等，现已证明它们在肾炎发病中具有重要作用。

三、非免应非炎症损伤虽然免疫介导性炎症在肾小球疾病致病中占主要地位，但在其慢性进展过程中仍存在着某些非免疫非炎症致病机制。

10年前人们已发现肾小球内高压、高准注及高滤过（即所谓“三高”现象）可促进肾小球硬化，因此，大量蛋白尿或大量糖尿本身、肾小球疾病合并体循环高血压、以及肾功能不全时蛋白质及磷摄入过多均可导致或促进肾小球硬化。

近年来人们又发现高脂血症也具有“肾毒性”，低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生并促进肾小球硬化。

【临床表现】一、蛋白居正常肾小球滤过膜能允许分子量小于4万道尔顿的蛋白质顺利通过，因此原尿中的蛋白质主要为小分子蛋白质（如民微球蛋白、溶菌酶等），白蛋白及各种球蛋白含量很少。

经肾小球滤过的蛋白质95％又被近曲小管重吸收，因此，正常人终尿中蛋白含量极微，小于150mg，临床上定性试验不能测出。

当尿蛋白量超过150mg／d时，尿蛋白定性呈阳性，即称为蛋白尿。

若尿蛋白量超过s．sg川，则称为大量蛋白尿。

肾小球滤过膜由血管内皮细胞、基膜及脏层上皮细胞构成（图5－2刁）。

此滤过膜的屏障包括：①孔径屏障。

肾小球滤过膜仅允许特定大小的蛋白质分子通过，在此滤过膜上，规知内皮窗孔径最大，上皮细胞足突裂隙及其隔膜孔径最小。

②电荷屏障。

内皮及上皮细胞含诞蛋白，而基膜富含硫酸类肝素，因而肾小球滤过膜带负电行，能阻止含负电荷的血浆蛋白滤过。

上述任一屏障的损伤均可5！起蛋白尿，而大量蛋白尿主要由电荷屏障损伤引起。

二、血尿离心后尿沉渣镜检高倍视野下红细胞超过3个即为血尿。

尿含lml血即可呈肉眼血尿。

如下两项检查可帮助区分血尿来源；①新鲜尿沉渣相差显微镜检查。

变形红细胞血尿为肾小球源；均一红细胞血尿为非肾小球源。

②尿红细胞容积分布曲线。

肾小球源血尿是不对称曲线，峰值上的红细胞容积小平静脉红细胞曲线峰值上的红细胞容积；非肾小球源性血尿呈对称曲线，峰值上的红细胞容积略大于静脉红细胞曲线峰值上的红细胞容积（图5－2－2）。

肾小球源血尿产生的主要原因是基膜断裂。

红细胞从此裂缝中挤出而受损，其后通过肾小管各段又受不同渗透压（尤其远端肾小管起始部的低渗透压）作用，故而发生变形呈变形红细胞血尿，甚至破裂，血红蛋白逸出，细胞容积变小。

三、水肿水淹留于组织间隙即为水肿，当体内潴水超过skg时，即可出现皮下可凹性水肿。

严重的水潴留还可导致体腔积液。

肾小球疾病时水肿的发生可能与下列因素相关：①肾小球超滤系数（Kf）及滤过率下降，而肾小管回吸收钠增加（球一管失衡），导致钠、水储留。

②肾实质缺血，刺激肾素一血管紧张素一醛固酮活性增加，醛固酮分泌增多导致钠、水储留。

③肾内前列腺素（PGI。

、PGE。

等）产生减少，致使肾排钠减少。

④大量蛋白尿致成低白蛋白血症，血浆胶体渗透压下降致使水分外渗。

因此，钠、水储留是肾性水肿的基本机制。

肾小球疾病患者水肿时，其血容量可呈两种状态：多数患者因销潴留而血容量扩张，少数低血浆蛋白血症患者也可因水分外渗而血容量不足。

四、高血压肾小球疾病常伴高血压，而肾功能衰竭时高血压发生率更高，可以达到90%以上。

持续存在的高血压常可以加速肾功能损害。

五、肾功能损害急进性肾炎常导致急性肾功能衰竭，慢性肾炎进展至晚期可发生慢性肾功能衰竭。

肾功能衰竭时常继发高血压及贫血（见本篇第十章及第十～章）。

【原发性肾小球疾病的分型】原发性肾小球疾病可作临床及病理分型。

原发性肾小球疾病的临床分型（参照1992年原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要）。

1．急性肾小球肾炎（acute glomerulonephrltls）。

2．急进性肾小球肾炎（r。

Pidly Progre8Slye glomerUIOfiePhUlt18）。

3．慢性肾小球肾炎（ChrolliC glomerUIOnephtltlS）。

4．隐匿性肾小球疾病（无症状性蛋白尿或／和单纯性血尿(latentgfomerulo－nephritis)。

5．肾病综合征（nephrotl syndrome）。

根据1992年座谈会精神，慢性肾小球肾炎及原发性肾病综合征不再进一步分型。

原发性肾小球疾病的病理分型（根据1982年世界卫生组织分类标准）。

1．轻微肾小球病变（minor glomerular abnormalltles）。

2．局灶性节段性病变（focal segmental lesions）。

3．弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis）。

（1）膜性肾病（membranous nephropathy）。

（2）增生性肾炎（Proliferative glomerulonePhritis）①系膜增生性肾小球肾炎（mesanglal Prollferatlve glomerulonePhritis）；②毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocap－mary nrdlbratlvejomerdonenhddJ；③系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangio－pm。

ry ghmerd。

ne吵r。

h）；④致密沉积物性肾小球肾炎（加use山p。

s让gbmerd。

n－ePhritis）；⑤新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephrltls）。

(3)硬化性肾小球肾炎（soler。

lug glomerulonephrltls）。

4．未分类的肾小球肾炎（unclassified glomerulonephrltls）。

第三、四章提及的各种病理类型中，微小病变病（minimal chanse disease）隶属于轻微肾小球病变，局灶性节段性增生性肾小球肾炎（focal and segmental proliferativeglomerulonePhritis）及局灶性节段性肾小球硬化（focal and segmental glomerular sclero－siS）隶属于局灶性节段性病变。

某些肾小球疾病还能根据其免疫荧光和（或）免疫组织化学检查结果作出免疫病理诊断，如IgA肾病（IgA nePhroPathy）及lgM肾病（lgM nePhroPathy）等。

肾小球疾病的临床与病理类型间存在着一定的联系，但并无肯定的对应关系。

实际上，一种病理类型可呈多种临床表现，而一种临床表现又可来自多种病理类型，因此，病理分型必须依靠肾活检病理检查才可确定。